Guías NIH: tratamiento de COVID-19. Uso de fármacos específicos en pacientes con COVID-19

20.05.2020
Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA)
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines, National Health Institutes, Bethesda, MD, Estados Unidos. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (21.04.2020)

Uso de fármacos específicos en pacientes con COVID-19

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II

Los pacientes con COVID-19 que reciben IECA o ARA-II debido a enfermedades cardiovasculares (o por otras indicaciones) deben seguir tomando estos fármacos (A III).
El Panel recomienda que no se utilicen IECA ni ARA-II para tratar la COVID-19 excepto en ensayos clínicos (A III).
La enzima convertidora de la angiotensina II (ECA-II) es un receptor del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Se ha formulado la hipótesis1 de que la modulación de la ECA-II tras el uso de IECA o ARA-II puede inhibir o aumentar la replicación del SARS-CoV-2.2 Se están realizando estudios sobre el papel de los ARA-II y la ECA-II recombinante humana en el tratamiento y la prevención de la infección por SARS-CoV-2.3
Se desconoce si los IECA y los ARA-II tienen un efecto beneficioso, perjudicial o neutro en la patogenia de la infección por SARS-CoV-2. Actualmente no hay suficientes datos de ensayos clínicos que demuestren que los IECA o los ARA-II tienen algún efecto en la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2, en la gravedad del curso de la enfermedad o en la eficacia de su tratamiento. Esta fue también la posición adoptada por la American Heart Association, Heart Failure Society of America y American College of Cardiology3 (así como por las sociedades europeas – nota del editor).

Glucocorticoides

Los glucocorticoides administrados de forma sistémica pueden influir en la patogenia de las infecciones virales de diferentes maneras. Durante la epidemia de otras infecciones por coronavirus, es decir, de SRAS y MERS4,5, el uso de la corticoterapia se asoció con un retraso en la eliminación del virus. En la neumonía gripal grave, la corticoterapia puede empeorar el curso de la enfermedad, conduciendo a una infección bacteriana secundaria y a la muerte.6 Sin embargo, se sugiere que los glucocorticoides, gracias a su fuerte efecto antinflamatorio, pueden reducir el daño pulmonar causado por las citocinas.7 Los datos sobre el uso de glucocorticoides en COVID-19 son escasos. Las recomendaciones relativas a la corticoterapia en pacientes con COVID-19 dependen de la gravedad de la enfermedad, la indicación del uso de glucocorticoides y las enfermedades coexistentes; estas recomendaciones deben considerarse de forma individual en cada caso.

Pacientes en estado crítico

Para más información, véase el capítulo "Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico".
El Panel recomienda no utilizar de manera rutinaria glucocorticoides administrados de forma sistémica, en el tratamiento de pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente sin SDRA (A III).
No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra de la utilización de la corticoterapia en el tratamiento de pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente con SDRA (C I).
En pacientes adultos con COVID-19 en estado de shock refractario al tratamiento, el Panel recomienda el uso de glucocorticoides a dosis bajas ("anti-shock") en lugar de no utilizar la corticoterapia (B II).

Pacientes hospitalizados con COVID-19 que no se encuentran en estado crítico

El Panel recomienda no utilizar de manera rutinaria glucocorticoides administrados de forma sistémica, en el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19, si no se encuentran en UCI (A III).
En las guías publicadas fuera de los Estados Unidos, se propone el uso de glucocorticoides a dosis bajas durante un corto período de tiempo, en pacientes con deterioro de la oxigenación sanguínea y con incremento de las concentraciones de marcadores inflamatorios.8.9 En estudios epidemiológicos realizados en China se ha proporcionado información acerca del uso a corto plazo (mediana 5-7 días) de metilprednisolona. En otros estudios retrospectivos y descripciones de series de casos, el uso de metilprednisolona se asoció a una mejora de los síntomas y de la mortalidad. Estas observaciones deben interpretarse con cautela, teniendo en cuenta las limitaciones de estos estudios, como la ausencia de un grupo de control, el reducido número de sujetos estudiados, los análisis en subgrupos y la falta de información precisa sobre la dosis y el tiempo de administración de la metilprednisolona.10-12 Al tomar una decisión sobre el uso de glucocorticoides en un enfermo con síntomas tempranos de tormenta de citocinas, es necesario tener en cuenta los efectos adversos conocidos de la corticoterapia.13

Pacientes que toman glucocorticoides de forma crónica

No debe interrumpirse la corticoterapia oral utilizada antes de padecer COVID-19 con motivo de otra enfermedad (p. ej. insuficiencia corticosuprarrenal primaria o secundaria, enfermedades reumáticas) (A III). En ciertos casos, puede estar indicada la administración de dosis de corticosteroides suplementarias o de estrés (A III).

Pacientes que toman glucocorticoides inhalados

En los pacientes con COVID-19, no debe interrumpirse la administración diaria de glucocorticoides inhalados utilizados por asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica con el fin de controlar la inflamación de las vías respiratorias (A III).
En ninguno de los estudios realizados hasta ahora se ha evaluado la relación entre la toma, en estos casos, de glucocorticoides por inhalación y el riesgo de infección, la gravedad del curso de la enfermedad y la transmisión del virus.

