Guías NIH: tratamiento de COVID-19. Prevención y actuación en pacientes con COVID-19

15.05.2020
Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA)
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines, National Health Institutes, Bethesda, MD, Estados Unidos. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (21.04.2020)

COVID-19: información general

Prevención de la infección por SARS-CoV-2 en personas expuestas

Profilaxis preexposición

El Panel no recomienda el uso de ningún fármaco para la profilaxis preexposición (PrEP) de la infección por SARS-CoV-2, excepto en los ensayos clínicos (A III).
En la actualidad, no existen pruebas de la eficacia de ningún fármaco tomado antes de la exposición al virus (es decir, como PrEP) para prevenir la infección por SARS-CoV-2. Se planifican o realizan ensayos clínicos utilizando hidroxicloroquina, cloroquina o inhibidores de la proteasa del VIH en PrEP.

Profilaxis posexposición

El Panel no recomienda el uso de ningún fármaco para la profilaxis posexposición (PEP) de la infección por SARS-CoV-2, excepto en los ensayos clínicos (A III).
En la actualidad, no existen pruebas de la eficacia de ningún fármaco tomado después de la exposición al virus (es decir, como PEP) para prevenir la infección por SARS-CoV-2. Se realizan ensayos clínicos con hidroxicloroquina, cloroquina o lopinavir con ritonavir en PEP.

Actuación en pacientes con COVID-19

El curso de la infección por SARS-CoV-2 puede variar de asintomático a crítico. En esta parte del documento se comenta el cuidado del paciente según la gravedad de la enfermedad. Hasta la fecha, la FDA no ha aprobado ningún fármaco para tratar a los pacientes con COVID‑19. La cloroquina y la hidroxicloroquina, que tampoco están registradas para esta indicación, pueden obtenerse en las reservas estratégicas nacionales (americanas — nota del editor) para el tratamiento de pacientes adultos y jóvenes hospitalizados (con peso corporal ≥50 kg) en el marco de la EUA. En todo el mundo se están llevando a cabo cientos de ensayos clínicos sobre el uso para COVID-19 de diferentes fármacos aprobados para el tratamiento de otras enfermedades, además de numerosas moléculas nuevas. Algunos fármacos están disponibles en el marco del programa de acceso expandido (EAP) o del uso compasivo. Los datos clínicos disponibles sobre los fármacos investigados se han examinado en el capítulo "Métodos de tratamiento de COVID-19 en fase de ensayos". Como ya se ha mencionado, hasta ahora no ha sido comprobada la seguridad y eficacia de ningún fármaco en el tratamiento de COVID-19.

En general, se pueden diferenciar las siguientes categorías de pacientes con COVID-19
1) infección asintomática o presintomática: a esta categoría pertenecen las personas con resultado positivo en la prueba de detección de SARS-CoV-2, pero sin síntomas de la enfermedad
2) enfermedad leve: esta categoría incluye a las personas que presentan cualquier síntoma (p. ej. fiebre, tos, dolor de garganta, malestar, cefalea, dolor muscular), excepto falta de aliento o disnea, pero no se presentan alteraciones en las pruebas de imagen de los pulmones
3) enfermedad moderada: esta categoría incluye a los pacientes con afectación de las vías respiratorias bajas diagnosticada a partir de la evaluación clínica o de las pruebas de imagen, con la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial (SaO2) >93 % en el aire ambiente a nivel del mar
4) enfermedad grave: esta categoría incluye a los pacientes con una frecuencia respiratoria >30/min, SaO2 ≤93 % en el aire ambiente a nivel del mar, un cociente entre la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) <300 o infiltraciones que ocupan >50 % de los pulmones
5) enfermedad crítica: esta categoría incluye a los pacientes con insuficiencia respiratoria, shock séptico y/o insuficiencia multiorgánica.

