Guías: déficit de vitamina D y curso grave de COVID-19. Parte 1

Cómo citar: Zygmunt A., Lewiński A., Niedobór witaminy D a ciężki przebieg COVID-19 – czy istnieje związek?, Med. Prakt., 2020; 7-8

Skróty: Ang-II — angiotensina II, COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, ECA-II — enzima convertidora de la angiotensina II, PTH — paratohormona, SARS-CoV-2 — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, SDRA — síndrome de dificultad respiratoria aguda

Introducción

En el debate público, se plantea cada vez con mayor frecuencia la cuestión de las posibles repercusiones del déficit de vitamina D en el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y en el curso clínico de la COVID-19. El interés por esta relación es perfectamente comprensible, ya que la búsqueda de un vínculo entre el déficit de vitamina D y diversas enfermedades (p. ej. autoinmunes, neoplásicas) es objeto de numerosos estudios y análisis. El 26 de mayo de 2020, en la base de datos de PubMed se podían encontrar 39 entradas que incluían las palabras: "COVID" y "vitamina D"; un mes más tarde ya eran 80. Prácticamente, todos estos estudios son cartas a la redacción (discusiones entre lectores y autores o expertos) o documentos de revisión sobre el posible impacto del déficit de vitamina D en la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2, la gravedad del curso de la COVID-19 y el riesgo de muerte debido a esta enfermedad.

Hasta ahora no se han publicado estudios fiables que evalúen la relación entre el déficit de vitamina D y la gravedad del curso de la COVID-19, lo cual es comprensible, ya que la pandemia de COVID-19 dura relativamente poco (<6 meses).

Al analizar la relación entre el déficit de vitamina D y la gravedad del curso de la enfermedad, se pueden formular 2 hipótesis básicas, tratando el déficit de vitamina D encontrado como:
1) uno de los trastornos que aparece en las personas examinadas (sin relación causal con la enfermedad existente, pero pudiendo ser su consecuencia)
2) la causa principal de la enfermedad que aparece en las personas examinadas.

Con respecto a la primera hipótesis, cabe señalar que en los pacientes crónicos se observa con frecuencia una exposición limitada a la luz solar y trastornos de absorción; además, estas personas suelen tomar medicamentos que reducen la absorción de la vitamina D y/o intensifican su metabolismo. Por eso, sin una suplementación adecuada, con relativa frecuencia se encuentran en este grupo bajas concentraciones séricas de vitamina D. Sin embargo, lo más frecuente es que el déficit de vitamina D sea consecuencia de una enfermedad subyacente. Existen muchos análisis de este tipo, ya que se pueden realizar simultáneamente, es decir, realizando pruebas de una sola vez y correlacionando la concentración de vitamina D con diferentes parámetros clínicos o de laboratorio. Sin embargo, sería abusivo afirmar sobre la base de esos análisis que es el déficit de vitamina D lo que conduce a la enfermedad examinada.

Definitivamente, hay menos estudios sobre el déficit de vitamina D como causa primaria de la enfermedad. Tal análisis requiere una observación prospectiva que, en el caso de las enfermedades crónicas, debería ser relativamente larga (varios años). También pueden formularse conclusiones sobre la influencia de la vitamina D en el curso de las enfermedades examinadas sobre la base de los datos de los estudios que evalúan los resultados de su utilización (los más fiables son los estudios con aleatorización y con uso de placebo). Dado que la infección por SARS-CoV-2 pertenece al grupo de enfermedades agudas (suele durar <1 mes), sería posible realizar tales pruebas en un tiempo bastante corto. El problema, sin embargo, es que al examinar a las personas ya infectadas no es posible evaluar la concentración de vitamina D antes de la enfermedad y, por tanto, llegar a una conclusión fiable sobre su efecto protector, ni determinar inequívocamente si la aparición de una infección aguda ha dado lugar a un cambio significativo en la concentración sérica de vitamina D y —lo que también sería muy interesante— si el curso más grave de la infección depende de la concentración inicial de vitamina D.

