Guías: antibioticoterapia en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Parte 2

Comentario

La farmacorresistencia de los microorganismos, que principalmente se debe a un uso de antibióticos inadecuado y demasiado extenso, es un problema que se había abordado en numerosas ocasiones ya antes de la epidemia de COVID-19. Hasta la irrupción de la pandemia actual, en todo el mundo cada año morían unas 700 000 personas sin opción terapéutica eficaz, debido a infecciones por microorganismos multirresistentes.⁵

Aunque todavía no hay datos oficiales de 2020, podemos suponer que el consumo de antibióticos —ya de por sí alto— aumentó aún más, ya que se están recetando a muchos pacientes con infección por SARS-CoV-2. Por lo tanto, hay preocupación por que el uso de antibióticos durante la pandemia de COVID-19 pueda contribuir a la proliferación de la resistencia a los antimicrobianos. Según algunas noticias publicadas en la prensa, se han cerrado unidades especializadas en COVID-19 o se han suspendido los ingresos en hospitales de campaña a causa de focos de infecciones bacterianas. (...) Sin embargo, los brotes de infecciones bacterianas derivados del uso excesivo de antibioticoterapia en pacientes con COVID-19 se están produciendo en la mayoría de centros en los que se trata a estos pacientes, ya que a menudo se les recetan antibióticos de amplio espectro.

El cuadro clínico de la COVID-19 puede recordar mucho al de una neumonía atípica o una sinusitis bacteriana. También puede ser complicado diferenciar la COVID-19 de la neumonía intrahospitalaria, incluida la asociada a la ventilación mecánica. Por lo tanto, no es raro que se administren tantos antibióticos de amplio espectro en estos pacientes. No obstante, cabe preguntarse si este procedimiento es correcto. Al administrar antibioticoterapia de forma tan gratuita, exponemos a los pacientes a distintas complicaciones. Pueden desarrollar trastornos de la microbiota, infección por C. difficile y farmacorresistencia. Además, la antibioticoterapia incrementa el riesgo de colonización permanente por cepas hospitalarias y algunos fármacos presentan cierta toxicidad (p. ej. el uso de macrólidos prolonga el intervalo QT).

Sin embargo, la COVID-19 es una enfermedad vírica que —al igual otras infecciones virales del aparato respiratorio— puede allanar el camino para las infecciones bacterianas. La infección simultánea por SARS-CoV-2 y otro patógeno (p. ej. virus de la gripe) se produce con menos frecuencia. Además, el paciente puede sufrir una infección de otro órgano o aparato, por ejemplo del sistema urinario o el lecho vascular.

Antes de contemplar las indicaciones para la antibioticoterapia, vamos a analizar los datos sobre las coinfecciones en los pacientes con COVID-19. Lansbury y cols. llevaron a cabo un metaanálisis con datos de 3834 enfermos hospitalizados por COVID-19. De todos ellos, solo aprox. un 7 % presentaron coinfección bacteriana, 14 % si tomamos los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Estos porcentajes son menores que durante la pandemia de gripe A(H1N1)pdm09.^7,8 Además, estos autores hallaron que el factor etiológico bacteriano más común fue M. pneumoniae, seguido de P. aeruginosa, H. influenzae y K. pneumoniae. No obstante, señalaron que probablemente el número de casos de infección por M. pneumoniae se hubiera sobreestimado, ya que solo se basaban en el diagnóstico serológico. Por otro lado, los autores asociaron las infecciones por bacilos gramnegativos principalmente a infecciones intrahospitalarias en la UCI, incluidas las relacionadas con la ventilación mecánica, y descartaron que el SARS-CoV-2 aumentara la predisposición a desarrollarlas. Curiosamente, en el grupo de pacientes analizado solo se documentó un caso de infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM), mientras que no se observó ni una sola infección por S. pneumoniae o S. pyogenes, patógenos dominantes en las sobreinfecciones asociadas a la gripe.⁷ Rawson y cols. obtuvieron resultados similares en su metaanálisis. Solo el 8 % de los pacientes hospitalizados por neumonía asociada a COVID-19 presentaron una infección bacteriana o fúngica concomitante. Sin embargo, hasta el 72 % recibieron antibioticoterapia. Los antibióticos de amplio espectro se administraron en pacientes con COVID-19 tratados tanto en la UCI como en otras unidades.⁹ Estos datos demuestran que el uso excesivo de antibioticoterapia es generalizado e infundado. Las recomendaciones de la NICE presentadas anteriormente pueden ayudar a que se emplee la antibioticoterapia de un modo racional en los pacientes con COVID-19.