Infección asintomática o presintomática

Las infecciones asintomáticas son posibles, aunque se desconoce el porcentaje de personas infectadas realmente asintomáticas durante todo el período de infección. Actualmente tampoco se conoce el porcentaje de personas con un curso de infección asintomático que desarrollan la enfermedad de forma clínicamente manifiesta. Se han descrito casos asintomáticos con características radiológicas de neumonía correspondientes a COVID-19. La prevalencia real de la infección asintomática o presintomática podrá ser finalmente determinada gracias a la generalización de las pruebas genéticas para detectar el virus, y a la implementación de pruebas serológicas para detectar anticuerpos contra SARS‑CoV‑2.1
Los individuos con un resultado positivo en la prueba de detección de SARS-CoV-2, pero sin síntomas, deben permanecer aislados por su propia cuenta; este aislamiento puede finalizar una vez hayan transcurrido 7 días (en algunos países después de 14 días — nota del editor) a partir de la fecha de realización de la primera prueba con resultado positivo, en caso de que no se presenten síntomas durante este período de tiempo.2 En caso de aparecer síntomas, los pacientes deben ponerse en contacto con un médico para determinar el tratamiento a seguir. Los trabajadores sanitarios con un resultado positivo en la prueba de detección de SARS‑CoV‑2, pero asintomáticos, pueden obtener indicaciones adicionales del especialista correspondiente. (…)
El Panel recomienda que no se realicen pruebas de laboratorio adicionales ni se aplique un tratamiento causal a las personas con COVID-19 confirmada o sospechada, en quienes la enfermedad presente curso asintomático o esté en fase presintomática (A III).

Enfermedad leve

En algunos pacientes, la COVID-19 cursa de forma leve, es decir, con síntomas como fiebre, tos, dolor de garganta, malestar, cefalea, dolor muscular, pero sin falta de aliento y disnea, y sin irregularidades en las pruebas de imagen de los pulmones. La mayoría de estos pacientes pueden ser tratados en condiciones ambulatorias o en su domicilio, utilizando el asesoramiento médico a distancia o consultas a distancia.
Todos los pacientes con síntomas de COVID-19 y factores de riesgo de curso grave de la enfermedad deben ser monitorizados estrechamente. Algunas personas pueden experimentar un rápido deterioro del estado clínico.3,4
En pacientes sin enfermedades concomitantes, en los que COVID-19 cursa de forma leve, no hay indicación para realizar ninguna prueba de laboratorio.
No existen datos suficientes que permitan recomendar a favor o en contra de la utilización de ningún tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con COVID-19 de curso leve (A III).

Enfermedad moderada

La forma moderada de COVID-19 se define como una infección de las vías respiratorias bajas diagnosticada sobre la base de la valoración clínica o pruebas de imagen, con SaO2 >93 % en el aire ambiente a nivel del mar. Debido a la posibilidad de una rápida progresión de las alteraciones pulmonares, los pacientes con la forma moderada de COVID-19 deben ser admitidos en el hospital con el fin de ser sometidos a una estrecha observación. En caso de una fuerte sospecha de neumonía bacteriana o sepsis debe iniciarse antibioticoterapia empírica, como en el caso de neumonía extrahospitalaria, y valorar diariamente el estado del paciente. Si no se confirma la infección bacteriana, el/los antibiótico(s) debe(n) retirarse de forma gradual o inmediata.
La mayoría de los pacientes con COVID-19 de curso de moderado a grave requieren hospitalización. Las reglas de profilaxis y control de infecciones en el hospital incluyen el uso de equipos de protección individual (EPI) contra la transmisión por gotitas y por contacto (como mascarillas, pantallas faciales, guantes, batas), incluida la protección ocular (pantallas faciales o gafas de protección), y el equipo (p. ej. estetoscopio, esfigmomanómetro, termómetro) asignado a un paciente.5.6 Es necesario limitar el número de personas, incluidos los profesionales sanitarios, que entren en la sala donde se encuentra un paciente con COVID-19. En caso de necesidad, se permite agrupar a los pacientes con COVID-19 en una misma sala. Siempre que sea posible, los procedimientos relacionados con la formación de aerosoles deben llevarse a cabo en salas con presión negativa. El personal que participe en este tipo de procedimientos debe estar equipado con mascarilla con filtro de clase N95 (FFP2 según la norma europea — nota del editor) o un respirador purificador de aire motorizado (PAPR), y no con una mascarilla quirúrgica7
Se desconoce todavía qué técnica es óptima para obtener imagen de pulmones en los pacientes con COVID-19. Para la valoración inicial pueden utilizarse radiografías, ecografías y, en caso de indicación, TC. También se debe realizar, si está indicado, un electrocardiograma (ECG), así como las pruebas de laboratorio: hemograma de la sangre periférica con frotis y pruebas bioquímicas, incluida la determinación de los parámetros de la función hepática y renal. Las mediciones de las concentraciones séricas de marcadores inflamatorios como la proteína C-reactiva, el dímero D y la ferritina no forman parte del procedimiento rutinario, pero pueden tener importancia pronóstica.
No existen datos suficientes que permitan recomendar a favor o en contra de la utilización, o la no utilización, de ningún tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con COVID-19 de curso moderado (A III).
(...)