Déficit de vitamina D como factor de riesgo potencial para un curso más grave de COVID-19

Déficit de vitamina D y riesgo de infecciones respiratorias

Se ha sugerido que la vitamina D puede reducir la susceptibilidad a las infecciones virales o alterar el curso de la enfermedad mediante varios mecanismos, al influir en la barrera física del organismo, la inmunidad celular natural y la adaptación del sistema inmunológico durante la infección.¹ Cabe señalar los resultados de un metaanálisis de 25 ensayos aleatorizados a doble ciego con placebo, que evaluaron el efecto de la suplementación con vitamina D en el riesgo de infección respiratoria aguda.² Los autores concluyeron que la suplementación diaria o semanal de vitamina D protege contra las infecciones del sistema respiratorio, especialmente en pacientes con una concentración inicial de 25(OH)D de <25 nmol/l (10 ng/ml), odds ratio (OR) corregida 0,3 (0,17-0,53). En pacientes con una concentración de 25(OH)D ≥25 nmol/l (10 ng/ml), el efecto también fue estadísticamente significativo, pero claramente más débil, OR corregida 0,75 (0,6-0,95). Vale la pena señalar que el uso de dosis muy altas de vitamina D por vía oral (>30 000 UI/d) en diferentes esquemas, cada 1-3 meses (en 7 estudios), semanalmente (en 3), diariamente (en 12) o como suplemento a la dosis diaria estándar (en 3 estudios), no tuvo efecto sobre la incidencia de infecciones.² Tampoco hubo diferencias en la incidencia de infecciones entre los que recibieron vitamina D y los que no recibieron vitamina D en 3 subgrupos diferenciados según los niveles iniciales de 25(OH)D: 25-49,9 nmol/l (10-20 ng/ml), 50-74,9 nmol/l (20-30 ng/ml) y ≥75 nmol/l (30 ng/ml). En el estudio no se tuvieron en cuenta otros parámetros del metabolismo del calcio y fosfato, como la concentración de paratohormona (PTH). Así pues, la suplementación con vitamina D es particularmente importante en personas con déficit manifiesto (grave) de esta vitamina, mientras que muchos ensayos aleatorizados han demostrado que tomar dosis altas de vitamina D en comparación con las dosis estándar no fue más beneficioso. En el proyecto TARGet Kids! que incluía un grupo de niños sanos de 1-5 años de edad, se demostró que la toma de vitamina D a dosis de 2000 UI/d no afectaba a la gravedad de la infección, la necesidad de terapia con antibióticos ni a la frecuencia de las visitas al médico por infecciones del tracto respiratorio superior en comparación con la toma de vitamina D a dosis de 400 UI/d, aunque en el primer grupo la concentración de 25(OH)D era significativamente mayor, de 121,75 nmol/l (48,7 ng/ml), en comparación con los 92 nmol/l (36,8 ng/ml) del segundo grupo.³ Se hicieron observaciones similares con respecto a la administración de vitamina D en invierno.⁴ Los autores tampoco observaron diferencias en la influencia en la frecuencia de las infecciones al administrar vitamina D a lactantes sanos a dosis de 1200 UI/d y 400 UI/d.⁵

Déficit de vitamina D y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

La enzima convertidora de angiotensina II (ECA-II), que es un receptor funcional para los coronavirus que causan el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y la COVID-19, se encuentra en las células de los alvéolos pulmonares. Los trastornos del sistema local de renina-angiotensina, como la generación excesiva de angiotensina II (Ang-II) debido a la disminución de la expresión de ECA-II después de unirse a las glucoproteínas del SARS‑CoV‑2, pueden contribuir al desarrollo de SDRA porque la Ang-II exacerba los procesos de inflamación, fibrosis y apoptosis.⁶ No hay evidencia de estudios en humanos de que la vitamina D pueda desempeñar un papel en la inhibición de estos procesos. Solo se ha demostrado en un modelo animal (en ratones) que, debido a sus propiedades inmunomoduladoras (reducción de las citocinas proinflamatorias), la vitamina D reduce el daño pulmonar agudo causado por los lipopolisacáridos al inhibir la vía de la señal de la angiopoyetina (Ang)-2-Tie-2.⁷ Además, los estudios in vitro han demostrado que la vitamina D activada localmente en los pulmones, tanto en células de ratones como en humanas, tiene un efecto protector sobre la neumonía intersticial inducida experimentalmente.⁸

Déficit de vitamina D y función endotelial vascular

Parece que la principal amenaza en el curso de la COVID-19 es el daño al endotelio vascular, que además empeora la condición de los pacientes con hipertensión, diabetes u obesidad, y sobre todo exacerba el curso de estas enfermedades en las personas mayores. La ECA-II se encuentra en las células endoteliales arteriales y venosas y en las células del músculo liso vascular.⁹ Es posible que el virus dañe los vasos al aumentar la agregación plaquetaria y activar la coagulación, lo que puede conducir a la formación de trombos. La coagulopatía es un trastorno importante que complica la infección por SARS-CoV-2. El estado protrombótico puede explicar síntomas como lesiones cutáneas isquémicas, un mayor riesgo de ACV e hipoxemia en algunos pacientes en estado grave, pero todavía sin daño alveolar grave.¹⁰ Muchos datos sugieren que el déficit de vitamina D puede dar lugar a una disfunción endotelial y a cambios patológicos en el sistema vascular.¹¹