Embarazadas

Los glucocorticoides que aceleran la maduración pulmonar fetal —la betametasona y la dexametasona— pasan por la placenta, por lo que deben administrarse solo cuando sea necesario para el bien del feto (B III). Otros glucocorticoides administrados de forma sistémica no pasan por la placenta, y no se deben discontinuar por causa del embarazo si están indicados.15
El ACOG sugiere las siguientes modificaciones en el uso de glucocorticoides que aceleren la maduración pulmonar fetal en mujeres con sospecha o diagnóstico de COVID-1916
1) Antes de finalizar la semana 34 de embarazo: en mujeres con sospecha o diagnóstico de COVID-19 después de la semana 24, y antes de finalizar la semana 34 de embarazo, con riesgo de parto prematuro en un plazo de 7 días, deben utilizarse glucocorticoides que aceleren la maduración pulmonar fetal de acuerdo con las recomendaciones. En estos casos el procedimiento puede modificarse de forma individual, teniendo en cuenta los beneficios para el ni&mntilde;o y el riesgo potencial de efectos adversos para la madre.
2) Después de la semana 34 y antes de finalizar la semana 37 de embarazo: los beneficios de la administración de glucocorticoides que aceleran la maduración pulmonar fetal durante este período están poco documentados. En vista del daño potencial para la madre, no se debe proponer la administración de glucocorticoides que aceleran la maduración pulmonar fetal, a las mujeres con sospecha o diagnóstico de COVID-19 después de la semana 34 y antes de finalizar la semana 37 de embarazo, con riesgo de parto prematuro en un plazo de 7 días. En estos casos el procedimiento puede modificarse de forma individual, teniendo en cuenta los beneficios para el niño y el riesgo potencial de efectos adversos para la madre.

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)

Los pacientes con COVID-19 que reciben estatina para tratar o prevenir enfermedades cardiovasculares deben seguir tomando este medicamento (A III).
El Panel recomienda no utilizar estatinas para tratar la COVID-19 excepto en ensayos clínicos (A III).
Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) afectan a la ECA-II, reduciendo la disfunción endotelial. Se sugiere que estos fármacos pueden desempeñar un papel en el tratamiento de los pacientes con COVID-19 de curso grave.17 Los estudios observacionales indican que el tratamiento con estatinas puede reducir la mortalidad cardiovascular de los pacientes hospitalizados debido a otras infecciones respiratorias, tales como la gripe y la neumonía bacteriana.

Fármacos antinflamatorios no esteroideos

Los pacientes con COVID-19 que toman AINE debido a una enfermedad concomitante deben continuar la terapia de acuerdo con las recomendaciones previas de su médico (A III).
El Panel recomienda que el tratamiento antipirético (p. ej. paracetamol vs. AINE) no se realice de manera diferente en los pacientes con COVID-19 y los pacientes sin esta enfermedad (A III).
A mediados de marzo de 2020, las agencias de información publicaron informes sobre posibles efectos perjudiciales de los AINE en el curso de COVID-19. Se sugirió que los AINE, como el ibuprofeno, pueden aumentar la expresión de ECA-II1 e inhibir la producción de anticuerpos.18 Poco después de la publicación de estos informes, la FDA declaró que no existe evidencia de un vínculo entre el uso de los AINE y el empeoramiento del curso de COVID-19, y recomendó a los pacientes el uso de estos fármacos de acuerdo con las indicaciones.19

Bibliografía:

1. Fang L., Karakiulakis G., Roth M., Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?, Lancet Respir. Med., 2020; 8: e21. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171062
2. Patel A.B., Verma A., COVID-19 and angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: what is the evidence?, JAMA, 2020. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32208485
3. American College of Cardiology: HFSA/ACC/AHA statement addresses concerns re: using RAAS antagonists in COVID-19, 2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19
4. Arabi Y.M., Mandourah Y., Al-Hameed F. y cols., Corticosteroid therapy for critically ill patients with Middle East respiratory syndrome, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2018; 197: 757–767. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29161116
5. Stockman L.J., Bellamy R., Garner P., SARS: systematic review of treatment effects, PLoS Med., 2006; 3: e343. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16968120
6. Rodrigo C., Leonardi-Bee J., Nguyen-Van-Tam J., Lim W.S., Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza, Cochrane Database Syst. Rev., 2016; 3: CD010406. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26950335
7. Siddiqi H.K., Mehra M.R., COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: a clinical-therapeutic staging proposal, J. Heart Lung Transplant., 2020 (w druku). https:// www.jhltonline.org/article/S1053-2498(20)31473-X/fulltext
8. China National Health Commission: Chinese clinical guidance for COVID-19 pneumonia diagnosis and treatment. Seventh Edition, 2020. http://kjfy.meetingchina.org/msite/ news/show/cn/3337.html
9. Shang L., Zhao J., Hu Y. y cols., On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia, Lancet, 2020; 395: 683–684. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32122468
10. Wu C., Chen X., Cai Y. y cols., Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China, JAMA Intern. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32167524
11. Wang Y., Jiang W., He Q. y cols., Early, low-dose and short-term application of corticosteroid treatment in patients with severe COVID-19 pneumonia: single-center experience from Wuhan, China, 2020 (preprint). https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020. 03.06.20032342v1
12. Sun F., Kou H., Wang S. y cols., Medication patterns and disease progression among 165 patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Preprints with the Lancet, 2020 (preprint). https:// papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3551323
13. Russell C.D., Millar J.E., Baillie J.K., Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury, Lancet, 2020; 395: 473–475. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32043983
14. Kaiser U.B., Mirmira R.G., Stewart P.M., Our response to COVID-19 as endocrinologists and diabetologists, J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/32232480
15. Resnik R., Lockwood C., Moore T. y cols., Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 8th edition, Elsevier, 2018
16. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice advisory: novel coronavirus 2019 (COVID-19). https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/ articles/2020/03/novel-coronavirus-2019
17. Fedson D.S., Opal S.M., Rordam O.M., Hiding in plain sight: an approach to treating patients with severe COVID-19 infection, mBio, 2020; 11. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/32198163
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19. Food and Drug Administration: FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19, 2020. https://www.fda.gov/drugs/ drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19 (consulta: 8.04.2020)

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