Definición, clasificación y etiopatogeniaArriba
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas de diversa etiología y curso variado caracterizadas por hiperglucemia secundaria tanto a un defecto de la secreción como a la acción de la insulina. La hiperglucemia crónica en la diabetes mellitus se asocia al daño, alteración funcional e insuficiencia de diversos órganos, en particular el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios.
Clasificación etiológica de la diabetes según la OMS (de 1999, modificada en 2019) →tabla 1.
1. Diabetes mellitus tipo 1: o bien debida a la destrucción autoinmune de las células β pancreáticas desencadenada por factores ambientales en personas con predisposición genética (en la mayoría de los casos), o bien de origen indeterminado (idiopática), lo que generalmente lleva a una deficiencia absoluta de insulina. En el desarrollo de la enfermedad autoinmune participan autoanticuerpos contra diversos antígenos de las células β. Se pueden detectar biomarcadores del proceso autoinmune durante un tiempo variable con anterioridad a la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad. Durante este período se produce una pérdida gradual de las funciones secretoras de las células β, que lleva a la diabetes mellitus manifiesta, caracterizada por una deficiencia grave de insulina. Típicamente se manifiesta en niños, adolescentes y en personas <30 años. Tras la aparición de la enfermedad, el proceso de destrucción de las células β continúa hasta la desaparición del péptido C (marcador de la secreción de insulina) del suero. Sigue debatiéndose si la diabetes autoinmune de evolución lenta y con inicio en la edad adulta debe definirse como LADA (diabetes autoinmune latente en adultos) o como diabetes mellitus tipo 1. La ADA opta por considerar esta forma como diabetes mellitus tipo 1 debido a su etiología común, ya que en el adulto también puede producirse una destrucción autoinmune de las células β pancreáticas. En estos pacientes, incluso si la destrucción progresa lentamente, está indicado iniciar el tratamiento con insulina antes de que se desarrolle una hiperglucemia grave o una cetoacidosis diabética. No obstante, el uso del nombre LADA es común y aceptable.
2. Diabetes mellitus tipo 2: es la forma más frecuente (80-90 %). Se produce por la alteración progresiva de la secreción de insulina en condiciones de insulinorresistencia. Se reconocen también otros mecanismos patogénicos, como la elevación del glucagón y del umbral renal de excreción de glucosa, o la disminución del efecto incretina. Puede estar condicionada genéticamente (con mayor frecuencia herencia poligénica), pero la edad y los factores ambientales y los asociados al estilo de vida desempeñan un papel decisivo (aporte calórico excesivo y obesidad [sobre todo abdominal], escasa actividad física y masa corporal magra reducida). El exceso de grasa visceral tiene una influencia significativa en el desarrollo de la diabetes, incluso en personas sin obesidad definida por el índice de masa corporal (IMC). Un exceso de ácidos grasos libres liberados por el tejido adiposo es responsable de la lipotoxicidad, consistente en un exceso de oxidación de las grasas que en el músculo inhibe la glucólisis (metabolización de la glucosa), mientras que en el hígado favorece la gluconeogénesis y en el páncreas frena la secreción de insulina. Para contrarrestar estos procesos se requiere un aumento compensador de la secreción de insulina, que en personas susceptibles puede provocar el agotamiento gradual de las células β y la elevación de la glucemia. Una vez presente la hiperglucemia se produce glucotoxicidad junto a la lipotoxicidad, y se deteriora aún más la capacidad secretora de insulina y la sensibilidad a la misma.
3. Diabetes mellitus de etiología conocida: diabetes monogénica asociada a un defecto genético de las células β de la secreción de la insulina (diabetes del adulto de inicio juvenil [MODY], diabetes mellitus neonatal permanente, diabetes mitocondrial), defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades pancreáticas exocrinas (incluida la pancreatitis aguda y crónica, cáncer de páncreas, traumatismo o resección de páncreas, fibrosis quística y hemocromatosis, cuando el daño afecta también los islotes pancreáticos endocrinos), endocrinopatías (por exceso de hormonas contrainsulares, p. ej. síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma), diabetes inducida por fármacos (p. ej. glucocorticoides, antipsicóticos atípicos [que favorecen el aumento de peso], interferón α, en menor medida diuréticos tiacídicos) u otras sustancias químicas, infecciones (p. ej. rubéola congénita), formas raras de origen inmunológico, otros síndromes genéticos ocasionalmente relacionados con la diabetes (p. ej. trisomía 21, síndromes de Klinefelter y Turner).
4. Hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo (diabetes gestacional): definida como alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece en el curso del embarazo. El aumento de la concentración de las hormonas contrarreguladoras durante el embarazo propicia la insulinorresistencia, incrementando la disponibilidad de glucosa para el feto en desarrollo. Si la capacidad de secreción de la insulina de la madre es insuficiente, aparece la hiperglucemia.
5. Las modificaciones introducidas en el 2019 por la OMS en la clasificación del 1999 comprenden 2 tipos adicionales de diabetes, en los que el diagnóstico clínico no es evidente (la ADA no los incluye):
1) formas híbridas de diabetes:
a) diabetes autoinmune y de evolución lenta en adultos (anteriormente LADA, que en la actualidad se considera diabetes tipo 1)
b) diabetes tipo 2 con propensión a la cetosis
2) diabetes no clasificada: descripción transitoria en casos de diagnóstico no concluyente.
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba
La historia natural de la enfermedad depende de la velocidad de disminución de la capacidad de secretar insulina y/o de la pérdida de células β. En la diabetes tipo 1 el proceso es rápido y el inicio es brusco. En las fases tempranas de la diabetes tipo 2 disminuye significativamente la secreción precoz de insulina, lo que posteriormente evoluciona a la prediabetes. Esta fase se caracteriza por cifras de glucemia en ayunas alterada, GAA (impaired fasting glucose, IFG) y/o tolerancia a la glucosa alterada, TGA (impaired glucose tolerance, IGT). En fases posteriores se produce la hiperglucemia permanente, que es el sello de la diabetes. Los síntomas son inespecíficos y variados, a menudo se relacionan con el tipo de diabetes y con su forma de evolución. La diabetes tipo 1 suele ser más sintomática que la de tipo 2, y se caracteriza por el riesgo de desarrollar cetoacidosis y coma cetoacidótico. El déficit del control glucémico a largo plazo favorece las complicaciones crónicas de la enfermedad →Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Estas son responsables de un deterioro de la calidad de vida de los pacientes y de una mayor mortalidad cardiovascular.
Los síntomas típicos de la diabetes mellitus son: poliuria (diuresis osmótica como consecuencia de la glucosuria), sed (polidipsia), signos de deshidratación por lo general moderados (disminución de la elasticidad de la piel, sequedad de piel y mucosas), debilidad y somnolencia por la deshidratación, adelgazamiento (menos frecuente), cetoacidosis y coma cetoacidótico (en ocasiones es la forma de presentación), predisposición a infecciones genitourinarias y cutáneas.
Diabetes mellitus tipo 1: en niños y adolescentes es frecuente la presentación aguda (con riesgo de acidosis y coma) debido a la pérdida rápida de la reserva de células β. Un curso lábil de la enfermedad puede acelerar la aparición de complicaciones crónicas a partir del 5.o año tras su debut.
En adultos, por el contrario, los síntomas de la diabetes tipo 1 suelen progresar de forma desapercibida durante mucho tiempo, a veces a lo largo de varios meses, siendo excepcional el coma diabético aún en presencia de cetoacidosis. En la actualidad, la forma de diabetes autoinmune y de evolución lenta en adultos, anteriormente denominada LADA, debido a su etiología se considera diabetes mellitus tipo 1. Se caracteriza por un curso prolongado y latente, y el cuadro clínico completo se presenta en la 4.ª o 5.ª década de la vida. El sobrepeso o la obesidad son más frecuentes que en la forma clásica de diabetes tipo 1. La hiperglucemia aparentemente leve pero persistente a lo largo de años, incluso con remisión periódica de alteraciones bioquímicas, favorece el desarrollo insidioso de complicaciones crónicas, cuya presencia requiere un tratamiento con insulina.
Diabetes mellitus tipo 2: los síntomas típicos son menos frecuentes que en la diabetes tipo 1. En más de la mitad de los casos es asintomática y la hipoglucemia se detecta casualmente o en pruebas de tamizaje. No tratada favorece el desarrollo de complicaciones crónicas, sobre todo cardiovasculares, que son la causa principal de muerte. ~85 % de los enfermos presentan obesidad de predominio abdominal, hipertensión arterial y alteraciones lipídicas. La hiperglucemia puede manifestarse en el curso de otras enfermedades, como las infecciones, que aumentan las necesidades de insulina. El progresivo agotamiento de las células β requiere una estrecha vigilancia y ajuste del tratamiento a las necesidades cambiantes.
Diabetes mellitus de etiología conocida: el cuadro clínico de la diabetes secundaria depende de la etiología (pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, fibrosis quística, hemocromatosis, acromegalia, síndrome de Cushing, tumores secretores de ACTH, feocromocitoma) o del síndrome genético relacionado con la diabetes (→tabla 1) con manifestaciones características, como retraso de la maduración sexual.
Es importante realizar una anamnesis sobre los fármacos ingeridos, sobre todo glucocorticoides y antipsicóticos que favorecen el aumento de peso, y en caso de enfermedades genéticas son importantes los antecedentes familiares. La presencia de diabetes en ≥3 generaciones sugiere la búsqueda de diabetes MODY.
Diabetes monogénica: la diabetes neonatal y mitocondrial se manifiesta en niños pequeños. La MODY es una forma limítrofe que se presenta a edad típica de presentación de la diabetes tipo 1, pero por el cuadro clínico se asemeja a la diabetes tipo 2. Se puede sospechar si:
1) se manifiesta a edad joven, normalmente en la 2.ª o 3.ª década de la vida
2) se presenta en las generaciones consecutivas de una familia (herencia autosómica dominante)
3) su curso es típicamente más leve en comparación con la diabetes tipo 1 (se requiere diagnóstico diferencial)
4) en general no se presenta obesidad ni insulinorresistencia (no participan en la patogenia)
5) los niveles de insulina pueden estar disminuidos.
La MODY se presenta con igual frecuencia en mujeres y en hombres. La localización cromosómica de las mutaciones es variable, por lo que el cuadro clínico también varía.
La diabetes HNF1A MODY generalmente se manifiesta a edad de <25 años, y en la familia del enfermo la diabetes se presenta en ≥3 generaciones, con ≥2 casos de diabetes a edad joven. Al inicio de la enfermedad, la PTGO evidencia un aumento importante de glucemia, siendo esta a menudo normal en ayunas, y los resultados de la determinación de los anticuerpos típicos de diabetes de origen autoinmune son negativos. Típicamente se presenta glucosuria, que es consecuencia de la disminución del umbral renal de la glucosa. Posteriormente, a pesar de que la enfermedad se prolongue durante varios años, el péptido C sigue siendo detectable y no se observa tendencia a la cetoacidosis, lo que diferencia la MODY de la diabetes tipo 1 y permite implementar el tratamiento oral. Debido al agotamiento de las reservas secretoras de las células β y el aumento del riesgo de complicaciones crónicas, es posible que sea necesario sustituir las sulfonilureas por la insulinoterapia.
La diabetes asociada a la mutación del gen de la glucocinasa (GCK MODY) está presente desde el nacimiento, pero es asintomática, y se caracteriza por un aumento permanente y moderado de la glucemia en ayunas, en general <8,0 mmol/l (144 mg/dl), y un pequeño aumento de la glucemia en PTGO. La presencia de diabetes en uno de los progenitores aumenta el riesgo de la enfermedad hasta el 50 % en cada embarazo. La capacidad secretora de insulina está conservada, pero la mutación del gen de la glucocinasa determina que el umbral para el estímulo de su secreción se eleve moderadamente. El curso de la enfermedad es leve y estable, no se presenta cetoacidosis ni la cetosis, y en general no se desarrollan complicaciones tardías de la diabetes. La farmacoterapia suele ser ineficaz y el mejor método de tratamiento es una dieta adecuada sin azúcares simples.
DIAGNÓSTICOArriba
Consiste en una confirmación inequívoca de la hiperglucemia que cumple los criterios diagnósticos de diabetes →tabla 2. Tras confirmar la diabetes se debe determinar su etiología de acuerdo con la clasificación actual de la OMS →tabla 1.
Diabetes mellitus tipo 1 del adulto: para establecer el diagnóstico definitivo, en caso de cumplir los criterios diagnósticos de diabetes según la glucemia (→tabla 2), es necesario confirmar la presencia de autoanticuerpos (anticuerpos antislotes) y/o disminución del péptido C. En primer lugar, se deben determinar los niveles de anticuerpos antiácido glutámico descarboxilasa (anti-GAD65). Si el resultado es negativo → determinar los anticuerpos antitirosina fosfatasa 2 (IA2) y/o contra el transportador de zinc 8 (ZnT8), si es posible.
Diabetes mellitus tipo 2: con bastante frecuencia es asintomática (hasta el 20 % de los casos según algunos estudios), por lo que las complicaciones crónicas, especialmente las cardiovasculares —que se desarrollan paralelamente a los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono y son la principal causa de muerte de estos enfermos— pueden permanecer no diagnosticadas y no tratadas por más tiempo. Estas complicaciones también se ven favorecidas por el sobrepeso u obesidad, así como por la prediabetes. Por esta razón, en grupos de riesgo se debe intentar diagnosticar precozmente tanto la prediabetes como la diabetes, para poder introducir lo antes posible un tratamiento multifactorial (del exceso de masa grasa, trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos, así como la hipertensión).
A menudo no es fácil diferenciar la diabetes tipo 1 de la tipo 2 en adultos, y en algunos casos para diagnosticar los casos de etiología conocida pueden ser necesarios estudios especializados, también genéticos. La clasificación actual de la OMS toma en cuenta estas dificultades diagnósticas y admite la posibilidad de diagnosticar diabetes no clasificada en caso de que no sea posible determinar su forma. En algunos casos la determinación del tipo de diabetes se vuelve más fácil con el tiempo. La identificación de las formas mixtas también contempla la posibilidad de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono con algunas características típicas tanto de la diabetes tipo 1 como de tipo 2.
Criterios diagnósticos de diabetes mellitus →tabla 2.
Numerosos casos cursan asintomáticamente y por ello se recomienda realizar tamizaje (glucemia en ayunas o PTGO →más adelante) cada año en grupos de alto riesgo de diabetes tipo 2: sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) u obesidad (IMC ≥30 kg/m2) o perímetro de cintura >80 cm en mujeres y >90 cm en hombres, junto a antecedentes familiares en padres o hermanos, escasa actividad física, antecedente de GAA o de TGA antecedentes de diabetes gestacional, parto previo de un recién nacido con peso corporal >4 kg, hipertensión arterial (≥140/90 mm Hg), C-HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) o triglicéridos >1,7 mmol/l (150 mg/dl), síndrome de ovario poliquístico, enfermedad ateroesclerótica, fibrosis quística (tamizaje 1 x año a partir de la edad de 10 años en período sin exacerbaciones de la enfermedad broncopulmonar, en los pacientes no tratados con glucocorticoides) y cada 3 años en todos los pacientes ≥35 años (según la ADA 2024). Pueden utilizarse también cuestionarios que facilitan la identificación de las personas con riesgo de desarrollar de diabetes, p. ej. la escala FINDRISK (Finnish Diabetes Risk Score).
Reglas para tamizaje en embarazadas →Diabetes mellitus diagnosticada durante el embarazo.
Exploraciones complementarias
1. Pruebas de laboratorio
1) Glucemia: para el diagnóstico de la diabetes o de la GAA se emplea la glucemia plasmática en sangre venosa (normal 4,0-5,5 mmol/l o 72-99 mg/dl), mientras que la glucemia capilar en ayunas (tras ayuno nocturno de 8-14 h) o la glucemia capilar posprandial (a los 60, 90 y 120 min tras las comidas) se emplean para vigilar el tratamiento. No realizar el diagnóstico durante la fase aguda de cualquier enfermedad, inmediatamente después de un traumatismo o cirugía, tras un período de ayuno, ni durante el uso de fármacos que puedan aumentar la glucemia, incluso por corto tiempo.
2) Hemoglobina glicada (HbA1c): es un índice retrospectivo de la glucemia que se utiliza para vigilar el grado de control metabólico o para el diagnóstico de diabetes (prueba estandarizada certificada por el NGSP). Refleja la glucemia media durante los 3 meses anteriores a la determinación. No se recomienda si existen factores que pueden afectar su interpretación: hemoglobinopatías, anemias, transfusiones, hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal, diálisis, uso de eritropoyetina, cirrosis hepática, ingesta de salicilatos a dosis elevadas. Los laboratorios pueden informar los resultados de HbA1c también en unidades del SI (mmol/mol). Si el resultado de la HbA1c no es fiable, se deben aplicar los criterios de diagnóstico de diabetes basados en la glucosa plasmática.
3) Fructosamina: su concentración refleja la glucemia media en las últimas 3 semanas (vida media de la albúmina). Se emplea raras veces, p. ej. en caso de que la HbA1c no sea fiable (→más arriba), o cuando sea necesaria una valoración a corto plazo del control glucémico (p. ej. en embarazadas). En Chile y en México esta prueba no está ampliamente disponible.
4) Glucosa en orina: determinación mediante tira reactiva o laboratorio. No es útil para la vigilancia del tratamiento de la diabetes mellitus. La detección de glucosuria es una indicación para determinar la glucemia. Debe recordarse que los inhibidores del SGLT2 aumentan la excreción urinaria de glucosa sin hiperglucemia acompañante debido al mecanismo de acción de estos fármacos.
5) Autoanticuerpos contra proteínas de la célula β: su determinación es útil para comprobar la etiología autoinmune de la diabetes mellitus (solo de persistir dudas clínicas fundadas; en la mayor parte de los laboratorios en Latinoamérica no se dispone de todos los marcadores):
a) contra varios antígenos citoplasmáticos de las células β (ICA; anticuerpos antislotes), cada vez menos usados dada su limitada especificidad
b) contra la descarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD65)
c) contra la tirosina fosfatasa (IA2, IA2β)
d) contra la insulina endógena (IAA)
e) contra el transportador de zinc 8 (Zn8).
6) Concentración sérica del péptido C: equivale a la concentración de insulina endógena. Está disminuido o es indetectable en la diabetes tipo 1; aumentado en la fase inicial de la diabetes tipo 2 caracterizada por la insulinorresistencia y secreción aumentada de insulina. Sus niveles disminuyen paralelamente al agotamiento de las reservas de la célula β sin alcanzar el déficit absoluto de la diabetes tipo 1. Actualmente se admite la concentración del péptido C <0,2 nmol/l en condiciones basales como criterio diagnóstico de diabetes tipo 1. Unos niveles muy altos del péptido C en ayunas y tras la estimulación con glucagón pueden indicar hiperinsulinemia en la diabetes tipo 2 o la presencia de un insulinoma →Insulinoma).
