Efpeglenatida para la diabetes tipo 2

Dr. Ally P.H. Prebtani, profesor de medicina en el Departamento de Endocrinología y Metabolismo de la McMaster University, conecta con el Dr. James Douketis para debatir el papel de la efpeglenatida, un nuevo agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en los pacientes con riesgo de sufrir resultados cardiovasculares y renales adversos.

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James Douketis (MD): Hola a todos, soy Jim Douketis y es un placer darles la bienvenida a otra iteración más de la McMaster Perspective sobre la publicación de la semana. Hoy tengo el placer de contar con el Dr. Ally Prebtani, profesor de medicina y endocrinología de la Universidad McMaster. Bienvenido, Ally.

Ally P.H. Prebtani (MD): Gracias por invitarme a la sesión de hoy, Jim.

James Douketis: Vamos a hablar sobre el estudio sobre los resultados cardiovasculares/renales con efpeglenatida en la diabetes tipo 2. Para preparar un poco el terreno, Ally, ¿podrías darnos una descripción general del paciente típico con diabetes tipo 2 que podría haber empezado recibiendo metformina, sigue estando hiperglucémico...? ¿Cuáles son los siguientes pasos generales en cuanto a la medicación para mejorar el control glucémico?

Ally P.H. Prebtani: Gracias, Jim. Nunca habíamos vivido una época tan espectacular en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en los últimos años. Hace años nos centrábamos muchísimo en un solo aspecto, el control glucémico, pero ahora hemos superado esa fase y tenemos un arsenal de fármacos para elegir con base en una medicina personalizada. Este es un concepto clave al que siempre aspiramos para mejorar la atención que reciben nuestros pacientes, sea cual sea su enfermedad crónica.

En particular, con la diabetes tipo 2, tenemos que meditar varias cosas antes de elegir el siguiente fármaco, normalmente después de la metformina. Analizamos los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c), que son importantes. ¿Cuál es el objetivo y cuánto queda para alcanzarlo? Esa es una cuestión, pero no es la única. También queremos establecer el perfil del riesgo de los pacientes. En particular, en cuanto a los nuevos fármacos de los que hablaremos brevemente, queremos conocer su perfil cardíaco, su perfil renal y su perfil de insuficiencia cardíaca. Sobre la base de esta información, podremos elegir el fármaco siguiente.

Estos son algunos de los datos que usamos, pero además de esto, también es conveniente analizar el riesgo de hipoglucemia, el tema del peso... ¿Está la paciente embarazada? Lógicamente, esto cambiaría el manejo. La accesibilidad de los fármacos, la cobertura, es otro tema importante. Por suerte para nosotros, en Ontario tenemos cobertura, pero al fin y al cabo eso sale del bolsillo de alguien, así que no es totalmente gratis como solemos pensar. Las interacciones entre fármacos y el perfil de seguridad son fundamentales también.

Esos son algunos de los factores que tenemos en cuenta. Y después, los síntomas de los pacientes... ¿Están descompensados? Si lo están, normalmente dependemos de la insulina, al menos de forma temporal. Y probablemente lo más importante, lo que solemos olvidar, es lo que el paciente quiere. Es de suma importancia, ¿no? Normalmente nos fijamos en lo que queremos nosotros, pero deberíamos pensar siempre en lo mejor para los pacientes, en lo que ellos quieren, y tienen que estar incluidos en la toma de decisiones.

James Douketis: Genial. Gracias por esta aportación. Vamos a centrarnos algo más en este estudio y, en general, en el papel de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) en este marco. En primer lugar, ¿dónde usarías esta clase de fármacos? ¿Cuál sería el paciente típico que crees que se beneficiaría más? ¿Podrías hablarnos un poco sobre este ensayo, y sobre cómo ha sido un fármaco algo distinto dentro de esta clase de medicamentos?

Ally P.H. Prebtani: Claro. Primero, empecemos describiendo por encima el papel de los agonistas del receptor del GLP-1 en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2. Con tu pregunta anterior ya he cubierto algunos de los temas, pero repito, solo están aprobados para la diabetes tipo 2. En particular, los análogos del GLP-1 están aprobados para el manejo de la diabetes tipo 2, pero también están indicados para la obesidad, con dosis distintas, pero hoy nos centraremos en su uso en la diabetes tipo 2. De nuevo, miramos los niveles de HbA_1c. Estos fármacos muestran una eficacia moderada para reducir los niveles de HbA_1c. Aquí también tenemos que analizar el perfil cardiovascular de los pacientes. En los pacientes con riesgo cardiovascular alto, coronariopatía diagnosticada o alto riesgo de coronariopatía o ateroesclerosis, estos medicamentos ofrecen un beneficio adicional además de la reducción de la glucosa. Tienen efectos protectores sobre algunos resultados de eventos cardiovasculares adversos importantes (MACE por sus siglas en inglés), y algunos fármacos incluso sobre ACV no mortales, en función del fármaco que elijas.

Otro beneficio adicional que ya he mencionado es que pueden ocasionar una reducción de peso considerable. De hecho, algunos pacientes pueden adelgazar entre 5 y 10 kilos, y hay quien se preocupa por si estuviera pasando algo malo, pero para mucha gente suele ser uno de los efectos secundarios favorables de los análogos del GLP-1. También podemos llegar a una tasa de filtración glomerular (TFG) bastante baja, así que si alguien tiene una TFG baja pero sigue necesitando fármacos para controlar la glucemia y, quizás, obtener protección cardiovascular, este es otro papel que pueden desempeñar los análogos del GLP-1. Por suerte, uno de los análogos del GLP-1 está cubierto por nuestra seguridad social, así que esta es otra de las ventajas que tenemos con esta nueva clase de fármacos.