Enfermedad grave

COVID-19 se define como grave si la SaO2 es ≤93 % en el aire ambiente a nivel del mar, la frecuencia respiratoria >30/min, PaO2/FiO2 <300 o los infiltrados ocupan >50 % de los pulmones. En estos pacientes el estado clínico puede empeorar rápidamente y es probable que requieran procedimientos que generan aerosoles, por lo que deben colocarse, de ser posible, en salas con presión negativa. Es necesario iniciar inmediatamente la oxigenoterapia nasal, normal o de alto flujo.
En caso de sospecha de neumonía bacteriana secundaria o de sepsis debe iniciarse antibioticoterapia empírica y valorar diariamente el estado del paciente. Si no se confirma la infección bacteriana, el/los antibiótico(s) debe(n) retirarse de forma gradual o inmediata.
Es necesario realizar una prueba de imagen pulmonar (radiografía de tórax, ecografía o, en caso de indicaciones,TC) y ECG, si está indicado, además de pruebas de laboratorio: hemograma de la sangre periférica con frotis y pruebas bioquímicas, incluida la determinación de los parámetros de la función hepática y renal. Las mediciones de las concentraciones séricas de marcadores inflamatorios como la proteína C-reactiva, el dímero D y la ferritina no forman parte del procedimiento rutinario, pero pueden tener importancia pronóstica.
No existen datos suficientes que permitan recomendar a favor o en contra de la utilización de ningún tratamiento antiviral o inmunomodulador en enfermos con COVID-19 de curso grave (A III).
(...)

Estado crítico

(Para más información, véase el capítulo "Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico").

La COVID-19 es principalmente una enfermedad pulmonar. En los casos graves, pueden producirse: síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), shock séptico (puede ser un shock distributivo inducido por el virus), alteraciones de la función cardíaca, "tormenta de citocinas" debido a la liberación de citocinas proinflamatorias y/o la exacerbación de enfermedades coexistentes. Además de las alteraciones pulmonares, los pacientes con COVID-19 pueden presentar afectación de corazón, hígado, riñones y sistema nervioso central.
Es probable que los pacientes en estado crítico requieran procedimientos que generan aerosoles, por lo que deben colocarse, de ser posible, en salas con presión negativa.
La mayoría de las recomendaciones relativas al manejo de los pacientes con COVID-19 en estado crítico se han extrapolado de las guías de actuación en otras infecciones que ponen en peligro la vida.8 No hay datos suficientes para sugerir que la atención de los pacientes con COVID-19 en estado crítico deba diferenciarse significativamente de la de otros pacientes en el mismo estado, salvo que en el caso de COVID-19 se justifica el uso de medidas de precaución especiales para evitar la contaminación del ambiente con el virus SARS-CoV-2.
En marzo de 2020, en el marco de la iniciativa de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (SSC), apoyada por la Society of Critical Care Medicine y la European Society of Intensive Care Medicine, se publicaron las guías de manejo de los pacientes adultos con COVID-19 en estado crítico8. Para preparar las presentes guías, el Panel se ha basado en gran medida en este documento y desea dar las gracias a sus autores.
Tal como sucede con cualquier paciente de la unidad de cuidados intensivos (UCI), el éxito del tratamiento de un enfermo con COVID-19 depende de que se preste atención no solo a la enfermedad que causa el ingreso en la UCI, sino también a las enfermedades concomitantes y a las complicaciones asociadas a la hospitalización.
No existen datos suficientes que permitan recomendar a favor o en contra de la utilización, de ningún tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con COVID-19 en estado crítico (A III). (...)

Bibliografía:

1. Wang Y., Liu Y., Liu L. y cols., Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-coronavirus-2 in Shenzhen, China, J. Infect. Dis., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32179910
2. Centers for Disease Control and Prevention: Discontinuation of isolation for persons with COVID-19 not in healthcare settings (interim guidance), 2020. https://www.cdc. gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html (consulta: 8.04.2020)
3. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. y cols., Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China, N. Engl. J. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013
4. Huang C., Wang Y., Li X. y cols., Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China, Lancet, 2020; 395: 497–506. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/31986264
5. Centers for Disease Control and Prevention: Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ infection-control/control-recommendations.html (consulta: 8.04.2020)
6. Centers for Disease Control and Prevention: Strategies to optimize the supply of PPE and equipment, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/ index.html (consulta: 8.04.2020)
7. Centers for Disease Control and Prevention: Approved respirator standards, 2006. https:// www.cdc.gov/niosh/npptl/standardsdev/cbrn/papr/default.html (consulta: 8.04.2020)
8. Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. y cols., Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19), Crit. Care Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769

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