7) Cuerpos cetónicos en orina o su concentración elevada en suero indican cetosis o cetoacidosis en diabetes descompensada metabólicamente (en cetoacidosis →Cetoacidosis y coma cetoacidótico, en cetoacidosis euglucémica durante el tratamiento con inhibidores del SGLT2), pueden presentarse en una lipólisis aumentada (en estados de hambre, tras un episodio de hipoglucemia, vómitos o abuso de alcohol). Las tiras reactivas detectan sobre todo el ácido acetoacético. Otros cuerpos cetónicos son la acetona y el ácido betahidroxibutírico. En algunos países latinoamericanos se dispone de tiras reactivas para detección de acetona (en orina y/o en sangre).
8) Concentración de ácido láctico en suero: aumentado en la acidosis láctica →Acidosis láctica y coma.
2. Pruebas funcionales:
1) Prueba de tolerancia a la glucosa oral, PTGO (oral glucose tolerance test, OGTT) con 75 g de glucosa. Se emplea para el diagnóstico de la diabetes o de la TGA. Se realiza tras 8-14 h de ayuno nocturno, asegurando que el descanso ha sido reparador y tras haber realizado 3 días de una alimentación sin restricciones y equilibrada en su contenido de carbohidratos. Se debe establecer si el paciente toma fármacos que pueden afectar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, algunos β-bloqueantes). Determinar la glucemia en ayunas y 120 min tras la ingesta de una solución con 75 g de glucosa a beber en 5 minutos (OMS). El uso de solución de glucosa ≤20 % (que se prepara con ≥375 ml de agua o en botellas) permite evitar las náuseas y vómitos tras su ingesta. La concentración normal de glucosa en el plasma de sangre venosa a los 120 min es <7,8 mmol/l (140 mg/dl). Indicaciones para la PTGO:
a) glucemia en ayunas entre 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl) en 1 o 2 determinaciones, o
b) en caso de sospecha justificada de TGA o de diabetes a pesar de la glucemia en ayunas normal (<5,6 mmol/l [100 mg/dl]).
2) Prueba de estímulo con glucagón: sirve para valorar las reservas secretoras de las células β. En la práctica se utiliza raramente, a veces es útil para diferenciar la diabetes tipo 1 de la de tipo 2 cuando existen dudas clínicas. Determinar el péptido C en ayunas y a los 6 min desde la administración iv. de 1 mg de glucagón. Los valores normales en situación basal son: 0,4-1,2 nmol/l (1,2-3,6 µg/l) antes de la administración y 1-4 nmol/l (3,0-12 µg/l) a los 6 min de la administración. Un resultado <0,6 nmol/l tras la estimulación con glucagón se produce en la diabetes tipo 1 (la ausencia de péptido C es un reflejo de la labilidad del curso de la diabetes tipo 1), diabetes LADA o secundaria a pancreatitis. Concentraciones muy elevadas de péptido C en ayunas y tras estimulación con glucagón se observan durante la fase de hiperinsulinemia de la diabetes tipo 2 o en el insulinoma.
3) Estimación de la sensibilidad a la insulina con el método HOMA: el índice de resistencia a la insulina HOMA-IR se calcula multiplicando la insulinemia en ayunas (en mUI/l) por la glucemia en ayunas (en mmol/l) dividido por 22,5. Debido a la secreción pulsátil de la insulina, las mediciones deben realizarse 2-4 veces y emplear el valor medio (método no validado en la práctica clínica, por lo que no se recomienda).
Criterios diagnósticos
No se deben diagnosticar los estados hiperglucémicos durante la fase aguda de enfermedades intercurrentes (p. ej. infecciones o síndrome coronario agudo), inmediatamente tras un traumatismo o intervención quirúrgica, ni durante el tratamiento con fármacos que puedan aumentar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, algunos β-bloqueantes).
1. Prediabetes.
1) Glucosa en ayunas alterada, GAA (IFG): glucemia en ayunas entre 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl). Es indicación para realizar una PTGO.
2) Tolerancia a la glucosa alterada, TGA (IGT): glucemia a los 120 min de la PTGO entre 7,8-11,0 mmol/l (140-199 mg/dl).
2. El diagnóstico de diabetes mellitus se realiza en las siguientes situaciones (→tabla 2):
1) manifestaciones típicas de hiperglucemia (polidipsia, poliuria, debilidad) y glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)
2) glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) en 2 mediciones (según las guías de la ADA, las determinaciones de la misma muestra deben realizarse en un espacio corto de tiempo o la glucemia en ayunas debe determinarse en días distintos)
3) glucemia a los 120 min en la prueba de tolerancia a la glucosa oral ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl); según las guías de la ADA, si no hay manifestaciones inequívocas de hiperglucemia, es necesario confirmar el diagnóstico: se puede volver a determinar la glucemia o HbA1c a partir de la misma muestra de sangre o realizar la prueba de tolerancia a la glucosa oral otro día
4) HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/mol): solo si fue determinada en laboratorio mediante un método certificado por el NGSP, tras descartar estados y enfermedades que alteran la relación entre el valor de HbA1c y la glucemia media (→más arriba); según las guías de la ADA, el resultado debe confirmarse con una segunda determinación de HbA1c o glucemia; si el resultado de HbA1c no es fiable, utilizar los criterios diagnósticos basados en los niveles de glucosa en plasma.
La ADA permite el diagnóstico de diabetes si la HbA1c es >6,5 % (48 mmol/mol) y de prediabetes si la HbA1c es de 5,7-6,4 % (39-46 mmol/mol), siempre que la determinación se realice mediante HPLC y esté debidamente estandarizada o con control de calidad. En la mayoría de los países de Latinoamérica no se utiliza la HbA1c para el diagnóstico de diabetes o prediabetes por falta de estandarización de la técnica (en Chile el 43 % de los laboratorios cuenta con técnicas validadas de HPLC para el diagnóstico; en México el 50 % de los laboratorios tiene HbA1c que cumple con los estándares de los EE. UU [DDCT]; en Argentina la técnica de HPLC no está normalizada por falta de estándares).
Según las guías de la ADA (ADA Standards of Medical Care in Diabetes, 2024) en el diagnóstico de diabetes deben cumplirse los siguientes principios:
1) únicamente en presencia de síntomas típicos de hiperglucemia y glucemia ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) se puede diagnosticar diabetes sin realizar una prueba de confirmación
2) en ausencia de síntomas de hiperglucemia, es necesario obtener 2 resultados anormales (de la misma muestra de sangre o de otra muestra extraída en un espacio corto de tiempo).
3) la prueba confirmatoria puede ser la misma prueba u otra de las indicadas arriba (glucemia en ayunas, glucemia a los 120 min, PTGO o HbA1c) que cumple con los requisitos diagnósticos
4) si los resultados de 2 pruebas diferentes no concuerdan, debe repetirse la prueba cuyo resultado fue anormal.
Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus en embarazadas →Diabetes mellitus diagnosticada durante el embarazo.
Diagnóstico diferencial
1. Otras enfermedades que cursan con síntomas similares a los de la hiperglucemia, p. ej. poliuria en la deficiencia de arginina-vasopresina y resistencia a la arginina-vasopresina (→Deficiencia de arginina-vasopresina y resistencia a la arginina-vasopresina (diabetes insípida)).
2. Diferenciación del tipo de diabetes mellitus
Diabetes que se presenta en adultos y se asemeja a la diabetes mellitus tipo 2: la diabetes autoinmune de evolución lenta en adultos (anteriormente LADA) se clasifica en la actualidad como diabetes tipo 1 y tiene características propias (etiología y déficit de insulina), pero cursa enmascarada en forma de diabetes tipo 2 (es más frecuente el sobrepeso o la obesidad y/u otras características del síndrome metabólico, se desarrolla durante un período prolongado y se manifiesta en la 4.ª o 5.ª década de la vida); diagnóstico diferencial →tabla 3. A diferencia de la diabetes tipo 1 en adultos jóvenes, tiene un curso menos lábil gracias a una mayor reserva secretora de las células β de los islotes pancreáticos, lo que puede llevar erróneamente a usar antidiabéticos orales en lugar de insulina. Para establecer el diagnóstico definitivo de diabetes autoinmune es necesario identificar los autoanticuerpos típicos (→Diagnóstico).
Diabetes que se presenta en edad joven y se asemeja a la diabetes mellitus tipo 1 con historia familiar de diabetes: se presenta en familias con diabetes por alteración de la secreción de insulina, de inicio precoz (edad joven, en la mayoría de los casos no asociada a obesidad) y de herencia autosómica dominante (antecedentes familiares de diabetes en ≥2 generaciones e inicio precoz en ≥2 familiares). En el diagnóstico diferencial se debe contemplar en primer lugar la diabetes MODY (→tabla 1, diagnóstico diferencial →tabla 4) e identificar mutaciones en los genes responsables. Si la diabetes se diagnostica <9 meses de vida, es necesario realizar pruebas genéticas para detectar la diabetes mellitus neonatal permanente (esto también se refiere a los adultos), mediante la determinación de la mutación en el gen KCNJ11 que codifica la proteína Kir6.2; y en segundo lugar, la determinación de la mutación en los genes de insulina, proteína SUR 1 y glucocinasa. La búsqueda de mutaciones en otros genes debe ser individualizada y realizarse en centros especializados.
TRATAMIENTOArriba
Objetivos del tratamiento y criterios de compensación de la diabetes
Independientemente de la etiología de la diabetes, los criterios de compensación son similares. El objetivo es disminuir significativamente el riesgo de complicaciones crónicas de la diabetes. Los criterios se refieren a los valores objetivo:
1) de glucemia y, sobre todo, de HbA1c →tabla 5, así como del tiempo en el que se mantiene en el rango previsto (time in range, TIR) y por encima o por debajo de este rango en el caso de enfermos que utilizan sistemas automáticos de monitorización continua de glucosa (MCG)
2) de la presión arterial →tabla 6
3) de los lípidos en plasma →tabla 7
4) del peso: según numerosas sociedades científicas (ADA, EASD, PTD, AACE, ESC), además del control metabólico óptimo, un objetivo importante es la reducción permanente de la masa grasa corporal. En la posición de la ADA y EASD (2022), y de ADA (2024) relativa a la diabetes tipo 2, se establecen las guías de tratamiento farmacológico para la consecución de este objetivo (→más adelante).
Objetivos del tratamiento de la hiperglucemia: personalizar la intensidad del tratamiento, los valores objetivo de la glucemia y el ritmo en su consecución. No debe optarse por una rápida disminución de la glucemia, que aumenta de manera significativa el riesgo de hipoglucemia, y en enfermos con complicaciones microangiopáticas avanzadas (sobre todo con retinopatía) puede provocar su progresión transitoria. De igual manera, en casos de polineuropatía diabética periférica sensitiva, una corrección rápida de la hiperglucemia puede exacerbar el dolor neuropático.
A la hora establecer los objetivos individuales de glucemia se deben tomar en cuenta: tipo de diabetes, duración de la enfermedad, cooperación y compromiso del paciente, riesgo de hipoglucemia, supervivencia esperada, comorbilidades, complicaciones vasculares, recursos terapéuticos y sus costes, y apoyos del paciente. En enfermos de edad avanzada o con comorbilidades —y con supervivencia esperada ≤10 años— los criterios de compensación de la glucemia pueden ser menos estrictos y centrarse en mantener la calidad de vida, alcanzando los objetivos de glucemia de manera gradual en 2-3 meses. Si no se logran los valores objetivo, se deben aproximar lo máximo posible, sopesando riesgo y beneficio.
Reglas generales
1. El tratamiento de la diabetes mellitus incluye:
1) La educación terapéutica dirigida al autocontrol de la enfermedad, esencial para el éxito del resto de medidas.
2) La reducción de la exposición a los factores perjudiciales: evitar el alcohol y el tabaco.
3) Tratamiento no farmacológico: estilo de vida saludable (terapéutico) que incluye una dieta sana y variada (→más adelante) y actividad física regular, ajustada a la edad, propósito, condición física y comorbilidades. En caso de sobrepeso u obesidad intentar reducir el peso de forma mantenida, tener suficiente descanso nocturno y evitar el estrés crónico.
4) Tratamiento de la hiperglucemia:
a) en diabetes mellitus tipo 2: fármacos no insulínicos (incluidas las incretinas) y tratamiento de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica concomitantes, para evitar su progresión (→más adelante)
b) insulina: en diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio del tratamiento; en diabetes mellitus tipo 2 al agotar otras opciones terapéuticas.
5) Control de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, sobre todo tratamiento de hipertensión arterial (recomendar con >140/90 mm Hg; iniciar la terapia asociando 2 fármacos: un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA] o antagonista de los receptores de angiotensina II [ARA-II] y un calcioantagonista o diurético tiazídico/tipo tiacida) →tabla 7 en Hipertensión arterial primaria; tratamiento de los trastornos del metabolismo de los lípidos →Hipercolesterolemia; en pacientes con diabetes y con enfermedad cardiovascular concomitante y en enfermos >40 años con ≥1 factor de riesgo cardiovascular, deben introducirse estatinas independientemente del perfil lipídico en suero; tratamiento de la obesidad con aplicación de todos los métodos accesibles (modificación del estilo de vida, farmacoterapia, cirugía bariátrica).
6) Tratamiento de las complicaciones de la diabetes.
2. En la diabetes tipo 1 es imprescindible la insulina. La diabetes tipo 2, en cambio, es una enfermedad progresiva, por lo que es necesario modificar el tratamiento con el tiempo. Al inicio aún con mayor frecuencia se utiliza la metformina, y cuando deja de ser eficaz, se asocian otros fármacos seleccionados de manera individual (→más adelante), considerando las indicaciones de cada fármaco según la presencia concomitante de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica (→fig. 1). La pérdida de eficacia del tratamiento se produce con la progresión de la enfermedad y es indicación de insulinoterapia. Antes de iniciarla considerar los agonistas del receptor de GLP-1, especialmente en caso de necesidad de controlar también el sobrepeso u obesidad. Todas las decisiones terapéuticas relacionadas con el tratamiento de la diabetes, independientemente de su tipo, deben tomarse junto con el enfermo.
3. Si en el momento del diagnóstico el paciente presenta pérdida de peso, deshidratación, cetonuria o acidosis → comenzar con insulina, aunque se sospeche una diabetes tipo 2. HbA1c >9 %, más inestabilidad metabólica al diagnóstico e igual valor de HbA1c a los 3 meses de tratamiento con metformina, sin inestabilidad, son también una indicación temprana de insulina en la diabetes tipo 2. El diagnóstico definitivo del tipo de diabetes y su tratamiento de mantenimiento se establecerán una vez corregidas dichas alteraciones metabólicas y excluido el origen autoinmune (en los casos en que no exista el cuadro clínico típico de diabetes tipo 2, como obesidad, acantosis nigricans, circunferencia de cintura aumentada).
Tratamiento no farmacológico
Educación terapéutica
1. La educación para el autocontrol terapéutico tiene similar relevancia a la terapia nutricional, la actividad física y la farmacoterapia. La diabetes tipo 2 tiene objetivos ligeramente distintos a la tipo 1, puesto que debe enfocarse sobre todo en el fortalecimiento de las capacidades y la motivación del paciente para llevar un estilo de vida saludable y en las intervenciones para reducir el peso excesivo.
2. El objetivo es la adquisición por el paciente de las habilidades que le permitan controlar la enfermedad, evitar complicaciones agudas (hipoglucemia e hiperglucemia) y desarrollar hábitos que faciliten la cooperación en el tratamiento multidisciplinario y una mayor adhesión a las recomendaciones terapéuticas; capacitación en el uso de dispositivos para la administración de insulina y monitorización de glucemia.
3. La educación se realiza tanto de forma individual como colectiva. El entrenamiento en grupo es efectivo y complementario al individual, siendo útiles los grupos de apoyo liderados por otras personas con diabetes. La educación individual permite personalizar objetivos individuales del tratamiento y tener en cuenta las dificultades específicas de cada enfermo, lo cual es imprescindible en situaciones especiales (p. ej. bombas de insulina personales), tras la cirugía bariátrica y en pacientes dializados. Desde el inicio, se debe informar al paciente con diabetes tipo 2 sobre el carácter crónico y progresivo de la enfermedad, y sobre la necesidad de adhesión al tratamiento.
4. Recomendar el uso de aplicaciones móviles para educar sobre la dieta, el autocontrol y los valores objetivo de glucemia, y ajustar las dosis de insulina o modificarlas según la actividad física (ayudar al paciente a escoger la aplicación adecuada).
5. La educación es continua, con refuerzos periódicos (también en cuanto al uso de dispositivos para administrar insulina y para monitorizar la glucemia), y la evaluación de los resultados es permanente. Se dirige no solo a los conocimientos del enfermo sino, sobre todo, a sus habilidades para controlar la enfermedad.
Tratamiento nutricional
Todos los pacientes con diabetes deben ser entrenados en los principios generales de una nutrición adecuada en el momento del diagnóstico de la diabetes. El entrenamiento debe repetirse si resulta necesario durante las avaluaciones anuales. Las recomendaciones dietéticas específicas deben adaptarse a las necesidades y preferencias de cada paciente, con la posibilidad de elegir libremente la composición de la dieta. La información sobre la necesidad de limitar o eliminar determinados alimentos debe comunicarse a los pacientes solo en casos justificados. En pacientes tratados con insulina es necesario coordinar el horario de comidas y el contenido de los hidratos de carbono con el modelo de insulinoterapia empleado.
1. Horarios regulares y número adecuado de comidas.
1) En la diabetes tipo 2 tratada con dieta y fármacos no insulínicos pueden ser suficientes 3 comidas al día.
2) Cuando se utilizan insulinas bifásicas (mezclas) se requieren 3 comidas y adicionalmente 1-2 colaciones al día (igual en pacientes con riesgo de hipoglucemia).
3) Con insulinas humanas de acción corta, indicado solo durante el período inicial de hospitalización, se requieren al menos 3 comidas principales y 3 colaciones intermedias, una de ellas antes de dormir; también son posibles 4 comidas principales y 2 colaciones para prevenir la hipoglucemia.
4) Si se utilizan insulinas de acción intermedia (NPH), la distribución de las comidas debe considerar su tiempo de acción máxima.
5) Cuando se utilizan análogos de acción prolongada o ultraprolongada como glargina, detemir, glargina de alta concentración (300 uds./ml) o degludec (100 y 200 uds./ml), análogos de acción rápida, no resulta necesario fraccionar más que en 3 comidas, excepto cuando las necesidades nutricionales exijan cantidades de carbohidratos >70-80 g en cada comida.