James Douketis: Uno de los comentarios de los autores de este ensayo es que algunos de los pacientes también estaban recibiendo inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT-2). ¿Por qué es importante? ¿Hay situaciones en las que la combinación podría ser una elección preferible?

Ally P.H. Prebtani: Esta es una pregunta muy importante, ya que los inhibidores del SGLT-2 son fármacos fantásticos en el paciente adecuado, para nuestros pacientes con diabetes tipo 2. La pregunta que se hacían aquí era: "¿El uso adicional de los inhibidores del SGLT-2 fue un efecto de adición, o fue un efecto independiente de los inhibidores del SGLT-2, de hecho relacionado con el uso de los análogos del GLP-1?". Este estudio demostró que el efecto beneficioso en cuanto a la reducción de la glucemia y los resultados cardiovasculares fue independiente de los inhibidores del SGLT-2, así que esta cuestión ya está resuelta. Ya podemos decir que los análogos del GLP-1 influyen positivamente en el control glucémico y los resultados cardiovasculares, con o sin los inhibidores del SGLT-2. No hubo conflicto alguno en este sentido.

James Douketis: ¿Y qué hay del hecho de que sea una medicación administrada por vía subcutánea una vez a la semana? ¿Cómo influye en el manejo cotidiano de los pacientes?

Ally P.H. Prebtani: Ya tenemos 2 fármacos ahora mismo, análogos del GLP-1 que se administran una vez a la semana. Tenemos la semaglutida, que ha demostrado unos resultados cardiovasculares beneficiosos en los ensayos clínicos, principalmente en un estudio de no inferioridad. Por otro lado está la dulaglutida, que también se administra una vez a la semana, principalmente en prevención primaria. La efpeglenatida es solo un tercer fármaco adicional, que todavía no está disponible en Canadá, pero básicamente encaja con lo que ya teníamos, con los análogos del GLP-1 que ya se administran una vez a la semana. Por lo tanto, simplemente es otra herramienta más de nuestro arsenal contra la diabetes tipo 2, y es lo que ha demostrado el ensayo.

James Douketis: Voy a concluir con una pregunta muy abierta: si fuera a tu clínica un paciente con diabetes tipo 2, un poco de insuficiencia renal, quizás con un aclaramiento de creatinina en un intervalo de tan solo 40-50 ml/min, sin una enfermedad cardiovascular evidente, ¿cuál sería tu manejo típico? A grandes rasgos, reconociendo lo que has dicho sobre individualizar el manejo, el tema de los costes y las preferencias del paciente.

Ally P.H. Prebtani: Si el paciente es estable, es decir, si no está descompensado, creo que tenemos mucho donde elegir. Creo que la mayoría seguiríamos usando metformina siempre y cuando no haya contraindicaciones desde el punto de vista renal, u otras contraindicaciones. Pero ahora mismo, podríamos incluso proponer estos fármacos [agonistas del receptor del GLP-1] en primera línea. Dicho lo cual, la clave es lo lejos que estén los pacientes del nivel objetivo de HbA_1c después de administrar la metformina. Si están bastante lejos, los análogos del GLP-1 probablemente ofrecerán más beneficios que los inhibidores del SGLT-2.

Otra pregunta que debemos hacernos es cuál es su riesgo cardiovascular, renal y de insuficiencia cardíaca. Si todos tienen los mismos niveles de HbA_1c y el riesgo principal es renal, p. ej. digamos que tienen una TFG de 40, pero presentan una microalbuminuria importante en orina, o proteinuria, entonces probablemente preferiríamos un inhibidor del SGLT-2. Por otro lado, si el riesgo renal no es tan alto, el principal riesgo es cardiovascular y los niveles de HbA_1c son similares, entonces los análogos del GLP-1 serían sin duda la siguiente elección —por sus efectos en los resultados cardiovasculares en los ensayos— si los pacientes cumplen los criterios de alto riesgo.

La verdad es que esto es revolucionario. Ahora ya no miramos solo los niveles de glucosa, sino que nos fijamos también en el riesgo cardiovascular, el riesgo ateroesclerótico, el riesgo renal y el riesgo de insuficiencia cardíaca, además de los otros factores que ya he mencionado. Al fin y al cabo, si lo que quieres es ver reducciones de los resultados cardíacos, ambos tipos de fármacos, en función del perfil de riesgo, han demostrado que disminuyen considerablemente los resultados cardíacos [adversos] y protegen a nuestros pacientes.

James Douketis: Me gustaría señalar que este año es el 100 aniversario del descubrimiento de la insulina en Canadá. Creo que, 100 años después, estamos en la antesala de una nueva era, como has mencionado, Ally, con cantidad de opciones para ayudar a tratar este problema que cada vez es más frecuente. ¿Algún comentario final o consejo que nos quieras dar?

Ally P.H. Prebtani: Creo que la clave es que debemos ir más allá del control glucémico y analizar los resultados de verdad. Esa es la verdadera esencia de la medicina personalizada, individualizada para cada paciente. Podemos fijarnos en todos los ensayos, tenemos que analizarlos minuciosamente y decidir qué es lo mejor para cada paciente, basándonos en los criterios que hemos comentado antes, más allá del control glucémico.

James Douketis: Me gustaría darle las gracias al Dr. Ally Prebtani, profesor de medicina y endocrinología, por este comentario a la Publicación de la Semana de McMaster Perspective sobre los resultados cardiovasculares y renales con efpeglenatida en la diabetes tipo 2. Ally, muchas gracias por tus valiosos consejos y reflexiones.

Ally P.H. Prebtani: Gracias por invitarme, Jim.