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1. ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento con dexametasona?
La eficacia de la dexametasona se ha demostrado en el estudio RECOVERY, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico a gran escala en el que se evaluó el riesgo de mortalidad a 28 días en pacientes con COVID-19 y tratamiento hospitalario (salvo contadas excepciones, los pacientes no recibieron remdesivir).8 El ensayo demostró que la combinación de tratamiento estándar (sintomático) y dexametasona a dosis iv. o VO de 6 mg 1 × d durante un máximo de 10 días es más eficaz que el tratamiento estándar en monoterapia a la hora de disminuir la mortalidad a 28 días en los pacientes que requieren oxigenoterapia o ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, no se ha observado este efecto en los pacientes que no requerían oxigenoterapia ni ventilación mecánica invasiva. Curiosamente, en el grupo de pacientes que no requerían oxigenoterapia, el riesgo de mortalidad a 28 días fue mayor en los pacientes tratados con dexametasona. Aunque la calidad de los datos sobre los efectos en cada subgrupo se ha valorado como baja, las guías de la OMS, los National Institutes of Health (NIH) estadounidenses y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) no recomiendan administrar dexametasona a los pacientes sin diagnóstico de COVID-19 grave que requiera por lo menos una oxigenoterapia convencional (tabla). La publicación de los resultados del estudio RECOVERY no indica los niveles de saturación de oxígeno de la hemoglobina medida con oxímetro de pulso (SpO2) a los que se inició el tratamiento con dexametasona. La OMS ha fijado el umbral por debajo del cual se debe administrar dexametasona en el 90 %, y la IDSA en el 94 %.
En los pacientes en estado agudo, la oxigenoterapia suele implementarse con una SpO2 <90-92 %. Si seguimos las normas de la MBE y consideramos los resultados del estudio RECOVERY, en estos pacientes se debe implementar el tratamiento con dexametasona. Pero entonces, ¿qué pasa con los pacientes con una SpO2 en el intervalo 92(90)-95 %? El nivel normal de la SpO2 en las personas sanas sin insuficiencia respiratoria crónica oscila en torno al 95-98 % (en las personas >70 años es de 94-98 %). Si en una persona hasta ahora sana el valor inicial de la SpO2 era normal, pero con el desarrollo de la enfermedad ha ido disminuyendo (p. ej. de 98 % a 92 %), significa que la barrera de intercambio gaseoso se ha dañado significativamente y el proceso patológico se está desarrollando, sobre todo si se han intensificado las manifestaciones clínicas. En estas situaciones, es necesario derivar al paciente al hospital y no retrasar el inicio de la oxigenoterapia. Asimismo, recomendamos implementar el tratamiento con dexametasona. Sin embargo, si una persona con insuficiencia respiratoria crónica leve tenía una SpO2 baja antes de contraer la COVID-19, pero su estado clínico no ha empeorado y los signos de la insuficiencia respiratoria no se han intensificado (el curso de la COVID-19 es leve), no hay indicaciones concluyentes a favor del tratamiento con dexametasona a pesar de que el nivel de la SpO2 se encuentre ligeramente por debajo del umbral marcado en las guías. No obstante, los pacientes con enfermedad pulmonar crónica están en alto riesgo de sufrir una COVID-19 de curso grave. Por lo tanto, aunque el curso de la enfermedad parezca leve, precisan de un control estricto, ya que en cualquier momento su estado clínico puede empeorar de forma repentina.
En el ensayo RECOVERY, los mayores beneficios del tratamiento con dexametasona se registraron en los pacientes que requerían oxigenoterapia en la fase más avanzada de la enfermedad, cuando dominan los trastornos relacionados con la respuesta inmunitaria, y la replicación viral empieza a debilitarse. Implementar el tratamiento inmunosupresor cuando tiene lugar una replicación viral intensa (es decir, en los primeros días de la enfermedad) puede intensificarla y empeorar el pronóstico. Aunque hasta ahora no hay datos de estudios que evalúen la eficacia de la terapia combinada de remdesivir y dexametasona, los autores de las guías de los NIH sopesan la combinación de un antiviral con un antinflamatorio basándose únicamente en consideraciones fisiopatológicas (simultáneamente tratamiento de la infección vírica y supresión de la respuesta inflamatoria potencialmente peligrosa). Asimismo, señalan que algunos expertos proponen iniciar una monoterapia con remdesivir y anadir dexametasona en caso de que se presenten signos de un estado inflamatorio grave, o administrar un tratamiento combinado en los pacientes con factores de alto riesgo de sufrir una COVID-19 de curso grave. Sobre la base de los datos científicos fiables de los que disponemos en la actualidad, consideramos que si el estado del paciente empeora y requiere oxigenoterapia, la administración de dexametasona no se debe posponer, independientemente de si se pueda o no administrar remdesivir. A diferencia del remdesivir, la dexametasona es un fármaco barato y de fácil acceso.
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