6) La bomba de insulina personal ofrece la mayor libertad sobre horarios y número de ingestas, a condición de que la dosis de insulina se ajuste de forma adecuada a las necesidades.
2. El aporte adecuado de calorías ha de garantizar que se mantenga el peso ideal o que se reduzca gradualmente en personas con obesidad o sobrepeso:
1) La reducción del peso corporal no debe superar 2 kg por semana. Se considera beneficiosa una reducción de 0,5-1 kg/semana. Una reducción ≥5 % del peso inicial se asocia a una notable mejoría del control metabólico en personas con diabetes tipo 2 y obesidad. Existen datos que indican que la reducción del peso corporal inicial ≥7 % hace regresar la prediabetes; mientras que con una disminución >15 % puede remitir la diabetes tipo 2, siempre que no sea avanzada.
2) El aporte de energía depende del estilo de vida y del peso ideal. Para calcular el peso ideal, restar 100 de los centímetros de la altura si es ≤164 cm. Si es de 165-175 cm, restar 105; y si es >175 cm, restar 110. Se recomienda un aporte calórico de 20-25 kcal/kg de peso ideal para el trabajo en posición sentada; trabajo con actividad física moderada, 25-30 kcal/kg de peso ideal; trabajo físico intenso, 30-40 kcal/kg de peso ideal (en Chile y en Argentina se usa el IMC [peso en kg/talla2 en m2] ideal: 22,5 correspondiente a la estatura). La ingesta calórica debe ser lo más estable posible en el tiempo. Los enfermos con diabetes y con sobrepeso u obesidad deben reducir el aporte energético calculado de esta manera en 250-500 kcal/d. Se considera seguro un déficit calórico de ≤500-750 kcal/d. Resulta beneficiosa la reducción gradual de peso, en 0,5-1 kg/semana (no más de 2 kg/semana).
3. Composición cualitativa de la dieta. Las personas con diabetes tipo 1 deben saber contabilizar los carbohidratos de cada comida para ajustar la dosis de insulina prandial. Deben saber también cómo evaluar el efecto glucémico de las proteínas y grasas ingeridas con la comida.
1) Carbohidratos: ya no se recomienda una proporción estándar de carbohidratos en la dieta, ya que no hay suficientes datos científicos que permitan definir una cantidad óptima para todos los casos. Se recomienda establecer la dieta de manera individual, ajustándola al nivel de actividad física del paciente, preferencias alimentarias y tipo de carbohidratos consumidos normalmente. Habitualmente, los carbohidratos deben constituir ~45 % del valor energético de la dieta, aunque si provienen de alimentos con un índice glucémico (IG) bajo y alto contenido en fibra, pueden constituir hasta el 60 % de la demanda calórica. En personas con niveles muy altos de actividad física, las necesidades energéticas están aumentadas, mientras que aquellas con actividad física baja, el aporte de calorías de los carbohidratos puede ser menor. El IG permite clasificar los alimentos que contienen carbohidratos en función de su efecto en la glucemia posprandial, de modo que cuanto más alto sea el IG, mayor será el efecto del alimento en la glucemia. No obstante, también tiene importancia el método de preparación de las comidas (p. ej. cocción más corta). Deben recomendarse alimentos que contienen carbohidratos con bajo IG (<55), sobre todo cereales integrales, y eliminarse prácticamente por completo los carbohidratos simples que se absorben rápidamente y provocan aumentos rápidos de la glucemia difíciles de controlar. El IG tiene menor importancia en la selección de verduras y frutas con pocos carbohidratos. La dieta debe contener 25-50 g/día (o 15-20 g en 1000 kcal) de fibra. Se pueden usar edulcorantes a dosis recomendadas por los fabricantes, pero no se debe sustituir el azúcar común (sacarosa) por la fructosa.
2) Proteínas: 15-20 % del valor energético total de la dieta (1-1,5 g/kg de peso/d). En personas con diabetes tipo 2 y exceso de peso pueden constituir 20-30 % del contenido calórico de una dieta de adelgazamiento, pero no en personas con daño renal. En estos casos, la cantidad máxima es de 0,8-1,0 g/kg de peso. En embarazadas 1,3 g/kg, y durante enfermedades con fiebre o en período de recuperación, hasta 1 g/kg. Se prefieren las proteínas vegetales, pescados y aves de corral.
3) Grasas: 30-35 % del valor energético total de la dieta, con reducción de las grasas saturadas. El consumo de colesterol debe limitarse a <300 mg/d (<200 mg/d, si el C-LDL ≥2,6 mmol/l [100 mg/dl]), de preferencia las grasas de origen vegetal.
4) Sal de mesa: ≤5 g/d.
5) Vitaminas y microelementos: no hay indicaciones de uso, si no coexiste una deficiencia, excepto la vitamina B12 en veganos y vegetarianos, ácido fólico en embarazadas y a veces preparados multivitamínicos en personas de edad avanzada, tras cirugías bariátricas o que siguen una dieta muy baja en calorías.
6) Alcohol: no se recomienda su consumo a los pacientes con diabetes mellitus. Puede favorecer la hipoglucemia (inhibe la gluconeogénesis) y debe incluirse en el balance energético.
Actividad física
La actividad física es un componente imprescindible del tratamiento, debido a sus numerosos beneficios en pacientes con diabetes. Debe ser regular, personalizada, con una frecuencia ≥2–3 × semana, de preferencia a diario. A todos los enfermos con diabetes sin contraindicaciones para el ejercicio físico se puede recomendar ejercicio aeróbico, realizado hasta la aparición de disnea, y a los enfermos con diabetes tipo 2 adicionalmente elementos de ejercicios de fuerza.
La OMS recomienda a todos los adultos, independientemente de la edad, realizar ≥30-60 min de actividad aeróbica moderada (p. ej. caminata enérgica, baile o labores de casa intensas) ≥5 × semana o, con la misma frecuencia, 15-30 min de ejercicios de intensidad alta (p. ej. trote, escalada, fútbol) y, adicionalmente, ejercicios de fortalecimiento muscular para los principales grupos musculares > 2 × semana, y en personas >65 años los ejercicios que mejoran el equilibrio. Independientemente del tipo e intensidad de actividad física, debe limitarse también el tiempo que el paciente pasa sentado, ya que incluso una actividad física ligera es beneficiosa para la salud. Un episodio de hipoglucemia grave es una contraindicación para realizar ejercicio físico durante las siguientes 24 h. Las personas con diabetes tipo 1 sin complicaciones crónicas importantes pueden realizar ejercicio físico de cualquier tipo, también de máxima intensidad.
1. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 1: es imprescindible la adecuada formación del paciente para que aplique correctamente la intensidad y la duración del ejercicio, y conozca los ajustes de insulina y los suplementos de carbohidratos. Se debe evitar el ejercicio físico de alta intensidad, sobre todo en presencia de complicaciones avanzadas de la diabetes.
El enfermo debe:
1) Controlar la glucemia antes y durante el ejercicio, así como unas horas después de terminarlo.
2) Ingerir carbohidratos adicionales antes del esfuerzo y cada hora durante el esfuerzo y después de terminarlo, en particular si el ejercicio se ha prolongado (20-30 g por cada 30 min de ejercicio).
3) Evitar ejercicio intenso en el pico de la acción de insulina.
4) No inyectar insulina en los segmentos corporales que participan en el ejercicio intenso (p. ej. en el muslo).
5) En algunos pacientes puede ser necesario disminuir la dosis de insulina hasta en un 30-50 % antes del ejercicio, en función de la intensidad del ejercicio y de la glucemia.
6) Si la glucemia >13,9 mmol/l (250 mg/dl) determinar cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de ser detectados evitar el ejercicio (puede aumentar la hiperglucemia y la cetosis).
2. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 2:
1) El ejercicio físico sistemático y de adecuada intensidad es uno de los métodos básicos en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Su objetivo es disminuir la insulinorresistencia y el peso corporal.
2) En los enfermos tratados con dieta y fármacos no insulínicos el riesgo de hipoglucemia es bajo (las personas con sobrepeso u obesidad deben evitar la ingesta de los hidratos de carbono adicionales durante el ejercicio).
3) En los enfermos tratados con insulina →más arriba.
4) Realizar actividad física regularmente al menos durante 30-45 min al día, de moderada intensidad y adaptada a las condiciones de salud del paciente; en personas >65 años y/o con sobrepeso, la forma de actividad física más adecuada es caminar deprisa (hasta acelerar la respiración) 3-5 × semana (~150 min/semana).
5) Son de utilidad los ejercicios de resistencia muscular combinados con los aeróbicos.
6) La interrupción de la posición sentada con 3 minutos de movimientos rápidos intensos, cada 2 horas, ha mostrado ser práctica y beneficiosa.
7) Se recomienda realizar ejercicio físico más intenso, si es bien tolerado, varias veces a la semana y no solo ocasionalmente, comenzando y finalizando con ejercicios de menor intensidad durante 5-10 min.
8) Si la glucemia es >16,7 mmol/l (300 mg/dl) el enfermo debe determinar con tira reactiva los cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de detectarse cetonuria, evitar el ejercicio (ejercicio muy intenso puede agravar la hiperglucemia y la cetosis).
9) También pacientes con complicaciones crónicas como daño de órgano diana por amputaciones, insuficiencia renal o secuelas de ACV deben realizar ejercicio adecuado y adaptado a su comorbilidad.
Duración y calidad del sueño
El sueño de calidad deficiente o demasiado corto puede descompensar la diabetes, por lo que un objetivo importante del tratamiento consiste en asegurar la calidad y duración adecuada del sueño. Es necesario evitar los factores de riesgo de hiper- o hipoglucemia, por lo que es preferible elegir un modelo terapéutico que permita estabilizar y compensar la glucemia por la tarde y en la noche.
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 1
Insulinoterapia
1. Indicaciones de insulinoterapia: todas las formas de diabetes mellitus tipo 1, también LADA, son indicaciones absolutas para la insulinoterapia debido al déficit de insulina que se presenta desde el diagnóstico.
2. Tipos de insulinas
Clasificación según la composición química: insulina humana y análogos de insulina humana (se obtienen por medio de ingeniería genética).
Clasificación según el tiempo de acción (→tabla 8)
1) Insulina prandial
a) análogos de insulina de acción rápida: inyectados VSc, con mayor frecuencia antes de las comidas, si bien pueden administrarse durante o después de comer, normalmente 3 × d; también se utilizan VSc en las bombas de insulina personales; el uso de preparados de acción rápida permite reducir la cantidad de comidas
b) insulina humana de acción corta (insulina neutra): inyectada VSc hasta 30 min antes de las comidas principales 3 × d; debido a su tiempo de acción más largo (→fig. 2), los enfermos requieren colaciones adicionales →más arriba; también se utiliza en las bombas de insulina personales
2) Insulina basal que imita el patrón natural de liberación de insulina endógena
a) insulinas de acción intermedia (NPH): inyección VSc, en combinación con una insulina de acción corta 1 × d (por la noche), y en combinación con análogos de acción rápida normalmente 2 × d (por la mañana y por la noche)
b) análogos de insulina de acción prolongada: utilizados normalmente 1 × d VSc (por la mañana o por la noche, a la misma hora); la insulina detemir se inyecta VSc en combinación con análogos de acción rápida 1 o 2 × d (por la mañana y por la noche) en función del requerimiento; su ventaja es una concentración sanguínea uniforme en el tiempo (→fig. 3), lo que facilita el manejo de la insulinoterapia intensiva; los preparados con análogo de insulina de alta concentración, como glargina (300 UI/ml) y degludec (200 UI/ml), que contienen respectivamente 3 y 2 veces más unidades de insulina en una unidad de volumen que los preparados basales (100 UI/ml), proporcionan mayor reproducibilidad y estabilidad de la glucemia; considerar especialmente en enfermos que utilizan dosis altas de insulina basal (la mayor concentración del fármaco requiere un menor volumen de las inyecciones VSc)
c) los análogos de insulina de acción rápida o las insulinas humanas de acción corta también imitan la liberación natural de insulina si se administran iv. en bomba de infusión o VSc mediante la bomba de insulina personal.
3. Selección del tipo de insulina y el modelo de insulinoterapia: debe realizarse de manera individual, teniendo en cuenta el estilo de vida, grado de actividad y horario de comidas de cada enfermo.
Insulinoterapia intensiva con inyecciones múltiples de insulina a lo largo de 24 h: la concentración basal de insulina se consigue inyectando 1 × d la insulina isofánica (neutral protamine Hagedorn, NPH) de acción intermedia o un análogo de acción prolongada, mientras que los picos de insulinemia posprandial se consiguen mediante inyecciones preprandiales de insulinas de acción corta (→fig. 2) o de análogos de acción rápida 3 × d (→fig. 3): es el esquema basal-bolo.
El uso de análogos de acción rápida a la hora de comer puede conllevar la necesidad de realizar 2 inyecciones de la insulina NPH o de utilizar un análogo de la insulina de acción prolongada 1 × d.
Ejemplos de esquemas de inyecciones múltiples:
1) 4 inyecciones
a) insulina de acción corta antes del desayuno (20-25 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (15 %) y antes de la cena (20 %)
b) insulina de acción intermedia (NPH) o análogo de acción prolongada antes de dormir, sobre las 22:00 h (40 % de la dosis diaria)
2) 5 inyecciones
a) análogo de acción rápida antes del desayuno (20 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (20 %), antes de la primera cena sobre las 17:00-18:00 h (10 %)
b) NPH antes del desayuno (25 %) y de la segunda cena (25 %).
Insulinoterapia intensiva funcional: recomendada como tratamiento de elección de la diabetes tipo 1. Es un desarrollo del método anterior o puede emplearse mediante una bomba de insulina personal. Su funcionalidad consiste en que, según la hora prevista y la composición de la comida (incluido el índice glucémico), así como según la activad física planificada y la glucemia actual, el paciente adecuadamente educado automodifica el horario de administración y la dosis de insulina. Al usar una bomba de insulina personal pueden modificarse tanto las infusiones basales como las inyecciones (bolos) prandiales. En personas con diabetes tipo 1, debido a un menor riesgo de hipoglucemia y mejor calidad de vida, es preferible el uso de análogos de insulina. El uso de MCG en enfermos con diabetes tipo 1 tratados mediante este modelo de insulinoterapia es útil para reducir los valores de HbA1c y mantenerlos en el rango deseado.
4. Dispositivos modernos para la administración de insulina
Bombas de insulina personales: administran el análogo de insulina de acción rápida en infusión continua VSc, se utilizan con cada vez mayor frecuencia. En las nuevas bombas miniaturizadas tanto la infusión basal como los bolos pueden ser modificados de múltiples maneras. En general, la dosis en infusión basal debe ser mayor por la noche para compensar la producción elevada de glucosa por el hígado. Al liberar los bolos prandiales, es posible modificar la dosis de insulina y el ritmo de administración según la composición de la comida y el índice glucémico.
Las bombas de insulina personales son especialmente útiles en casos de diabetes lábil, en caso del fenómeno del alba (hiperglucemia por la madrugada y antes del desayuno) y en las situaciones que requieren un control estricto consiguiendo la normoglucemia por un tiempo determinado (p. ej. durante el embarazo o el tratamiento del pie diabético). El uso de bombas de insulina también está indicado en los siguientes casos: necesidad de utilizar insulina a dosis bajas (p. ej. en niños y embarazadas), imposibilidad de conseguir la compensación metabólica con inyecciones múltiples de insulina, episodios recurrentes e imprevisibles de hipoglucemia, hipoglucemia inadvertida, así como estilo de vida y hábitos alimenticios irregulares. En el tratamiento es necesario ajustar las dosis de insulina al tipo y la cantidad de los hidratos de carbono consumidos y tener en cuenta la actividad física realizada. Resulta útil el software de gestión de la bomba, que incluye p. ej. una calculadora de bolo. Utilizando las bombas de insulina es necesario tener presente el riesgo asociado a la interrupción de la infusión (la cetoacidosis puede producirse más rápidamente si se utilizan análogos en vez de la insulina humana), infección en el lugar de la punción subcutánea e hipoglucemia (si la dosis administrada en infusión basal es demasiado elevada en relación al aporte calórico). Es importante la posibilidad de combinar la MCG con bombas de insulina, sobre todo aquellas que tienen la opción de bloqueo automático de infusión de insulina en caso de riesgo de hipoglucemia. Además del uso generalizado de bombas personales en la diabetes tipo 1, estas se utilizan con cada vez mayor frecuencia en situaciones especiales en la diabetes tipo 2. Desde el punto de vista de usuario, a la hora de elegir la bomba se deben tener en cuenta: precio y disponibilidad, beneficios esperados del uso, capacidad de manejar el dispositivo por cuenta propia, presencia de la funcionalidad de calculadora de bolos (y capacidad de utilizarla), volumen del contenedor de insulina, rendimiento de la batería (duración de funcionamiento del dispositivo), presencia de la funcionalidad de bloqueo (lo que aumenta la eficacia de la terapia), longitud de sondas o ausencia de sondas, facilidad de uso para zurdos y resistencia al agua.
Bomba de insulina guiada por la glucemia (sistema de asa cerrada): los sistemas híbridos de asa cerrada se utilizan cada vez con mayor frecuencia. La insulina se administra de manera automática en infusión basal, es decir, en la noche y entre comidas, sin intervención del paciente, solo a partir de los datos obtenidos del sistema MCG sincronizado con la bomba, de ahí la denominación "sistema de asa cerrada". Esto mejora significativamente la calidad de vida y la seguridad de los enfermos, protege de episodios de hipoglucemia inadvertida y previene la hiperglucemia. La eficacia de los sistemas de asa cerrada depende de la calidad y precisión de los algoritmos que controlan la infusión subcutánea de insulina y de la sensibilidad del sistema MCG. Las bombas de asa cerrada no son plenamente automáticas y requieren la introducción manual de los datos sobre las cantidades de los hidratos de carbono consumidos con las comidas, lo que es necesario para calcular automáticamente la dosis de bolos prandiales. Por esta razón, se denominan híbridas. El usuario decide por su cuenta sobre la administración de bolos prandiales de insulina, pero la dosis es establecida por la calculadora de bolos a partir de la información ingresada sobre los hidratos de carbono consumidos. También la actividad física realizada influye en la toma de decisiones y modificación del tratamiento, por lo que es necesaria una educación adecuada en esta materia. El sistema de predicción del riesgo de hipoglucemia sigue activo de manera continua y en situaciones de riesgo bloquea temporalmente la infusión de insulina. Cuando el riesgo desaparece, la infusión se reinstaura automáticamente sin la intervención del usuario. Estos dispositivos se siguen investigando y mejorando. El uso de estos sistemas permite evitar la hipoglucemia, también la inadvertida y la nocturna, y la cetoacidosis diabética. Esto permite mantener un buen control de la glucemia sin necesidad de controlarla de manera continua y tomar decisiones relativas a la dosis de insulina. Por esta razón, existe un creciente interés en estos sistemas, aunque para muchos enfermos su coste es excesivo.