Diferenciar la neumonía causada por la infección por SARS-CoV-2 de las infecciones de otros microorganismos es difícil, puesto que los cuadros clínicos son similares (sobre todo en el caso de la neumonía provocada por microorganismos atípicos). Además, con la COVID-19 se pierde el valor predictivo de la concentración de proteína C-reactiva en suero, un marcador que se utiliza de forma rutinaria en el diagnóstico diferencial de las neumonías de etiología vírica y bacteriana. La proteína C-reactiva es una proteína que participa en la respuesta inmune sistémica inespecífica ante una inflamación (proteína de fase aguda). La proteína C-reactiva humana es un pentámero compuesto por 5 subunidades idénticas. Reconoce las partículas con grupos terminales de fosfocolina que se encuentran en la superficie de los patógenos o las células dañadas, y activa el sistema del complemento por vía clásica. Se produce principalmente en el hígado gracias a la estimulación de la interleucina 6 (IL-6)^10,11, una de las citocinas que representan un papel principal en la patogenicidad de la COVID-19. La infección por SARS-CoV-2 se caracteriza por un aumento significativo (hasta valores de tres cifras) de la concentración de proteína C-reactiva. Este incremento se observa a medida que se intensifica el proceso patológico y no guarda relación con ninguna sobreinfección bacteriana, sino con la actividad de la IL-6 que se libera como respuesta a la infección por SARS-CoV-2. Por lo tanto, no se debe implementar una antibioticoterapia solo porque la concentración de proteína C-reactiva sea elevada si no hay otros indicios de infección bacteriana.

La procalcitonina (PCT) es otro biomarcador de la infección bacteriana de las vías aéreas inferiores. Se trata de una prohormona que los monocitos y macrófagos segregan en grandes cantidades como respuesta a la infección bacteriana. Las citocinas proinflamatorias, como la interleucina 1b (Il-1b), el factor de necrosis tumoral (FNT) y la IL-6, estimulan la producción de PCT, mientras que el interferón gamma que se libera durante las infecciones víricas la inhibe. La PCT se produce principalmente en el hígado, los pulmones y los intestinos. Se sigue debatiendo dónde fijar el punto de corte de la concentración de PCT que permita descartar la infección bacteriana.¹² Antes de la epidemia de COVID-19, diferentes guías y grupos de expertos desaconsejaban la antibioticoterapia en los pacientes con la concentración de PCT en suero ≤0,1 ng/ml, mientras que en los mismos textos se formaba una recomendación fuerte de la antibioticoterapia en casos con PCT ≥0,5 ng/ml.¹⁵ Sin embargo, usar la PCT como marcador que permita tomar decisiones sobre la antibioticoterapia no ha resultado fácil en el caso de la COVID-19. Se ha observado que el aumento de concentración de PCT se correlaciona con la progresión de la COVID-19 y el riesgo de muerte, pero no siempre se asocia a una infección bacteriana concomitante.^13-15 Lippi y cols. afirman en su metaanálisis que la concentración elevada de PCT está asociada a un riesgo aprox. 5 veces mayor de infección grave por SARS-CoV-2, y que se pueden realizar mediciones en serie para prever la progresión de la enfermedad.¹⁶ Muchos autores más han señalado la correlación entre la concentración alta de PCT y el riesgo de progresión de la COVID-19 y muerte. Asimismo, han observado que la concentración elevada de PCT no siempre se correlaciona con una infección bacteriana concomitante. Por ejemplo, Hu y cols. confirmaron la coinfección en 20 % de los pacientes en estado grave a causa de la COVID-19 y 50 % de los pacientes en estado crítico, mientras que observaron una concentración elevada de PCT con bastante más frecuencia, en 50 % de los pacientes graves y 80 % de los críticos.¹³ Vanhomwegen y cols. concluyeron que implementar una antibioticoterapia en los pacientes ingresados en la UCI por COVID-19 con una concentración de PCT ≥0,5 ng/ml hubiera sido innecesario hasta en el 87 % de los casos.¹⁶