Sistema de asa cerrada de código abierto (DIY APS, do-it-yourself artificial pancreas system, sistema de páncreas artificial de tipo "hágalo usted mismo"): son dispositivos que funcionan de manera similar a los sistemas híbridos de asa cerrada, basados en la aplicación de código abierto APS (artificial pancreas system), que permite combinar MCG con bomba de insulina en un sistema de asa cerrada (DIY APS), pudiendo mejorar de manera significativa el control metabólico de la diabetes. La configuración y el ajuste de la aplicación a las necesidades individuales requiere un gran compromiso del paciente. Además, estos sistemas, aunque ampliamente disponibles, tienen carácter experimental y no tienen certificados de seguridad pertinentes, por lo que la responsabilidad asociada a su uso recae sobre el paciente. Independientemente del sistema utilizado, los enfermos requieren una educación adecuada a las características de estos dispositivos.
Páncreas biónico iLet: es el sistema más reciente y más avanzado de asa cerrada aprobado por la FDA en mayo de 2023 para las personas de ≥6 años con diabetes tipo 1, que incluye la bomba Beta Bionics iLet ACE y el software iLet Dosing Decision, con monitorización de la glucemia continua integrada (iCGM) compatible. Este nuevo sistema automático de dosificación de insulina requiere recibir información sobre la comida y la cantidad de los hidratos de carbono consumidos: "baja", "moderada" o "alta". Luego, sin intervenciones posteriores del usuario, el sistema controla el aporte de insulina; no es posible cambiar los ajustes del sistema ni programar dosis adicionales de insulina. Este sistema puede reducir de manera radical la carga asociada al tratamiento de la diabetes tipo 1 en muchos enfermos.
5. Métodos alternativos de tratamiento de la diabetes tipo 1
1) trasplante del páncreas: con mayor frecuencia en enfermos con insuficiencia renal, en los que el riñón se trasplanta junto con el páncreas
2) trasplante de islotes de Langerhans: se relaciona con un menor riesgo que el trasplante de páncreas y permite obtener glucemias totalmente normales; sin embargo, la funcionalidad de las células trasplantadas se deteriora con el tiempo
3) bomba de insulina implantada, controlada por glucemia: dispositivo que funciona como asa cerrada, es decir, dosifica la insulina o insulina y glucagón, dependiendo de la glucemia actual; en fase de ensayos clínicos.
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2
Según los principios modernos de tratamiento de la diabetes, se deben tomar en consideración y tratar todas las alteraciones que la acompañan, sin limitarse solamente al control de la glucemia; sobre todo en la diabetes tipo 2, en la cual, además de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, son igual de frecuentes los trastornos lipídicos, la hipertensión arterial y otras enfermedades cardiovasculares. Los criterios actuales de compensación de la diabetes obligan a realizar un tratamiento multifactorial (→tabla 5, →tabla 6, →tabla 7). Es necesario intentar disminuir el peso en caso de sobrepeso u obesidad, lo que —desde la publicación de las recomendaciones de ADA y EASD (2022)— se ha convertido en un nuevo objetivo de tratamiento de la diabetes tipo 2. El manejo, que incluye el aumento de la actividad física, una dieta adecuada, el uso de fármacos antidiabéticos y el tratamiento de la hipertensión arterial y dislipidemia, disminuye el riesgo de complicaciones en enfermos con diabetes tipo 2. Todas las decisiones terapéuticas relativas al tratamiento de la diabetes deben ser personalizadas y tomarse junto con el enfermo. Las estrategias y esquemas terapéuticos deben adaptarse a la realidad regional de cada país, a la disponibilidad y accesibilidad de fármacos, y a la experiencia del profesional responsable.
Fármacos no insulínicos
1. Clasificación en función del mecanismo de acción
Fármacos no insulínicos potenciadores de la secreción de insulina
1) que actúan sobre las células β del páncreas: sulfonilureas (gliclazida, gliquidona, glimepirida, glipizida; estimulan las células β pancreáticas a aumentar la secreción de insulina uniéndose al receptor SUR1; varían según la intensidad y tiempo de acción)
2) que actúan sobre el sistema incretina: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), denominadas gliptinas (alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina: fuertes inhibidores selectivos de la DPP-4, que inhiben la inactivación de las incretinas endógenas [GLP-1 y GIP], por lo que aumentan sus niveles en sangre, aumentan la sensibilidad de las células β a la glucosa y a la secreción de insulina dependiente de glucosa; se utilizan VO); agonistas del receptor de GLP-1 (dulaglutida, exenatida de liberación prolongada, liraglutida, lixisenatida, semaglutida: activan el receptor de GLP-1, lo que aumenta la secreción de insulina dependiente de glucosa, inhiben la secreción de glucagón, retrasan el vaciamiento gástrico, disminuyen el apetito y favorecen la pérdida de peso (el efecto depende del preparado, el más potente en este contexto es la semaglutida; tanto liraglutida [VSc 1 × d], como semaglutida [VSc 1 × semana] se han registrado a dosis mayores como preparados para el tratamiento de la obesidad, independientemente de la coexistencia de diabetes mellitus), se caracterizan por la resistencia a la digestión por la DPP-4 específica y tienen una acción mucho más prolongada que el GLP-1 endógeno; requieren la administración VSc (solo la semaglutida está disponible VSc y, con una acción ligeramente menos potente, VO). Adicionalmente se ha demostrado que algunos fármacos de este grupo resultan beneficiosos en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y para frenar la progresión de la enfermedad renal crónica (aunque en estos casos en primer lugar se prefieren los inhibidores del SGLT2 seleccionados); el agonista dual de los receptores de GLP-1 y GIP (tirzepatida) fue aprobado por la EMA y la FDA en 2022 para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y, posteriormente (en 2023), debido a su eficacia muy alta en la reducción del peso, también para tratar la obesidad. Actualmente se están llevando a cabo estudios con otros fármacos, incluido triagonista de receptores GLP-1, GIP y glucagón (retatrutida) con resultados muy prometedores, especialmente los relativos a sus efectos sobre la reducción de peso.
Fármacos no insulínicos de acción periférica
1) que disminuyen la insulinorresistencia: biguanidas (metformina; inhibe la producción hepática de la glucosa, aumenta la glucólisis anaerobia, aumenta la sensibilidad a la insulina, reduce el peso corporal, mejora el perfil lipídico y disminuye la presión arterial) y tiazolidinadionas (agonistas del receptor nuclear PPAR-γ), las denominadas glitazonas (pioglitazona; disminuye la insulinorresistencia en las células del tejido adiposo, de los músculos esqueléticos y del hígado y, en consecuencia, disminuye la concentración de los ácidos grasos libres y de la glucosa en sangre); aumentan la retención de líquidos y pueden agravar edemas, están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca III/IV de la NYHA
2) que aumentan la glucosuria: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 responsable de la reabsorción de ~90 % de la glucosa de la orina (inhibidores del SGLT2, las denominadas gliflozinas: dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, canagliflozina); limitan la reabsorción de la glucosa en el túbulo proximal de la nefrona, aumentando la excreción de su exceso por la orina [glucosuria sin hiperglucemia concomitante]; pueden favorecer moderadamente la pérdida de peso corporal y disminuyen la presión arterial; se ha demostrado que algunos fármacos de este grupo frenan la progresión de la enfermedad renal crónica y resultan beneficiosos en insuficiencia cardíaca y en la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
3) que enlentecen la digestión de carbohidratos: inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa; tiene una afinidad por la α-glucosidasa [enzima del borde del cepillo de las vellosidades intestinales] ~100 000 veces mayor que los oligosacáridos, provocando una inhibición casi total de su actividad, lo que enlentece la etapa enzimática final de la digestión de polisacáridos, oligosacáridos y algunos disacáridos [maltosa, sacarosa]).
2. Principios de selección de fármacos
Los antidiabéticos se utilizan en monoterapia o en terapia combinada con fármacos de distintos grupos (→tabla 9, →tabla 10), o algunos de ellos con insulina para conseguir el objetivo de glucemia. Con la excepción de los agonistas del receptor de GLP-1, los fármacos no insulínicos son esenciales en el tratamiento de la diabetes tipo 2 junto a los métodos no farmacológicos. A la hora de seleccionarlos, también se debe valorar su efecto sobre el riesgo de muerte, enfermedades cardiovasculares, función renal, peso, riesgo de hipoglucemia y efecto sobre el metabolismo de los lípidos, y personalizar la terapia de manera adecuada (→tabla 11).
3. Orden de selección de fármacos
Inicio de tratamiento: el primer fármaco oral recomendado desde el momento de diagnóstico de la diabetes tipo 2, si no existe enfermedad ateroesclerótica cardiovascular establecida, alto riesgo cardiovascular, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, sigue siendo la metformina. En todas las etapas del tratamiento de la diabetes se debe evaluar el riesgo cardiovascular y la función renal para la elección de los fármacos.
Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 →fig. 1 y →fig. 4.
En caso de contraindicaciones para el uso de metformina o de intolerancia, el tratamiento puede iniciarse con una incretina, inhibidor del SGLT2, sulfonilurea o pioglitazona, teniendo en cuenta que en enfermos con alto riesgo de hipoglucemia, obesidad o función renal alterada se prefieren los inhibidores del SGLT2 o los agonistas del receptor de GLP-1, y en segundo lugar las gliptinas. En casos de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica documentada, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, o cuando coexisten múltiples factores de riesgo cardiovascular, se puede considerar iniciar la terapia para la diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente con 2 fármacos desde el principio: un inhibidor del SGLT2 y metformina, o un agonista del receptor de GLP-1 y metformina. Además las asociaciones con metformina persiguen acciones terapéuticas complementarias, incluso con un control glucémico óptimo →fig. 1. En casos de diabetes ya tratada y alto riesgo cardiovascular y/o enfermedad renal crónica (disminución de la TFGe y/o proteinuria), se debe asociar un inhibidor del SGLT2 (preferido como el primer fármaco en caso de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica concomitante) o agonista del receptor de GLP-1 (de preferencia en enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, recomendado en enfermedad renal crónica si el inhibidor del SGLT2 no puede utilizarse) a la metformina, incluso si la HbA1c todavía se encuentra en el rango objetivo.
Tratamiento posterior: la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, por lo que es necesario modificar el tratamiento con el tiempo La característica principal del tratamiento moderno de la diabetes es el enfoque individual para cada enfermo, tanto a la hora de tomar decisiones sobre la intensidad y los objetivos del tratamiento como en la selección de fármacos. No se debe aplazar la decisión sobre la modificación del tratamiento. Si a pesar de las modificaciones del estilo de vida aplicadas (reducción del peso corporal, aumento de la actividad física hasta ≥30-45 min/d) y el uso de metformina (en monoterapia o combinada con un inhibidor del SGLT2 o agonista del receptor de GLP-1) se produce un aumento de la glucemia y no se alcanza la compensación de la diabetes esperada (valorada mediante la HbA1c), asociar un segundo (o tercer) antidiabético. La terapia posterior depende de la presencia de enfermedad cardiovascular o ERC clínica →fig. 1 y →fig. 4.
4. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en casos de enfermedad cardiovascular (ECV), insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica (ERC): en cada etapa del tratamiento de la diabetes tipo 2 en personas con insuficiencia cardíaca (especialmente con fracción de eyección reducida, incluso en el estadio inicial, así como con fracción de eyección preservada, sin importar su origen) se prefieren los inhibidores del SGLT2, puesto que está demostrado que disminuyen la progresión y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Los inhibidores del SGLT2 también son de preferencia en enfermos con ERC (con TFG disminuida y/o albuminuria 30-300 mg/d o proteinuria clínica) porque está demostrado que inhiben la progresión de la ERC, pero no pueden utilizarse en la insuficiencia renal extrema (→tabla 4 en Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus). Las guías de la ADA y KDIGO (2022), y de la ADA (2024) indican los grupos farmacológicos específicos que han demostrado efectos beneficiosos en los estudios realizados (→tabla 11).
Los agonistas del receptor de GLP-1 se recomiendan especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica o con otros factores de riesgo importantes de ateroesclerosis, así como en la ERC (de segunda elección, tras los inhibidores del SGLT2), también avanzada (cuando no se pueden usar inhibidores del SGLT2). Los agonistas del receptor de GLP-1 ofrecen ventajas sobre los inhibidores del SGLT2 en cuanto al efecto beneficioso sobre las enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas, pero no retrasan la progresión de la insuficiencia cardíaca. Un beneficio importante relacionado es la reducción del sobrepeso y obesidad.
Se debe asociar un inhibidor del SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 independientemente de la complejidad del tratamiento (p. ej. terapia con 3 fármacos o con 4 fármacos, o insulinoterapia compleja) de todos los enfermos con riesgo cardiovascular muy alto que no han recibido fármacos de estos grupos.
Antes de iniciar la insulinoterapia es importante aprovechar las propiedades antihiperglucémicas de los agonistas del receptor de GLP-1, que deben utilizarse como primera terapia de inyección en la diabetes tipo 2, siempre y cuando los pacientes puedan costearlos.
No se debe demorar la decisión sobre el cambio de tratamiento.
5. Si no se ha desarrollado enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica, al tomar la decisión sobre la selección del segundo antidiabético para asociar a la metformina, se deben tener en cuenta las características individuales del paciente y sus preferencias, el perfil de seguridad, la tolerancia, la eficacia para disminuir la glucemia, la facilidad de uso, el coste y la alteración fisiopatológica predominante (insulinorresistencia o alteración en la secreción de insulina) →fig. 4. Al seleccionar el segundo fármaco en personas con alto riesgo de hipoglucemia, se debe tener preferencia por un inhibidor de la DPP-4, agonista del receptor de GLP-1, inhibidor del SGLT2 o glitazona. Si el objetivo principal es la reducción del peso, se debe tener preferencia por un agonista del receptor de GLP-1 o inhibidor del SGLT2, aunque los fármacos del primer grupo son más eficaces; las guías de la ADA y EASD (2022), y de la ADA (2024) indican que los fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2 varían según el efecto sobre la reducción del peso
1) los más potentes: semaglutida y tirzepatida
2) potentes: dulaglutida y liraglutida
3) de potencia moderada: otros fármacos del grupo de agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores del SGLT2
4) neutros: gliptinas y metformina.
Si el coste del tratamiento es una limitación, se prefiere un inhibidor de la DPP-4 (gliptina), sulfonilurea o glitazona. En caso de necesidad, asociar un 3.er fármaco con otro mecanismo de acción (está contraindicado combinar los antagonistas del receptor de GLP-1 con los inhibidores de la DPP-4). La dosificación de los fármacos debe establecerse de manera individual según el perfil glucémico →Vigilancia. No retrasar la insulinoterapia si está indicada (→más arriba). Principios de asociación de los fármacos no insulínicos con insulina →tabla 12.
Insulinoterapia
1. Indicaciones
1) Fracaso del tratamiento: HbA1c >7 % o mayor que el valor objetivo, a pesar de intensificar el tratamiento farmacológico y terapia conductual (tras investigar los errores dietéticos y otras causas que pueden restar eficacia al tratamiento con fármacos no insulínicos, como los focos de infección). Se puede considerar la insulinoterapia incluso cuando resulta insuficiente la metformina en monoterapia. En caso de dudas, el agotamiento de las reservas secretoras tras la estimulación con glucagón confirma la disminución de la concentración sérica del péptido C (en la práctica esta prueba se requiere raramente).
2) Contraindicaciones de los fármacos no insulínicos.
3) Tratamiento temporal: diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente con hiperglucemia significativa (>16,7 mmol/l [300 mg/dl] en ayunas) y sintomática (una vez remitido el efecto de la glucotoxicidad y controlados la hiperglucemia y el estado metabólico pueden usarse fármacos no insulínicos, o menos frecuentemente se puede proseguir con insulina asociada a metformina); síndrome coronario agudo, angioplastia coronaria percutánea (idealmente empleando infusión iv. continua de insulina), ACV, procesos inflamatorios agudos, traumatismos y otras emergencias, corticoterapia, cirugía y embarazo.
2. Tipos de insulinas
Elegir de forma individual el preparado y el modelo de insulinoterapia, teniendo en cuenta el estilo de vida del enfermo y su horario de comidas.
Clasificación según la estructura química: insulina humana y análogos de la insulina humana.
Clasificación según el tiempo de acción (→tabla 8).
Mezclas de insulinas (insulinas compuestas, bifásicas →tabla 13).
1) Análogo de insulina de acción rápida con suspensión del mismo análogo con protamina de acción prolongada.
2) Insulina de acción corta con insulina de acción intermedia.
3) Análogo de acción rápida y análogo de acción prolongada o ultraprolongada.
Cada una de las insulinas integrantes de la mezcla alcanza su pico de acción en diferentes momentos, obteniéndose 2 picos de insulina en sangre →fig. 5. La magnitud de estos picos depende de la proporción de los componentes del preparado y de la dosis. El pico relacionado con la acción de la insulina de acción rápida o corta es mayor y su tiempo de duración es más corto.
Las mezclas de insulinas se inyectan 2-3 × d. El enfermo tiene que comer antes de cada pico de acción de la insulina. Se emplean frecuentemente en el tratamiento de la diabetes tipo 2, especialmente en personas mayores y menos hábiles, en las que los objetivos de control de la glucemia son menos exigentes.
3. Modelos y tipos de insulinoterapia en enfermos con diabetes tipo 2
No se debe posponer el inicio de insulinización, ya que la persistencia de la hiperglucemia, la glucolipotoxicidad y los niveles elevados de proinsulina aceleran el desarrollo de complicaciones crónicas. Todos los esquemas de insulinoterapia en la diabetes tipo 2 deben contemplar el uso de metformina, siempre y cuando no esté contraindicada. Principios generales de tratamiento →fig. 6
Insulinoterapia simple: es un tratamiento combinado de fármacos no insulínicos (principios de combinación de los fármacos no insulínicos con insulina →tabla 12) y una inyección de insulina basal, que imita su secreción basal (insulina de acción intermedia [NPH] o análogo de acción prolongada, cuya administración se asocia a un riesgo menor de hipoglucemia nocturna y grave). Se trata de una pauta de manejo de la diabetes tipo 2 habitualmente transitoria (desde unos meses hasta unos años) hasta precisar un esquema completo de administración de insulina. Opcionalmente puede emplearse también la acarbosa (combinación no recomendada en Chile, ni en Argentina).
Comenzar la insulinoterapia cuando fracasa el tratamiento combinado con 2 o 3 fármacos no insulínicos. También puede introducirse la insulina más precozmente asociada a metformina (1 inyección) cuando esta en monoterapia no consigue los objetivos de control.
En personas tratadas con insulina administrada 1 × d, simultáneamente pueden utilizarse fármacos no insulínicos, de acuerdo con la ficha técnica. Si coexiste sobrepeso u obesidad se prefiere la terapia combinada de metformina y un inhibidor del SGLT2 o un fármaco incretínico (inhibidor de la DPP-4 o agonista del receptor del GLP-1). En caso de peso normal puede considerarse la terapia combinada de metformina con una sulfonilurea.
1) La dosis inicial de insulina administrada 1 × d puede ser de 10 unidades o de 0,2 uds./kg. Si la hiperglucemia se presenta en ayunas, recomendar realizar una inyección por la noche, y si la glucemia en ayunas es normal y la hiperglucemia se presenta durante el día, inyección por la mañana.
2) Controlar la glucemia en ayunas aumentando progresivamente la dosis de insulina, p. ej. en 2-4 uds. cada 4-5 días, hasta conseguir una glucemia en rango terapéutico (p. ej. 3,9-7,2 mmol/l o 130 mg/dl) o en rango mayor (hasta alcanzar la meta terapéutica en ayunas p. ej. 80 y 130 mg/dl).
3) Si la glucemia en ayunas es >10 mmol/l (180 mg/dl) → aumentar la dosis de insulina basal, administrada por la noche, en p. ej. 2 uds. cada 3 días (en tratamiento ambulatorio).
4) En caso de hipoglucemia diurna o nocturna a pesar de una ingesta adecuada de alimentos o si la glucemia en ayunas es <3,9 mmol/l (70 mg/dl) → disminuir la dosis de insulina basal nocturna en p. ej. 4 uds. o en un 10 % (normalmente el mayor de estos valores).
5) En caso de que la HbA1c >7 %, a pesar de haber intensificado la farmacoterapia cognitiva y conductual o si las necesidades de insulina NPH son >0,3-0,5 uds./kg → considerar un esquema de insulinoterapia intensiva (en forma de 2 inyecciones con premezclas de insulinas o pueden añadirse a la insulina de acción prolongada las inyecciones de insulina de acción corta o de análogo de acción rápida 1-3 × d antes de la comida; este tratamiento puede instaurarse de manera gradual) y suprimir los secretagogos. Si el trastorno principal es la hiperglucemia posprandial (a pesar de la normoglucemia en ayunas), entonces al comienzo de la insulinoterapia compleja se deben considerar en primer lugar varias inyecciones de insulina de acción corta, o análogos de acción rápida, antes de las comidas.
Insulinoterapia intensiva: es el uso de ≥2 inyecciones de insulina al día para garantizar que se cubran las necesidades de insulina basal y posprandial.
1) Uso de premezclas de insulinas: se trata de un modelo básico de insulinoterapia en la diabetes mellitus tipo 2 (→fig. 5). Ventajas: escaso número de inyecciones (normalmente 2), lo que facilita el tratamiento en personas de edad avanzada y discapacitadas. Desventajas: a menudo no consigue los objetivos de control recomendados y requiere unos horarios de comidas menos flexible, sobre todo al mediodía.
a) Elegir la mezcla adecuada de insulinas →tabla 13 e individualizar la posología.
b) Al cambiar la insulina NPH inyectada 1 × d a 2 inyecciones de insulina bifásica (p. ej. 30:70, con un 30 % de insulina de acción corta), recordar que la dosis total diaria de insulina debe ser ~30 % mayor que la de la insulina NPH utilizada hasta el momento.
c) Distribución inicial de la dosis diaria: por la mañana 60 %, por la noche 40 % →fig. 5.
d) Planificar visitas frecuentes en el período destinado a establecer la dosificación. En cada visita comprobar si el paciente se administra la insulina de forma adecuada y si determina la glucemia con glucómetro de forma correcta.
2) Esquema basal-plus: modelo intermedio de insulinoterapia que facilita la transición del modelo simple a la insulinoterapia intensiva. Es decir, en personas con diabetes tipo 2 que utilizan insulina basal 1 × d pueden introducirse gradualmente inyecciones de insulina de acción corta o análogo de acción rápida antes de las comidas, añadiendo inicialmente 1 inyección adicional (de preferencia antes de la comida principal, seguida por el mayor aumento de glucemia), hasta llegar gradualmente a 3 inyecciones de esta insulina antes de todas las comidas principales del día (esquema basal-bolo).
3) Esquema basal-bolo (insulinoterapia intensiva →más arriba, Tratamiento de la diabetes tipo 1): en la actualidad, este método es menos frecuente en enfermos con diabetes tipo 2 que requieren la insulinoterapia completa, y se considera solo en los pacientes en los que las inyecciones de insulina 4 × d no suponen un problema importante.
En la diabetes tipo 2 se procura simplificar el modelo de tratamiento. La finalidad es limitar la complejidad y las cargas para el paciente asociadas al tratamiento, sobre todo con insulina, y considerar la liberalización del objetivo de glucemia. Este enfoque también puede incluir a los enfermos con alto riesgo de hipoglucemia, trastornos cognitivos, que no se adhieren a las recomendaciones, con esperanza de vida corta, o en quienes un esquema terapéutico complejo tiene impacto en la calidad de vida. Es posible reducir el número de inyecciones y la dosis de insulina, combinándola con fármacos no insulínicos en una terapia personalizada.
Métodos alternativos de tratamiento de la diabetes tipo 2
Cirugía bariátrica: permite obtener efectos metabólicos buenos y duraderos en la diabetes tipo 2 asociada con obesidad; tanto en enfermos con IMC >40 kg/m2 como >35 kg/m2 y con enfermedades concomitantes (p. ej. hipertensión arterial, alteraciones del metabolismo lipídico), 18-65 años de edad, considerar la derivación a los centros especializados para considerar la cirugía bariátrica y posterior control a largo plazo (por requerimientos nutricionales especiales después de la cirugía).
VIGILANCIAArriba
1. Valoración del control del metabolismo de los hidratos de carbono
Tipos de mediciones de glucemia a lo largo de 24 h: determinación mediante glucómetro en muestras de sangre capilar completa.
1) determinación casual: generalmente en ayunas
2) perfil glucémico abreviado: por la mañana en ayunas, y a los 60-120 min después de cada comida principal (4 mediciones a lo largo de 24 h)
3) perfil glucémico completo: por la mañana en ayunas, antes de cada comida principal, a los 60-120 min después de cada comida principal, antes de dormir y p. ej. a las 24:00 h, y entre las 2:00 y las 4:00 h de la madrugada.
La frecuencia de autocontrol recomendado depende del tratamiento y de las necesidades individuales:
1) solo dieta y metformina → perfil glucémico abreviado 1 × mes, eventualmente de manera adicional determinaciones de la glucemia a diferentes horas durante el día 1 × semana
2) fármacos no insulínicos → perfil glucémico abreviado 1 × semana, todos los días 1 determinación de la glucemia a diferentes horas del día
3) insulina a dosis fijas o tratamiento combinado con sulfonilurea e insulina en diabetes tipo 2 → todos los días 1-2 determinaciones de la glucemia, perfil glucémico abreviado 1 × semana, perfil glucémico completo 1 × mes
4) inyecciones múltiples de insulina, insulinoterapia intensiva funcional (independientemente del tipo de diabetes) → determinaciones múltiples a lo largo de 24 h (perfil glucémico completo o mediciones múltiples a lo largo de 24 h en las horas determinadas y según las necesidades del enfermo, también antes y después de las comidas, a la hora de dormir, antes de un esfuerzo físico planificado, ante sospecha de hipoglucemia, y antes de las actividades durante las cuales la hipoglucemia resulta especialmente peligrosa, p. ej. conducir).
Con independencia del esquema terapéutico, todos los enfermos deben intensificar el control glucémico si experimentan malestar o empeoramiento repentino del estado general.
Los sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real (real time continuous glucose monitoring, rtCGM) o de monitorización continua de la glucosa mediante escaneo intermitente (intermittently scanned continuous glucose monitoring, isCGM), también denominada monitorización flash (flash glucose monitoring, FGM), que permiten evaluar los parámetros como el tiempo en el que la glucosa se mantiene en el rango previsto (time in range, TIR) y el tiempo en el que la glucemia se mantiene por encima o por debajo de los límites de este rango, garantizan la valoración más precisa de la glucemia durante las 24 h del día. Son especialmente útiles en los enfermos con diabetes tipo 1, también de curso lábil con episodios frecuentes de hipoglucemia (sobre todo si son inadvertidos), en aquellos que utilizan bombas de insulina personales y en las embarazadas, así como a la hora de introducir cambios en el tratamiento. No existen recomendaciones definitivas sobre el uso de este monitoreo en la diabetes tipo 2. La importancia del uso prolongado de la MCG consiste en la posibilidad de evaluar las tendencias de la glucemia (reducción o aumento) y la velocidad de los cambios apreciados, así como en la posibilidad de programar las alarmas que advierten al paciente cuando la glucemia se acerca a los valores límite establecidos. Esto permite de forma precoz tomar acciones preventivas ante una hipo- o hiperglucemia indeseada.
Para una correcta interpretación, debe tenerse en cuenta que los cambios en los niveles de glucemia plasmática tienen una demora en los cambios de la glucosa tisular de unos 15-20 min. Es importante tener en cuenta la posibilidad de emplear conjuntamente rtCGM y bombas de insulina, en especial con aquellas bombas que permitan suspender la infusión de insulina en caso de hipoglucemia, lo que es especialmente útil para la prevención de hipoglucemias nocturnas. La valoración del control glucémico mediante FGM en estos casos se basa en los mismos criterios que en caso del uso de rtCGM →tabla 14). La medición de la glucemia mediante FGM también puede realizarse en el tejido intersticial, pero los datos no se transmiten en tiempo real al dispositivo, que en la mayoría de los casos es un teléfono. Tras el escaneo, se obtiene el valor actual de la glucemia con una tendencia (aumento o reducción) marcada (con flecha), y una curva que muestra los valores de glucemia anteriores. Los datos obtenidos, presentados en forma de diagramas, pueden analizarse posteriormente para modificar el tratamiento. La nueva versión de este sistema permite establecer los valores límite de glucemia. Si se sobrepasan, se generan notificaciones que permiten al paciente realizar la lectura y, en casos necesarios, toma de acciones pertinentes según el valor de la glucemia y la tendencia (p. ej. para evitar la hipoglucemia). Esto aumenta la seguridad de uso de estos dispositivos, asemejándolos a rtCGM.
HbA1c: ≥2 × año o con mayor frecuencia (óptimo 2-4 × año) si no se consigue el HbA1c objetivo.
2. Diagnóstico y control de la hipertensión arterial y dislipidemia: medición de la presión arterial durante cada visita, recomendar al paciente la vigilancia de la presión arterial en casa; lipidograma 1 × año o con mayor frecuencia en caso de requerir vigilancia de tratamiento de alteraciones lipídicas (se puede realizar el lipidograma en pacientes que no están en ayunas, excepto en la hipertrigliceridemia, que requiere un ayuno de 8-12 h desde la última comida).
3. Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones tardías de la diabetes:
1) Nefropatía diabética → albuminuria 1 × año si el primer resultado es normal (en enfermos no tratados con IECA o antagonistas del receptor de angiotensina), examen básico de orina con sedimento 1 × año, concentración de creatinina en suero y cálculo de FGE 1 × año. En enfermos con diabetes mellitus tipo 1 a los 5 años del diagnóstico de la enfermedad; en diabetes tipo 2 desde el diagnóstico de la enfermedad. En caso de detectar cifras elevadas de creatinina, se deben realizar controles personalizados junto a determinaciones plasmáticas de sodio, potasio, calcio y fósforo.
2) Retinopatía → control oftalmológico (exploración del fondo de ojo) 1 × año. Comenzar las exploraciones al 5.º año tras el diagnóstico de la diabetes tipo 1, y en la diabetes tipo 2 realizar el 1.er control en el momento de diagnóstico y luego, en enfermos sin enfermedad ocular diabética, cada 1-2 años. En caso de detectar retinopatía, el oftalmólogo determinará la frecuencia de los controles necesarios.
3) Síndrome del pie diabético: examinar los pies en cada visita.
4) Búsqueda de neuropatía periférica sensitivomotora somática y autonómica; búsqueda de hipotensión ortostática; pérdida de la variabilidad fisiológica del ritmo cardíaco y disfunción eréctil.
4. Otras pruebas. El diagnóstico de diabetes mellitus constituye una indicación para realizar tamizaje de enfermedades del tiroides: determinación de TSH y anti-TPO en diabetes mellitus tipo 1 y LADA y TSH en diabetes mellitus tipo 2.
5. Organización adecuada de la atención dirigida a las complicaciones: debe adaptarse al sistema de salud local y sus recursos, y requiere una buena comunicación entre todas las partes, para que la información sobre el estado de salud del paciente esté fácilmente disponible para todos los médicos involucrados. En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 debe evaluarse el daño de los órganos diana, y deben establecerse las pautas de vigilancia compartida por el médico de atención primaria (de familia) o diabetólogo con los cardiólogos, nefrólogos, oftalmólogos, hepatólogos, etc., lo que mejorará la adhesión a las recomendaciones terapéuticas por el paciente y permitirá un tratamiento óptimo que abarque la protección de órganos.
SITUACIONES ESPECIALESArriba
Enfermedades concomitantes graves
1. Infecciones graves o traumatismos: aumentan las necesidades de insulina. Es un error frecuente y potencialmente grave suspender la insulinoterapia cuando aparecen trastornos digestivos que limitan o impiden la ingesta oral de alimentos. Esta decisión puede desencadenar una cetoacidosis diabética e incluso el coma. Considerar la hospitalización.
1) En la diabetes mellitus tipo 1: instruir a los enfermos para que en estas situaciones adapten la ingesta calórica al aumento o (menos frecuente) mantenimiento de la dosis de insulina. En las enfermedades del tracto digestivo con náuseas y vómitos se requiere infusión iv. de glucosa que asegure un aporte de 1000-1200 kcal/d, idealmente en combinación con una infusión continua iv. de insulina.
2) En la diabetes mellitus tipo 2 tratada con fármacos no insulínicos o solamente con dieta: una infección grave constituye una indicación para insulinoterapia temporal, idealmente con método intensivo o, si no se presentan problemas de nutrición, con mezclas de insulinas.
2. Síndrome coronario agudo: no se debe olvidar medir la glucemia en todo paciente con síndrome coronario agudo. En pacientes sin antecedentes de diabetes, pero con glucemias >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → emplear insulina iv. En los pacientes con diabetes conocida se deben suspender todos los fármacos no insulínicos y se debe comenzar con insulinoterapia iv. si la glucemia >7,8 mmol/l (140 mg/dl). Vigilar la glucemia y la concentración de potasio en suero.
1) En las primeras 24 horas: administración iv. en infusión mediante bombas que aseguran una velocidad precisa de entrega de insulina a la dosis establecida. El aporte mínimo de glucosa iv. debe ser 150 g/d. Si se precisa mayor cantidad, administrar mediante infusiones separadas. Se recomienda mantener la glucemia en un rango de 7,0-10 mmol/l (140-180 mg/dl). La infusión de insulina puede prepararse de la siguiente manera: 100 uds. de insulina de acción corta en 100 ml de solución fisiológica. La velocidad de infusión inicial se calcula dividiendo la glucemia (en mg/dl) por 100 (p. ej. en caso de glucemia 400 mg/dl → 4 uds./h, es decir, 4 ml/h. Horas siguientes →tabla 15. Una vez estabilizado el paciente e iniciada la alimentación oral, la transición recomendada a la insulina basal y a bolos prandiales es: 2 h antes de suspender la infusión iv. se inyectará (en forma de NPH o análogo prolongado) el 60 % de la dosis infundida en las últimas 24 h.
2) Tras las primeras 24 horas hasta el final de hospitalización: individualizar el tratamiento para garantizar el control óptimo de la glucemia. Cuando el paciente puede alimentarse, se indican la insulina basal y los bolos prandiales. Al finalizar la hospitalización, si el requerimiento de insulina es ≤30 uds./d, se puede volver al tratamiento oral anterior, siempre que la HbA1c esté en objetivo. En los enfermos sin diagnóstico previo de diabetes, la estrategia debe adecuarse a cada caso. Si los días previos al alta el control glucémico es bueno, dentro de un plazo de 2-4 semanas se puede programar una PTGO →Diagnóstico. En caso contrario, si se presenta hiperglucemia, se debe evaluar el estado del paciente y en caso de un cuadro clásico se diagnostica diabetes tipo 2 y se mantiene transitoriamente la insulina. Si no hay contraindicaciones, añadir metformina. Derivar a un diabetólogo para eventualmente diferenciar el tipo de diabetes y aplicar un tratamiento óptimo.
3. ACV: en todos los enfermos con ACV determinar la glucemia: si >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → iniciar insulinoterapia iv. utilizando una bomba de infusión y mantener la glucemia en el rango de 7,8-10 mmol/l (140-180 mg/dl). Evitar cifras <6,1 mmol/l (110 mg/dl) para disminuir el riesgo de hipoglucemia. En la fase aguda de la enfermedad se deberían evitar la glucosa iv. Utilizar la insulina en infusión iv. de NaCl al 0,9 % (y no en una disolución que contenga glucosa y potasio). Cuando el enfermo comienza a comer → empezar (~1 h antes de desconectar la bomba de infusión) la insulinoterapia VSc de insulina de acción corta o un análogo de acción rápida. En los casos de diabetes de novo, y tras la estabilización de la fase aguda, realizar exploraciones dirigidas hacia trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono.
Manejo perioperatorio
1. Cirugía programada: en enfermos tratados con dieta y metformina, así como con otros fármacos orales en los que la suspensión del tratamiento durante 1 día no producirá un aumento de glucemia >180 mg/dl (10 mmol/l), no es necesario asociar insulina en el período preoperatorio. Sin embargo, esto se refiere a pocos enfermos con diabetes bastante reciente y no excluye la necesidad de administrar insulina durante la cirugía o después de la misma. Está indicado administrar insulinoterapia y suspender el tratamiento actual de la diabetes si se planifica cirugía mayor de riesgo elevado de inestabilidad hemodinámica o si la cirugía programada será de larga duración. Para compensar 1 g de glucosa exógena, normalmente se necesita 0,2-0,3 uds. de insulina. Los enfermos con diabetes tipo 1 bien educados, con buenos resultados terapéuticos antes de la hospitalización, especialmente si utilizan bombas de insulina personales, MCG o FGM, después de la admisión hospitalaria deben tener la posibilidad de seguir con este tratamiento por su propia cuenta, siempre que sea eficaz y posible, así como participar en la toma de decisiones terapéuticas relativas a la diabetes (si su estado general lo permite).
Preparación para la cirugía
1) si el control metabólico es insuficiente: glucemia >13,9 mmol/l (250 mg/dl), HbA1c >8,5 % o glucosuria con acetonuria concomitante → aplazar la cirugía (si es posible)
2) compensar la diabetes: mantener la glucemia en el período perioperatorio en rango seguro de 5,6-10 mmol/l (100-180 mg/dl)
3) poco antes de la cirugía (2 días) suspender los fármacos no insulínicos e iniciar insulinoterapia intensiva: dosis diaria de insulina ~0,3-0,7 uds./kg, de lo que 50-60 % insulina de acción corta (administrada antes de las comidas principales en la proporción ~50-20-30 %) y los restantes 40-50 % insulina NPH (en 2 inyecciones a las 7:00-8:00 el 40 % y a las 22:00-23:00 el 60 % de la dosis) o un análogo de insulina de acción prolongada (1 × d a la misma hora, habitualmente por la noche)
4) controlar en la medida de lo posible las complicaciones crónicas de la diabetes.
Idealmente, los pacientes deberían ser preparados en unidades de medicina interna especializadas, con la excepción de aquellos bien controlados que presenten glucemias posprandiales <10 mmol/l (180 mg/dl) cuando van a ser sometidos a intervenciones ambulatorias. Las intervenciones menores, que no precisan cambios en la alimentación (extracción dental no complicada, drenaje de un absceso), no requieren insulinoterapia temporal.
El día de la cirugía
1) Utilizar insulina en infusión continua iv. (solución de 1 ud. de insulina en 1 ml de NaCl al 0,9 %).
2) Administrar glucosa en una infusión iv. que aporte ~1000 kcal/d (normalmente solución de glucosa al 10 % o al 5 %, de preferencia cuando es necesario mejorar la hidratación y/o ante una osmolalidad plasmática elevada); otra solución dependiendo del aporte de líquidos requerido), junto con KCl (10-20 mmol).
3) Verificar la potasemia y, en caso de necesidad, corregir las deficiencias de potasio.
4) Durante la cirugía mantener la glucemia en un rango de 5,6-10,0 mmol/l (100-180 mg/dl) →tabla 16, evitar hipoglucemia.
5) Verificar la glucemia antes y después de la intervención.
Después de la cirugía
1) En el momento de iniciar la alimentación oral empezar de nuevo la insulinoterapia basal: bolos prandiales y, en su caso, corregir el déficit calórico con infusiones de glucosa.
2) En pacientes tratados con fármacos no insulínicos antes de la cirugía, tras reinstaurar la alimentación oral se puede tratar la diabetes igual que anteriormente, si se lograba compensar bien la enfermedad y no existen contraindicaciones para ello; óptimamente se debe volver a este tratamiento antes del alta hospitalaria.
2. Cirugía urgente o inmediata
1) Corregir la glucemia en la medida de lo posible → utilizar insulina en infusión continua iv. y asegurar el aporte ~1000 kcal/d con infusión iv. de glucosa.
2) En caso de cetoacidosis (pH <7,3) →Cetoacidosis y coma cetoacidótico o acidosis láctica →Acidosis láctica y coma, o síndrome hiperglucémico hiperosmolar →Síndrome hiperglucémico hiperosmolar → corregirlos antes de la cirugía. Si es imprescindible realizar la cirugía de forma inmediata (p. ej. por una hemorragia) → se debe ir corrigiendo la acidosis durante la cirugía.
3) Si el enfermo ha tomado metformina el día que se precisa la intervención urgente → administrar 300 mg iv. (1 amp.) de acetilcisteína e hidratar adecuadamente para prevenir la insuficiencia renal aguda.
PREVENCIÓNArriba
1. Diabetes mellitus tipo 1: no existen métodos eficaces; para retrasar la progresión de la enfermedad: tepilizumab, registrado por la FDA en 2022.
2. Diabetes mellitus tipo 2: resultan eficaces una dieta sana y una actividad física regular que permitan mantener un peso adecuado o reducir el sobrepeso. En personas con prediabetes (GAA o TGA) se recomienda reducir el peso (≥7 %) y mantenerlo mediante una dieta adecuada y actividad física (≥150 min/semana) de intensidad ajustada a las posibilidades del paciente. Si la modificación del estilo de vida no permite reducir el peso de manera suficiente, considerar la farmacoterapia de la obesidad. Se prefieren los agonistas del receptor de GLP-1 con eficacia demostrada para disminuir el riesgo de diabetes tipo 2 (→fig. 4). En caso de considerar el tratamiento quirúrgico de la obesidad, se recomienda tratar antes con un agonista del receptor de GLP-1 o con un preparado que combina los agonistas de los receptores de GLP-1 y GIP (registrado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en 2022). La reducción del peso conlleva una disminución del riesgo de diabetes tipo 2 o un retraso en su desarrollo. En personas con alto riesgo de diabetes tipo 2, especialmente con GAA y TGA coexistentes y/o IMC >35 kg/m2 y/o <60 años, y en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, simultáneamente con la modificación del estilo de vida considerar el uso de metformina. La Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) acordó aplicar las recomendaciones de la ADA, las cuales se aplican también en México.
3. Los métodos de diagnóstico precoz de la diabetes pueden permitir alcanzar oportunamente un adecuado control metabólico necesario para prevenir las complicaciones crónicas. Una vez desarrolladas estas, es preciso su adecuado manejo para evitar la progresión. En personas con prediabetes y alto riesgo de desarrollar diabetes se deben realizar PTGO anualmente. En los pacientes tratados con metformina hay que retirarla ≥1 semana antes de la PTGO y dependiendo de los resultados de la prueba:
1) en el caso de diagnosticar diabetes → continuar el tratamiento con metformina en dosis similares o mayores y continuar el tratamiento y la vigilancia según las normas de manejo de la diabetes
2) en el caso de mantenerse el estado de prediabetes → continuar el tratamiento con metformina; repetir PTGO anualmente
3) en el caso de que se excluyan los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (PTGO normal) → retirar la metformina (no está indicada en esos casos); controlar PTGO en 6-12 meses.
TABLAS Y FIGURAS
Clasificación etiológica de la diabetes según la OMS (de 1999, modificada en 2019)
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1. Diabetes mellitus tipo 1: destrucción de las células β pancreáticas, que normalmente lleva al déficit absoluto de insulina (LADA es una de sus formas clínicas)
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2. Diabetes mellitus tipo 2: pérdida progresiva de la capacidad de las células β pancreáticas para la secreción correcta de insulina, con la insulinorresistencia asociada
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3. Formas híbridas de diabetes mellitus
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4. Otros tipos específicos de diabetes mellitus:
A. Defectos genéticos de la función de las células β
1) Cromosoma 12, HNF-1α: mutaciones en el gen del factor nuclear de hepatocitos 1α (HNF1A MODY, anteriormente MODY 3)
2) Cromosoma 7, GCK: mutaciones en el gen de glucocinasa (GCK MODY, anteriormente MODY 2)
3) Cromosoma 20, HNF-4α (HNF4A MODY, anteriormente MODY 1)
4) Cromosoma 13, IPF1: mutaciones en el factor promotor de la insulina (anteriormente MODY 4)
5) Cromosoma 17, HNF-1β: mutaciones en el gen del factor nuclear de hepatocitos 1β HNF1B MODY, anteriormente: MODY 5)
6) Cromosoma 2 (NEUROD1, anteriormente MODY 6)
7) ADN mitocondrial (ADNmt 3243 MIDD)
8) Mutaciones en los genes que codifican para algunas proteínas que participan en la regulación de la liberación de insulina (incluidas las mutaciones activadoras de los genes KCNJ11 y ABCC8, que codifican para las subunidades de canal de potasio), así como las mutaciones en el gen que codifica la insulina: pueden causar la diabetes mellitus neonatal permanente, que en algunos casos puede cursar con retraso psicomotor y epilepsia (síndrome DEND; developmental delay, epilepsy, neonatal diabetes mellitus)
9) Otros
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B. Defectos genéticos de la acción de insulina
1) Insulinorresistencia tipo A (defecto genético del receptor de insulina)
2) Síndrome de Donohue (leprechaunismo)
3) Síndrome de Rabson-Mendenhall
4) Diabetes lipoatrófica
5) Otros
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C. Enfermedades pancreáticas exocrinas
1) Pancreatitis
2) Traumatismo de páncreas, pancreatectomía
3) Neoplasia
4) Fibrosis quística
5) Hemocromatosis hereditaria
6) Pancreatopatía fibrocalculosa
7) Otras
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D. Endocrinopatías
1) Acromegalia
2) Síndrome de Cushing
3) Glucagonoma
4) Feocromocitoma
5) Hipertiroidismo
6) Somatostatinoma
7) Aldosteronoma (síndrome de Conn)
8) Otras
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E. Diabetes mellitus inducida por fármacos u otras sustancias químicas
1) Vacor (rodenticida)
2) Pentamidina
3) Ácido nicotínico
4) Glucocorticoides
5) Hormonas tiroideas
6) Diazóxido
7) Agonistas β
8) Diuréticos tiacídicos
9) Fenitoína
10) Interferón α
11) Otros
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F. Infecciones
1) Rubéola congénita
2) Citomegalia
3) Otras
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G. Formas raras debidas a la inmunidad
1) Síndrome de la persona rígida
2) Anticuerpos contra el receptor de insulina (insulinorresistencia tipo B)
3) Otras
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H. Otros síndromes genéticos a veces asociados a la diabetes mellitus
1) Trisomía 21 (síndrome de Down)
2) Síndrome de Klinefelter
3) Síndrome de Turner
4) Síndrome de Wolfram
5) Ataxia de Friedreich
6) Enfermedad de Huntington
7) Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
8) Distrofia miotónica
9) Porfiria
10) Síndrome de Prader-Willi
11) Otros
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5. Diabetes mellitus no clasificada
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6. Hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo
1) Diabetes en embarazadas
2) Diabetes gestacional
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Criterios diagnósticos de diabetes mellitus según la OMS
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Prueba
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Glucemia en ayunasa
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Glucemia a las 2 h en PTGO
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Glucemia casualb
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HbA1cb,c
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Se diagnostica la diabetes mellitus, si se cumple ≥1 de los criterios
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≥7,0 mmol/l (126 mg/dl): 2 veces (en días distintos)
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≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)
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≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) con manifestaciones típicas de hiperglucemiad
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≥6,5 % (48 mmol/mol)
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a Si la glucemia (concentración de glucosa) en ayunas es 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl) → realizar PTGO.
b En cualquier momento del día, no tiene que ser en ayunas.
c HbA1c determinada en laboratorio mediante las técnicas certificadas por el NGSP.
d Polidipsia, poliuria, debilidad; en diabetes mellitus tipo 1 posible cetoacidosis.
HbA1c — hemoglobina glicada, PTGO — prueba de tolerancia a la glucosa oral, con 75 mg de glucosa, determinando la glucemia en ayunas y a las 2 h
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Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes de origen inmunitario y evolución lenta en adultos (tipo 1, anteriormente LADA) y de la diabetes tipo 2
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Características diferenciales
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Diabetes tipo 1
de evolución lenta
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Diabetes tipo 2
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Índice de masa corporal (IMC)
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Como en población general
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Obesidad o sobrepeso
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Hipertensión arterial
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No
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Sí
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Diabetes mellitus en familia
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No
|
Sí
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|
Enfermedades autoinmunes en enfermo o en familia
|
Sí
|
No
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|
Anti-GAD65 u otros anticuerpos antislotes
|
Sí
|
No
|
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Péptido C (test con glucagón)
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Niveles bajos
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Niveles normales o inicialmente ↑
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Tratamiento de elección
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Insulina
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Inicialmente fármacos no insulínicos
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Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes mellitus MODY y la diabetes mellitus tipo 1
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Características diferenciales
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Diabetes MODY
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Diabetes mellitus tipo 1
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Anomalías congénitas (sobre todo renales y del sistema genitourinario)
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Sí/no
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No
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Antecedentes familiares de diabetes en ≥3 generaciones
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Sí
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No
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Enfermedades autoinmunes en enfermo o en familia
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No
|
Sí
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|
Anticuerpos antislotes
|
No
|
Sí
|
|
Péptido C (test con glucagón)
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Inicialmente normal
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Concentración baja
|
|
Tratamiento de elección
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Fármacos no insulínicos al inicio
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Insulina
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Inicio
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Lento
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Más frecuentemente agudo
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Criterios de compensación del metabolismo de los hidratos de carbono: valores objetivo de la hemoglobina glicada (HbA1c) en el tratamiento de la diabetes y los valores respectivos de la glucemia en el autocontrol
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Valores objetivo de HbA1c
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Enfermos a los que aplican los criteriosa
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Criterio general
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HbA1c ≤7,0 % (53 mmol/mol)
(objetivo de glucemia: en ayunas y antes de las comidas <7,2 mmol/l [130 mg/dl], 1-2 h después de la comida <10 mmol/l [180 mg/dl]; promedio de concentración de glucosa en plasma ~8,3-8,9 mmol/l [150-160 mg/dl])
|
Todos los enfermos con diabetes para los cuales no se establecieron criterios específicos (→más adelante), incluidos los enfermos con diabetes tipo 2, enfermos con diabetes tipo 1 en los cuales la llegada al valor objetivo de HbA1c ≤6,5 % se asocia a un riesgo elevado de hipoglucemia, y los enfermos de >65 años con una supervivencia esperada de >10 años
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Criterios específicos
|
|
|
HbA1c ≤6,5 % (48 mmol/mol)
(objetivo de glucemia, también en autocontrol: 4,4-6,1 mmol/l [80-110 mg/dl] en ayunas y antes de las comidas, y <7,8 mmol/l [140 mg/dl] a las 2 h después de iniciar la comida)
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– Enfermos con diabetes tipo 1 en los cuales la llegada a este objetivo no se asocia a un riesgo elevado de hipoglucemia ni al empeoramiento de la calidad de vida
– En la diabetes tipo 2 de corta duración
– En niños y adolescentes (independientemente del tipo de diabetes)
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|
HbA1c ≤8,0 % (64 mmol/mol)
(promedio de concentración de glucosa en plasma <10,2 mmol/l [183 mg/dl])
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Enfermos de edad avanzada y/o diabetes avanzada de larga duración con complicaciones microangiopáticas (es decir, después de un infarto de miocardio y/o ACV) y/o con comorbilidades graves; se admite la liberalización del tratamiento en enfermos con diabetes tipo 2, si esto permite simplificar el modelo de tratamiento y mejorar la calidad de vida del paciente, sin aumentar de manera significativa el riesgo de complicaciones crónicas
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a Criterios de compensación de la glucemia en embarazadas →Diabetes mellitus en embarazadas.
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Criterios de compensación de la presión arterial: valores objetivo de presión arterial en enfermos con diabetes mellitus
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Valor objetivo
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Información detallada
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Criterio general
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PAS <130 mm Hg y PAD <80 mm Hg
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– Objetivo terapéutico general en los enfermos con diabetes mellitus
– En todos los enfermos con diabetes mellitus se debe evitar reducir la PAS <120 mm Hg y la PAD <70 mm Hg
– Los valores objetivo de la presión arterial no dependen de la presencia de proteinuria
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Criterios específicos
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>PAS 120-130 mm Hg y PAD <80 mm Hg
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Óptimas en enfermos <65 años
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PAS 130-140 mm Hg y PAD <80 mm Hg
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– En enfermos ≥65 años
– En enfermos con enfermedad renal crónica (evitar la disminución de PAS <130 mm Hg)
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PAS 110-139 mm Hg y PAD 81-85 mm Hg
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En embarazadas con diabetes y sin complicaciones vasculares
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PAS 110-130 mm Hg y PAD 70-80 mm Hg
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En embarazadas con diabetes y complicaciones vasculares
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PAD — presión arterial diastólica, PAS — presión arterial sistólica
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Criterios de compensación del metabolismo lipídico: valores objetivo de parámetros de metabolismo lipídico en enfermos con diabetes mellitus
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Riesgo cardiovascular
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Nivel plasmático objetivo
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|
Colesterol LDL (objetivo primario)
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|
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Extremadamente altoa
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<40 mg/dl (1,0 mmol/l)
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|
Muy altob
|
<55 mg/dl (1,4 mmol/l) y disminución en ≥50 % en relación al valor inicial
|
|
Altoc
|
<70 mg/dl (1,8 mmol/l) y disminución en ≥50 % en relación al valor inicial
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|
Moderadod
|
<100 mg/dl (2,6 mmol/l)
|
|
Colesterol no HDL (objetivo secundario)
|
|
|
Extremadamente altoa
|
<70 mg/dl (1,8 mmol/l)
|
|
Muy altob
|
<85 mg/dl (2,2 mmol/l)
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|
Altoc
|
<100 mg/dl (2,6 mmol/l)
|
|
Colesterol HDL
|
|
|
Independientemente del riesgo
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En hombres >40 mg/dl (1,0 mmol/l)
En mujeres >50 mg/dl (1,275 mmol/l)
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Triglicéridos
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|
|
Independientemente del riesgo
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<150 mg/dl (<1,7 mmol/l)
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a Estado tras un evento coronario agudo en un enfermo con diabetes mellitus y ≥1 factor de riesgo adicional: niveles elevados de Lp(a) >50 mg/dl, hsCRP >3 mg/l, enfermedad renal crónica (TFGe <60 ml/min/1,73 m2).
b Diabetes tipo 2 con daño orgánico (microalbuminuria, retinopatía, neuropatía y/o daño miocárdico del ventrículo izquierdo) o con ≥2 factores de riesgo cardiovascular mayores (edad ≥65 años, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, obesidad) o diabetes tipo 1 de inicio precoz y >20 años de duración.
c Diabetes sin daño orgánico (independientemente de su duración, excepto en adultos jóvenes con diabetes tipo 1 [< 35 años] de <10 años de duración).
d Diabetes tipo 1 en personas <35 años sin complicaciones crónicas ni otros factores de riesgo cardiovascular, y diabetes tipo 2 en personas <50 años de <10 años de duración.
C-LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad, hsCRP — proteína C-reactiva ultrasensible, Lp(a) — lipoproteína (a), TFGe — tasa de la filtración glomerular estimada
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Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales
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Fármaco
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Dosificación
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β-bloqueantes
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Acebutolol
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400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d
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Atenolola
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25-100 mg 1 × d
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|
Betaxolol
|
5-20 mg 1 × d
|
|
Bisoprolol
|
2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
|
|
Celiprolol
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100-400 mg 1 × d
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Carvedilol
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6,25-25 mg 1-2 × d
|
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Metoprolol preparados de liberación estándar
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25-100 mg 2 × d
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Preparados de liberación prolongada
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50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
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|
Nebivolol
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5 mg 1 × d
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|
Propranolol
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40-80 mg 2-4 × d
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|
Calcioantagonistas
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Amlodipino
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2,5-10 mg 1 × d
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|
Diltiazem preparados de liberación estándar
|
30-60 mg 3 × d
|
|
Preparados de liberación prolongada
|
90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
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|
Felodipino
|
5-10 mg 1 ×d
|
|
Lacidipino
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4-6 mg 1 × d
|
|
Lercanidipino
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10-20 mg 1 × d
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|
Nitrendipino
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10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
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Verapamilo preparados de liberación estándar
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40-120 mg 3-4 × d
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Preparados de liberación prolongada
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120-240 mg 1-2 × d
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Diuréticos
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Amilorida preparados combinados con hidroclorotiazida
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2,5-5 mg 1-2 × d
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Clortalidona
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12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
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Hidroclorotiazida
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12,5-50 mg 1 × d
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Indapamida preparados de liberación estándar
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2,5 mg 1 × d
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Preparados de liberación prolongada
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1,5 mg 1 × d
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Clopamida
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5-20 mg 1 × d
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Espironolactona
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25-50 mg 1-2 × d
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Furosemida
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20-40 mg 1 × d
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Torasemida
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2,5-10 mg 1 × d
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|
IECA
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Benazepril
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5-20 mg 1-2 × d
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Quinapril
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5-40 mg 1-2 × d
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Cilazapril
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2,5-5 mg 1 × d
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Enalapril
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2,5-20 mg 1-2 × d
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Imidapril
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5-20 mg 1 × d
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Captopril
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25-50 mg 2-3 × d
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Lisinopril
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10-40 mg 1 × d
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Perindopril
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4(5)-8(10) mg 1 × d
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Ramipril
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2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
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Trandolapril
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2-4 mg 1 × d
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Zofenopril
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30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)
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Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
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Irbesartána
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150-300 mg 1 × d
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Candesartán
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8-32 mg 1 × d
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Losartán
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25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
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Olmesartán
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20-40 mg 1 × d
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Telmisartán
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20-80 mg 1 × d
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Valsartán
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80-320 mg 1 × d
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Preparados compuestos
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IECA + calcioantagonista
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Enalapril + lercanidipino
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[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d
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Lisinopril + amlodipino
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[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d
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Perindopril + amlodipino
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[3,5+2,5 mg] [4+5 mg] [4+10 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [7+5 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
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Ramipril + amlodipino
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[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
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Ramipril + felodipino
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[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[5+5 mg] 1 × d
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Antagonista de los receptores de la angiotensina II + calcioantagonista
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Candesartán + amlodipino
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[8+5 mg] [8+10 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d
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Losartán + amlodipino
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[50+5 mg] [100+5 mg]
[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d
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Olmesartán + amlodipino
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[20+5 mg] [40+5 mg] [40+10 mg] 1 × d
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Telmisartán + amlodipino
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[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d
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Valsartán + amlodipino
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[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × d
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IECA + diurético tiacídico/tipo tiacida
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Cilazapril + hidroclorotiazida
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[5+12,5 mg] 1 × d
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Lisinopril + hidroclorotiazida
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[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d
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Perindopril + indapamida
|
[2+0,625 mg] [2,5+0,625 mg] [4+1,25 mg] [5+1,25 mg] [8+2,5 mg] [10+2,5 mg] 1 × d
|
|
|
Ramipril + hidroclorotiazida
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[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[5+25 mg] 1 × d
|
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Zofenopril + hidroclorotiazida
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[30+12,5 mg] 1 × d
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Antagonista de los receptores de la angiotensina II + diurético tiacídico
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Candesartán + hidroclorotiazida
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[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] [32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d
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|
Losartán + hidroclorotiazida
|
[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[100+12,5 mg] [100+25 mg] 1 × d
|
|
Olmesartán + hidroclorotiazida
|
[20+12,5 mg] 1 × d
|
|
Telmisartán + hidroclorotiazida
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[40+12,5 mg] [80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d
|
|
Valsartán + hidroclorotiazida
|
[80+12,5 mg] [160+12,5 mg] [160+25 mg] [320+12,5 mg] [320+25 mg]1 × d
|
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Antagonista de los receptores de la angiotensina II + diurético tipo tiacida
|
|
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Telmisartán + indapamida
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[80+2,5 mg] 1 × d
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Diurético tipo tiacida + calcioantagonista
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Indapamida + amlodipino
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[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d
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β-bloqueante + IECA
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Bisoprolol + perindopril
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[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
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Bisoprolol + ramipril
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[2,5+5 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg]1 × d
|
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β-bloqueante + diurético tiacídico
|
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Nebivolol + hidroclorotiazida
|
[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d
|
|
β-bloqueante + calcioantagonista
|
|
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Bisoprolol + amlodipino
|
[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
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β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico
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Bisoprolol + ácido acetilsalicílico
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[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d
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Calcioantagonista + estatina
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Amlodipino + atorvastatina
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[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
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Amlodipino + rosuvastatina
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[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
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Antagonista de los receptores de la angiotensina II + estatina
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Valsartán + rosuvastatina
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[80+10 mg] [80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d
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IECA + calcioantagonista + estatina
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Perindopril + amlodipino + atorvastatina
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[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40 mg] 1 × d
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IECA + diurético tipo tiacida + estatina
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Perindopril + indapamida + rosuvastatina
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[4+1,25+10 mg] [4+1,25+20 mg] [8+2,5+10 mg] [8+2,5+20 mg] 1 × d
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3 fármacos hipotensores
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Perindopril + indapamida + amlodipino
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[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d
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Perindopril + amlodipino + indapamida
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[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d
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Ramipril + amlodipino + hidroclorotiazida
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[5+5+12,5 mg] [10+5+25 mg] [10+10+25 mg] 1 × d
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Olmesartán + amlodipino + hidroclorotiazida
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[40+5+12,5 mg] [40+10+12,5 mg] [40+10+25 mg] 1 × d
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Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida
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[160+5+12,5 mg] [160+10+12,5 mg] [160+10+25 mg] 1 × d
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Fig. 14.1-1. Algoritmo de tratamiento hipoglucemiante dirigido hacia la reducción de riesgo cardiorrenal en el grupo de alto riesgo (ADA 2024, modificado)
Insulinas humanas y sus análogos
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Tipos de insulinas y preparadosa
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Actuación
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Inicial
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Máxima
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Rango
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Análogos de insulina de acción rápidab
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Aspart
Fast aspart
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10-20 min
10 min
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1-3 h
1-2 h
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3-5 h
3-4 h
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Glulisina
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10-20 min
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1-2 h
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3-5 h
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Lispro (200 uds/ml)c
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15 min
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40-60 min
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3-5 h
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Insulinas de acción corta
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Neutral
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30 min
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1-3 h
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6-8 h
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Insulinas de acción intermedia
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Isofánica (NPH)
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0,5-1,5 h
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4-12 h
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18-20 h
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Análogos de insulina de acción prolongada
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Detemir
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1,5-2 h
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3(4)-14 h
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≤24 h
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Glargina (300 uds./ml)
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1,5-2 h
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Sin pico
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24 h
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Degludec (100 y 200 uds./ml)
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Sin pico
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48-72 h
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a Todos los preparados en los que no se ha especificado la concentración están disponibles en concentración 100 uds./ml.
b En Argentina los 3 análogos de insulina de acción rápida están disponibles únicamente en presentación de lapiceros prellenados descartables.
c En Chile y México la insulina lispro está disponible únicamente en concentración 100 uds./ml; en México está disponible también un preparado de insulina lispro de absorción más rápida, que contiene citrato y treprostinil.
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Fig. 14.1-2. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: insulina de acción corta en combinación con insulina de acción intermedia (NPH)
Fig. 14.1-3. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: análogo de insulina de acción rápida en combinación con análogo de acción prolongada
Fármacos antidiabéticos no insulínicos utilizados en la diabetes tipo 2
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Fármacos
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Dosificación
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Biguanidas (VO)
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Metformina
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Dosis inicial de 0,5 o 0,85 g/d 1 × d, o 0,5 g 2 × d (con la comida por la mañana y por la noche); se puede aumentar en 0,5 g/semana generalmente hasta una dosis de 2 × 1,0 g o 3 × 0,85 g, máx. 3 g/d; en caso de efectos adversos gastrointestinales recomendar tomar el fármaco durante la comida o disminuir la dosis a la anterior bien tolerada (posteriormente se puede volver a intentar aumentar la dosis)
En el caso de preparados de liberación modificada bifásica administrar inicialmente 0,5 g 1 × d con la comida por la noche; se puede aumentar la dosis en 0,5 g/semana, hasta un máx. 2 g 1 × d
Dosificación y vigilancia según la función renal:
TFGe: <30 ml/min/1,73 m2 → no utilizar metformina; 30-44 → no iniciar el tratamiento con metformina, pero se puede seguir usando el fármaco a una dosis reducida en el 50 %, vigilando la función renal cada 3 meses; 45-59 → se puede continuar el tratamiento con metformina, vigilando la función renal cada 3-6 meses; ≥60 → vigilar la función renal 1 × año
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Ventajas: no produce aumento de peso ni hipoglucemia, disminuye la insulinorresistencia. Es considerada como fármaco que siempre debe considerarse en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Desventajas: intolerancia transitoria, habitualmente en la semana 1-2 de uso; produce diarrea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, sabor metálico; existe riesgo de acidosis láctica con el uso inadecuado; riesgo aumentado de déficit de vitamina B12
Contraindicaciones: hipoxemia (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca), isquemia de grandes órganos (ACV, cardiopatía isquémica avanzada e infarto de miocardio, isquemia de extremidades inferiores), insuficiencia renal (dosificación y vigilancia →más arriba), daño hepático (en caso de existir una elevación moderada de las enzimas hepáticas, p. ej. en esteatosis hepática, se puede utilizar, pero con precaución), abuso de alcohol
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Sulfonilureas (VO)
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Gliclazida, comprimidos de liberación modificada o prolongada
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80-320 mg/d, dividido en 2 dosis, 30 min antes de las comidas; los comprimidos de liberación modificada o prolongada de 30 mg se administran 1 × d (durante el desayuno), aumentando la dosis progresivamente (en 30 mg cada 2 semanas), hasta un máx. 120 mg/d
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Gliquidonaa,b,c
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15-60 mg/d (durante el desayuno); en caso de administrar dosis mayores (generalmente hasta 120 mg/d), dividirlas en 2-3 tomas
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Glimepirida
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1 mg 1 × d (justo antes del desayuno) y aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, generalmente 1-4 mg (máx. 6 mg) 1 × d
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Glipizida
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2,5-20 mg 1 × d (antes del desayuno); si se administran >15 mg/d dividir en 2 dosis (antes de las comidas principales); en caso de comprimidos GITS de 5-20 mg/d 1 × d (durante el desayuno)
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Reglas de dosificación: generalmente empezar por la menor dosis, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, en función de la glucemia. Dependiendo del preparado, se administra justo antes la primera comida principal (preparados utilizados 1 × d) o 2 × d (antes de las comidas principales). Si se ha omitido una dosis, no se debe aumentar la dosis siguiente
Ventajas: acción rápida; fácil dosificación de los preparados de liberación modificada
Desventajas: aumento de peso y riesgo de hipoglucemia (sobre todo en personas mayores, en caso de actividad física excesiva o como consecuencia de interacciones con el AAS, AINE, sulfonamidas, anticoagulantes y alcohol)
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Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), gliflozinas (VO)
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Dapagliflozina en monoterapia
o en combinación con metformina
o con saxagliptina
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10 mg 1 × d, independientemente de la comida
1 comprimido (5 mg + 0,85 g o 5 mg + 1,0 g) 2 × d, durante la comida
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Empagliflozina en monoterapia
o en combinación con metformina
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10 mg 1 × d (máx. 25 mg 1 × d), independientemente de la comida
1 comprimido (12,5 mg + 1 g) 2 × d durante la comida
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Ertugliflozinaa en monoterapia
o en combinación con metformina
o con sitagliptina
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5-15 mg 1 × d
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Canagliflozina
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100 mg 1 × d (máx. 300 mg 1 × d), independientemente de la comida
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Ventajas: dosificación fácil, no producen hipoglucemia (utilizados en monoterapia) ni aumento de peso; los fármacos de este grupo (empagliflozina, canagliflozina, también dapagliflozina) reducen el riesgo cardiovascular, incluido el riesgo de muerte por causas cardiovasculares (empagliflozina), reducen el riesgo de progresión de insuficiencia cardíaca y frenan el desarrollo de insuficiencia renal en el curso de diabetes (debido al efecto nefroprotector están indicados también cuando su efecto antihiperglucémico es mínimo debido a la disminución de la TFGe)
Desventajas: infecciones fúngicas del tracto genitourinario, poliuria, hipotensión, deshidratación, riesgo aumentado de cetoacidosis euglucémica, riesgo aumentado de amputación en enfermos con ulceraciones por pie diabético. No administrarlos junto a diuréticos de asa ni en situaciones o riesgo de deshidratación ni cuando no se desea que se produzca una disminución de la presión arterial. ≥1 × año valorar la función renal. Durante el tratamiento asegurar una hidratación adecuada y prevenir el pie diabético
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Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1; VSc [semaglutida: VSc o VO])
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Exenatida de liberación prolongadaa
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Se administra a dosis fija de 2 mg 1 × semana VSc en el muslo, abdomen o en la parte superior del brazo, independientemente de las comidas, en cualquier momento del día
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Dulaglutida
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VSc en el muslo o abdomen a dosis de 0,75 mg 1 × semana (en monoterapia) o 1,5 mg 1 × semana (asociado a otros antidiabéticos)
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Lixisenatidaa
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Dosis de inicio 10 µg VSc 1 × d durante 14 días, luego 20 µg/d
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Liraglutida
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Dosis de inicio 0,6 mg VSc 1 × d durante ≥1 semana y a continuación 1,2 mg/d; después de ≥1 semana se puede aumentar la dosis hasta 1,8 mg/d
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Albiglutida
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Dosis de inicio 30 mg 1 × semana VSc; en caso de necesidad se puede aumentar hasta 50 mg/semana
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Semaglutida VSc o VO
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Preparado VSc: inicialmente 0,25 mg 1 × semana, transcurridas 4 semanas aumentar hasta 0,5 mg 1 × semana, transcurridas ≥4 semanas se puede aumentar hasta 1 mg 1 × semana y, en caso de necesidad, después de otras ≥4 semanas hasta 2 mg 1 × semana
Preparado VO: dosis de inicio 3 mg 1 × d, transcurrido un mes aumentar la dosis hasta 7 mg 1 × d y después de ≥1 mes hasta la dosis máx. de 14 mg/d, en caso de necesidad
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Agonista de los receptores de GLP-1 y GIPa
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VSc a dosis de 5-15 mg 1 × semana
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Ventajas: favorecen la reducción de peso, no causan hipoglucemia; algunos preparados son de liberación prolongada, por lo que es posible su administración 1 × semana (exenatida de liberación prolongada, albiglutida, dulaglutida y semaglutida); reducen el riesgo cardiovascular y son de preferencia en la enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico (liraglutida, semaglutida, albiglutida, dulaglutida); enlentecen la progresión de nefropatía diabética y de complicaciones microangiopáticas, pero no se ha demostrado su eficacia en frenar la progresión de la insuficiencia cardíaca
Desventajas: síntomas gastrointestinales frecuentes, náuseas; muy raramente pancreatitis aguda (ante la sospecha, retirar el fármaco inmediatamente); manifestaciones asociadas a la vesícula biliar (semaglutida); contraindicados en insuficiencia renal grave, requiere vigilancia en pacientes con retinopatía diabética tratados con semaglutida; se ha observado empeoramiento de la retinopatía, posiblemente debido a la compensación rápida de la glucemia
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Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), gliptinas (VO)
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Alogliptinaa
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25 mg 1 × d, independientemente de la comida, en combinación con metformina, derivado de tiazolidinadiona, sulfonilurea o insulina, o en terapia triple con metformina y tiazolidinadiona o insulina
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Linagliptina
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En monoterapia o en tratamiento combinado con metformina, con metformina y sulfonilurea o con insulina, a dosis de 5 mg 1 × d a la misma hora, con la comida o independientemente de las comidas. En tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada y considerar reducir la dosis de la sulfonilurea o de la insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia
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Saxagliptina
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En monoterapia o en tratamiento combinado con metformina y/o una sulfonilurea, con tiazolidinadiona o con insulina: 5 mg 1 × d
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Sitagliptina
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En monoterapia o en tratamiento combinado con metformina y/o una sulfonilurea o derivado de tiazolidinadiona (también con metformina) o con insulina (con o sin metformina) a dosis de 100 mg 1 × d VO (con las comidas o independientemente de ellas). En el tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada. Considerar disminuir la dosis de la sulfonilurea o de la insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia
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Vildagliptina
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En monoterapia si no se puede utilizar metformina; tratamiento combinado con metformina, una sulfonilurea y metformina, derivado de tiazolidinadiona o con insulina (con o sin metformina): 50 mg 2 × d VO (con las comidas o independientemente de ellas); en el tratamiento combinado con sulfonilureas: 50 mg 1 × d (por la mañana); máx. 100 mg/d 1 comprimido 2 × d
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Ventajas: no producen aumento de peso ni hipoglucemia. En caso de vildagliptina está bien documentada la seguridad en personas mayores. La linagliptina es la única gliptina no excretada por la orina, por lo que no requiere suspensión ni cambio de dosificación en caso de insuficiencia renal
Desventajas: náuseas, cefalea y vértigos (más frecuente con vildagliptina). Con menor frecuencia somnolencia excesiva, dolor en el epigastrio, estreñimiento (en tratamiento combinado con sulfonilureas) o diarrea (en tratamiento combinado con sitagliptina y metformina). Posible aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca (saxagliptina); aumento del riesgo de hipoglucemia (en caso de tratamiento combinado con sulfonilureas o con insulina → comenzar con reducir dosis de estos fármacos). En la insuficiencia renal reducir la dosis o retirar el fármaco (excepto la linagliptina). Las reacciones de hipersensibilidad son escasas (p. ej. urticaria, angioedema, penfigoide ampollar). Pueden provocar intensas artralgias que requieran su retirada
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Tiazolidinadiona (glitazona) (VO)
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Pioglitazonaa
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Inicialmente 15 o 30 mg/d (máx. 45 mg/d), 1 × d
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Ventajas: disminuye la insulinorresistencia; en monoterapia no produce hipoglucemia; disminuye la concentración de ácidos grasos libres en sangre
Desventajas: puede producir retención de agua y edema, hay que tener precaución en enfermos con cualquier factor de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, p. ej. antecedente de infarto de miocardio o edad avanzada. No utilizar en enfermos con insuficiencia cardíaca ni en enfermos con insuficiencia renal. No usar en caso de cualquier manifestación de hepatopatía o cuando la actividad de enzimas hepáticas está aumentada (ALT >2,5 × LSN). Incrementa el riesgo de fracturas de los huesos largos en mujeres, y de presentarse e intensificarse el edema macular. Se ha observado un leve incremento del riesgo de cáncer de vejiga
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Inhibidor de la α-glucosidasa (VO)
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Acarbosa
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Inicialmente 1 × d durante 3 días (antes de la cena), posteriormente 50 mg 2 × d durante 3 días (antes del almuerzo y de la cena); a continuación 50 mg 3 × d durante 7 días y luego incrementar gradualmente para administrar la dosis de 100 mg 3 × d o la dosis máxima tolerada después de 4-8 semanas
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Ventajas: disminución de la glucemia posprandial e insulinemia. Utilizada en monoterapia no produce hipoglucemia. De forma indirecta disminuye la síntesis de triglicéridos
Desventajas: síntomas gastrointestinales frecuentes: meteorismo, dolor abdominal, liberación excesiva de gases, sensación de plenitud, a veces diarrea (se incrementan en caso de incumplimiento de la dieta). Si se produce hipoglucemia (por otros fármacos), el enfermo debe ingerir glucosa, cuya absorción no está alterada
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a No disponible en Chile.
b No disponible en Colombia.
c No disponible en México.
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Características principales de los antidiabéticos no insulínicos usados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
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Metformina
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Sulfonilureas
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Inhibidores del SGLT2 (gliflozinas)
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Agonistas del receptor del GLP-1
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Inhibidores de la DPP-4 (gliptinas)
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Pioglitazona
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Acarbosa
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Mecanismo
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Activación de la proteína cinasa dependiente de AMP
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Cierre de los canales de potasio dependientes de ATP en la membrana celular de células β del páncreas
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Inhibición fuerte y selectiva del cotransportador 2 de glucosa dependiente de los iones de sodio
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Activación de receptores GLP-1
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Inhibición de la actividad de la DPP-4 y aumento de la concentración de GLP-1 y GIP después de las comidas
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Activación de receptores nucleares específicos PPAR-γ
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Inhibición de la α-glucosidasa intestinal
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Efecto
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Disminución de la producción de glucosa en el hígado; mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina
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Aumento de la secreción de insulina
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Inducción de glucosuria por inhibición de la reabsorción de glucosa en la orina primaria
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Aumento de la secreción de insulina dependiente del grado de hiperglucemia, inhibición del apetito
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Aumento de la concentración de insulina secretada en relación con el grado de hiperglucemia
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Aumento de la sensibilidad de los tejidos a la insulina
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Enlentecimiento de la digestión de los polisacáridos en el intestino, enlentecimiento de la absorción de los hidratos de carbono
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Potencia hipoglucemiantea
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Elevada
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Elevada
|
Elevada
|
Elevada
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Moderada
|
Elevada
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Pequeña
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Efecto sobre la insulina en plasma
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↓
|
↑↑
|
↓
|
↑↑
|
↑
|
↓
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0
|
|
Riesgo de hipoglucemia
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0
|
↑
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
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Efecto sobre el peso
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↓ o 0b
|
↑
|
↓
|
↓↓
|
0
|
↑
|
0
|
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Efecto sobre el riesgo cardiovascular
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–
|
–
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Favorablec
|
Favorablec
|
–
|
–
|
–
|
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Efectos adversos
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Alteraciones gastrointestinales, diarreas
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Hipoglucemia, aumento de peso
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Infecciones de los genitales externos, riesgo de deshidratación en adultos mayores; raramente cetoacidosis euglucémica
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Alteraciones gastrointestinales (diarreas, vómitos)
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Urticaria, angioedema (raro)
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Retención de agua y edemas, aumento de peso, aumento del riesgo de fracturas de huesos largos
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Alteraciones intestinales (diarreas, distensión abdominal)
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Contraindicaciones
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Coma diabético, insuficiencia de órganos (corazón, cerebro, hígado, riñones, respiratoria), acidosis, hipoxia, abuso de alcohol
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Coma diabético, insuficiencia de órganos (corazón, hígado, riñones), embarazo
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Insuficiencia renal terminal y dializoterapia, cetoacidosis
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Neuropatía gastrointestinal, falta de reserva de células β
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Insuficiencia hepática
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Insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, cáncer de vejiga o hematuria de cualquier origen
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Enfermedades del tracto digestivo, embarazo
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↑ — aumento, ↓ — disminución, 0 — sin efecto
a El nivel de la reducción de HbA1c depende de la dosis del fármaco y del valor inicial de HbA1c.
b Sin efecto sobre el peso.
c Efecto comprobado para algunos fármacos basado en resultados de ensayos aleatorizados publicados.
A partir de las guías de ADA y EASD 2022, y las guías de la PTD 2023, modificado
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Información útil a la hora de seleccionar los fármacos antihiperglucémicos en enfermos con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad cardiovascular (ECV) ateroesclerótica y/o insuficiencia cardíaca (a partir de las guías de ADA y la KDIGO 2022, y ADA 2024, modificado)a
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Progresión de ERC
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ECV ateroesclerótica
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Insuficiencia cardíaca
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Eficacia del efecto hipoglucemiante
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Riesgo de hipoglucemia
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Efecto sobre el peso
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Metformina
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Efecto neutro
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Potenciales beneficios
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Efecto neutro
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Alta
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No
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Neutro (posible una reducción leve)
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iSGLT2 (gliflozinas)
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Beneficios: canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina
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Beneficios: canagliflozina, empagliflozina
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Beneficios: canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina
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Moderada a alta
|
No
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Disminución (moderada)
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Agonistas del receptor de GLP-1
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Beneficios (vinculados a la mejora de albuminuria): dulaglutida, liraglutida, semaglutida (VSc)
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Beneficios: dulaglutida, liraglutida, semaglutida (VSc)
Efecto neutro: exenatida, lixisenatida
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Efecto neutro
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Alta a muy alta
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No
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Disminución (moderada a muy alta)
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Agonista dual de los receptores de GLP-1 y GIP
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En fase de estudios
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En fase de estudios
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En fase de estudios
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Muy alta
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No
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Disminución (muy alta)
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iDPP-4 (gliptinas)
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Efecto neutro
|
Efecto neutro
|
Efecto neutro (potenciales riesgos: saxagliptina)
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Moderada
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No
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Neutro
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Insulina
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Efecto neutro
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Efecto neutro
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Efecto neutro
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Alta a muy alta
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Sí
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Aumento
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Sulfonilureas
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Efecto neutro
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Efecto neutro
|
Efecto neutro
|
Alta
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Sí
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Aumento
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Tiazolidinadionas (glitazonas)
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Efecto neutro
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Potenciales beneficios (pioglitazona)
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Riesgo elevado
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Alta
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No
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Aumento
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Inhibidores de la α-glucocinasa
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Efecto neutro
|
Efecto neutro
|
Efecto neutro
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Moderada
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No
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Neutro
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█ falta de datos, fármaco en fase de estudios
█ efecto neutro
█ potenciales beneficios o eficacia moderada para disminuir la glucemia
█ beneficios (protección de los órganos, alta eficacia, riesgo de hipoglucemia bajo, disminución de peso o bajo coste)
█ potenciales riesgos
█ riesgo elevado de efectos adversos
a Beneficios demostrados en los ensayos clínicos por los datos relativos a los criterios de valoración principales y secundarios.
GLP-1 — péptido similar al glucagón tipo 1, iDPP-4 — inhibidor de la dipeptidilpeptidasa 4, iSGLT2 — inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
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Fig. 14.1-4. Algoritmo de tratamiento dirigido hacia lograr y mantener el objetivo de glucemia y de peso (ADA 2024, modificado)
Reglas de uso de antidiabéticos orales y agonistas del receptor de GLP-1 en función del grado de la función renal (a partir de la ADA y la KDIGO 2022, y la PTD 2023, modificado)
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Categorías (estadios) de la enfermedad renal crónica a partir de la KDIGO
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Estadios G1 y G2 (TFGe ≥60 ml/min/1,73 m2)
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Estadio G3a (TFGe 45-59 ml/min/1,73 m2)
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Estadio G3b (TFGe 30-44 ml/min/1,73 m2)
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Estadio G4 (TFGe 15-29 ml/min/1,73 m2)
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Estadio G5 (TFGe <15 ml/min/1,73 m2)
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Metforminaa
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Control más frecuente de la TFGe si la TFGe es 30-44; reducir la dosis hasta 1000 mg/d
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Sulfonilureas
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Aumento del riesgo de hipoglucemia, si la TFGe es <60; considerar reducir la dosis; el fármaco preferido es la gliclazida porque es metabolizada por el hígado
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Pioglitazona
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Evitar su uso en pacientes dializados
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Inhibidores de la DPP-4 (gliptinas)
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Linagliptina
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Saxagliptina
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Reducir la dosis a 2,5 mg/d; evitar su uso en pacientes dializados
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Sitagliptina
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Reducir la dosis a 50 mg/d
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Reducir la dosis a 25 mg/d
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Vildagliptina
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Reducir la dosis a 50 mg/d si la TFGe es <50
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Inhibidores del SGLT2 (gliflozinas)
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Canagliflozina
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Dosis inicial de 100 mg, aumentar gradualmente hasta 300 mg, si es necesario
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Iniciar o continuar con 100 mg/d
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Continuar con 100 mg/d; no iniciar el tratamiento; retirar el fármaco en pacientes dializados
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Dapagliflozinab
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No es necesario reducir la dosis si la TFGe es ≥25
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Empagliflozinac
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No es necesario reducir la dosis si la TFGe es ≥20
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Agonistas del receptor de GLP-1
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Dulaglutida (1 × semana VSc)
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No es necesario reducir la dosis si la TFGe es ≥15
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Exenatida (1 × semana VSc)
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No es necesario reducir la dosis si la TFGe es ≥30
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Liraglutida (1 × d VSc)
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No es necesario reducir la dosis si la TFGe es ≥30
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Lixisenatida (1 × d VSc)
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No es necesario reducir la dosis si la TFGe es ≥30
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Semaglutida (1 × semana VSc)
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No es necesario reducir la dosis si la TFGe es ≥15
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█ Rango de TFGe dentro del cual no es necesario ajustar la dosis del fármaco.
█ Se recomienda ajustar la dosis del fármaco según la TFGe.
█ No se recomienda utilizar el fármaco con la TFGe determinada; en caso de dudas, consultar la ficha técnica del producto para tomar decisiones terapéuticas de acuerdo con la misma.
a Las recomendaciones relativas al uso de metformina según el grado de disminución de la TFGe presentadas en la tabla son de carácter general y se refieren a la sustancia denominada metformina. Las distintas preparaciones de este fármaco, tanto de acción corta como de acción prolongada, pueden tener indicaciones de uso establecidas por los fabricantes ligeramente distintas a las presentadas en los rangos descritos. En caso de TFGe <30 ml/min/1,73 m2 y ante los beneficios esperados de la continuación del tratamiento con metformina, está indicado evaluar el aclaramiento de creatinina con la ecuación de Cockcroft y Gault. En la ficha técnica de la metformina se recomienda ajustar las dosis del fármaco a la función renal estimada a partir del aclaramiento de creatinina. En pacientes con obesidad o sobrepeso, el aclaramiento de creatinina será considerablemente más alto que la TFGe calculada con la fórmula MDRD o con la fórmula CKD-EPI recomendada por la PTD.
b El tratamiento con dapagliflozina por indicaciones cardiológicas puede iniciarse en enfermos con TFGe ≥25 ml/min/1,73 m2.
c El tratamiento con empagliflozina en enfermos con insuficiencia cardíaca puede iniciarse en enfermos con TFGe ≥20 ml/min/1,73 m2.
DPP-4 — dipeptidilpeptidasa 4, SGLT2 — cotransportador sodio-glucosa tipo 2, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada
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Principios de la combinación de fármacos no insulínicos con insulina
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Fármacos no insulínicos
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Actuación en el momento de iniciar la insulinoterapia
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Metformina
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Continuar la administración
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Inhibidores del SGLT2
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Continuar la administración, asociar en presencia de enfermedades cardiovasculares, sobre todo de insuficiencia cardíaca o de enfermedad renal crónica (precaución por riesgo aumentado de cetoacidosis euglucémica [que cursa sin hiperglucemia importante], sobre todo en caso de reducir marcadamente la dosis de insulina)
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Agonistas del receptor del GLP-1
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Continuar la administración
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Inhibidores de la DPP-4
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Continuar la administración
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Silfonilureas
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Suspender la administración o reducir la dosis un 50 % en el momento de iniciar la insulinoterapia; discontinuar en caso de introducir insulina prandial o un modelo con mezclas de insulinas
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Pioglitazona
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Suspender la administración o reducir la dosis en el momento de iniciar la insulinoterapia
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Acarbosa
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Se puede continuar la administración
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DPP-4 — dipeptidilpeptidasa 4, GLP-1 — péptido similar al glucagón tipo 1, SGLT2 — cotransportador sodio-glucosa tipo 2
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Tipos de insulinas compuestas (bifásicas), también llamadas insulinas mixtas (premezclas)
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Tipos de insulinas que componen la mezcla
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Contenido de insulina de acción rápida o corta
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Insulina aspart con suspensión de aspart con protamina (mezcla de análogos)
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30 %
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50 %
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Insulina aspart con insulina degludec (mezcla de 2 análogos)
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30 %
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Insulina lispro con suspensión de lispro con protamina (mezcla de análogos)
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25 %
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50 %
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Insulina bifásica humana
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20 %
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25 %
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30 %
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40 %
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50 %
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Fig. 14.1-5. Esquema de tratamiento con mezclas de insulinas humanas administradas 2 × día (insulina de acción corta con insulina de acción intermedia)
Fig. 14.1-6. Reglas generales de insulinoterapia en diabetes mellitus tipo 2, según las indicaciones
Valores objetivo de la glucemia monitorizada mediante sistemas automatizados MCG en enfermos con diabetes mellitus y tiempo en rango recomendado
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Categoría de enfermos con diabetes mellitus
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Rango objetivo de la glucemia y tiempo en rango durante 24 h (TIR)
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Valores de la glucemia por debajo del objetivo y tiempo debajo del rango durante 24 h (TBR)
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Valores de la glucemia por encima del objetivo y tiempo por encima del rango durante 24 h (TAR)
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Objetivo de glucemia
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Tiempo/24 h
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% del tiempo/24 h
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Glucemia por debajo del objetivo
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Tiempo/24 h
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% del tiempo/24 h
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Glucemia por encima del objetivo
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Tiempo/24 h
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% del tiempo/24 h
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Diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2
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70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/l)
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>16 h y 48 min
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>70 %
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54-69 mg/dl (3,0-3,8 mmol/l)
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<1 h
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<4 %
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181-250 mg/dl (10,1-13,9 mmol/l)
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<6 h
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<25 %
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<54 mg/dl (3,0 mmol/l)
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<15 min
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<1 %
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>250 mg/dl (13,9 mmol/l)
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<1 h y 12 min
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<5 %
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Enfermos de edad avanzada o con alto riesgo de hipoglucemia
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70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/l)
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>12 h
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>50 %
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63-69 mg/dl (3,5-3,8 mmol/l)
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<15 min
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<1 %
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>250 mg/dl (13,9 mmol/l)
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<2 h y 24 min
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<10 %
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Embarazadas con diabetes tipo 1
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63-140 mg/dl (3,5-7,8 mmol/l)
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>16 h y 48 min
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>70 %
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<63 mg/dl (3,5 mmol/l)
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<1 h
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<4 %
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>140 mg/dl (7,8 mmol/l)
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<6 h
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<25 %
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<54 mg/dl (3,0 mmol/l)
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<15 min
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<1 %
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MCG — monitorización continua de glucosa, tanto en tiempo real (rtCGM) como mediante escaneo (FGM)
A partir de: Battelino T. y cols., Diabetes Care, 2019; 42: 1593-1603
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Velocidad sugerida de infusión de insulina según la glucemia en el síndrome coronario agudo
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Glucemia
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Insulina (uds./h) iv.
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Solución de glucosa al 10 % (ml/h) iv.
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250-300 mg/dl (13,9-17,4 mmol/l)
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4,0-6,0
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No administrar glucosa o suspender su infusióna
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180-250 mg/dl (10-13,9 mmol/l)
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2,0-4,0
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No administrar glucosa o suspender su infusióna
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140-180 mg/dl (6,7-10 mmol/l)
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1,0-2,0
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50
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100-140 mg/dl (5,5-7,8 mmol/l)
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0,5-1,0
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50
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<100 mg/dl (<5,5 mmol/l)
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Interrumpir la infusión durante 15-30 min
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50
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a Iniciar o reiniciar la infusión de solución de glucosa al 10 % iv. con velocidad de 50 ml/h cuando la glucemia disminuya <180 mg/dl (10 mmol/l).
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Principios sugeridos de infusión iv. de solución de glucosa al 10 % y al 5 %, y de insulina
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Glucemia
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Solución de glucosa al 10 % (flujo en ml/h)
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Solución de glucosa al 5 % (flujo en ml/h)
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Insulina en solución de NaCl al 0,9 % 1:1a (flujo en ml/h)
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<90 mg/dl (5,0 mmol/l)
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50
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100
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Interrumpir la infusión durante 15-30 min
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90-120 mg/dl (5,0-6,7 mmol/l)
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50
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100
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0,5-2
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120-180 mg/dl (6,7-10 mmol/l)b
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50
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100
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2-3
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a Solución de 1 ud. de insulina en 1 ml de NaCl al 0,9 %.
b Si la glucemia es más alta, se debe aumentar la velocidad de administración de insulina en 1-2 uds./h por cada 30-50 mg/dl por encima del valor de 180 mg/dl (10,0 mmol/l); en caso de una glucemia >250 md/dl (13,9 mmol/l), interrumpir la infusión iv. de glucosa hasta reducirla <180 mg/dl (10 mmol/l).
A partir de las recomendaciones de la ADA (2024), los objetivos de glucemia en el período perioperatorio son 100-180 mg/dl (5,6-10 mmol/l)
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