VNI en insuficiencia respiratoria aguda según las guías prácticas de ERS/ATS. Parte III

05.02.2018
NIV for acute respiratory failure: ERS/ATS clinical practice guidelines. Part 3
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al, Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure, Eur Respir J, 2017 Aug 31;50(2). pii: 1602426. doi: 10.1183/13993003.02426-2016. Print 2017 Aug. PubMed PMID: 28860265; PubMed Central PMCID: PMC5593345.

El objetivo de las nuevas guías de la European Respiratory Society y de la American Thoracic Society fue proporcionar recomendaciones y sugerencias (recomendaciones condicionadas o débiles) acerca del uso de la ventilación no invasiva (VNI) en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en varias situaciones. Aquí la VNI se refiere a la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o a la presión positiva variable en las vías respiratorias (normalmente un sistema binivel, con más presión durante la inspiración).

Las recomendaciones fuertes se emiten cuando gran parte de las personas aceptaría un modo de actuar dado. Las recomendaciones de este tipo pueden servir como norma y medida de ejecución y los médicos deberían aplicarlas en la mayoría de las situaciones. En lo relativo a las recomendaciones débiles (sugerencias), muchos de los pacientes querrían aceptar el modo de actuar indicado en ellas pero también muchos preferirían no hacerlo. Los médicos deberían adaptar el manejo a las circunstancias individuales y preferencias de cada paciente y seguir una recomendación sería más bien cuestión de considerarla que de instaurarla. (Los conceptos de recomendaciones fuertes y débiles se han utilizado de acuerdo con el sistema GRADE, es decir Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation, es decir un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación).

Para informarse del uso de la VNI en IRA relacionada con otras situaciones clínicas (p. ej. exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], edema pulmonar cardiogénico, cuidados paliativos, síndrome de distrés respiratorio agudo, asma) véanse VNI en la insuficiencia respiratoria aguda según las guías prácticas de ERS/ATS. Parte I y VNI en la insuficiencia respiratoria aguda según las guías prácticas de ERS/ATS. Parte II.

En el caso de pacientes después de la extubación y sin insuficiencia respiratoria establecida los autores:

  • sugirieron que la VNI puede utilizarse para prevenir la IRA entre los pacientes de riesgo alto, p. ej. pacientes de edad >65 años, y aquellos con enfermedad cardíaca o respiratoria subyacente que presentan riesgo de insuficiencia respiratoria posextubación, posiblemente también en pacientes tras una extubación no planeada
  • emitieron una sugerencia según la cual la VNI no se debería utilizar como medida de prevención de la IRA en los pacientes que no presentan riesgo alto.

En el caso de pacientes con IRA después de la extubación, los autores:

  • revisaron pruebas que sugerían que el uso de la VNI en estos pacientes puede llevar a una mayor mortalidad sin producir efectos en cuanto a la tasa de reintubación
  • sugirieron que la VNI no se debería realizar en dichos pacientes.

Para facilitar el proceso de destete de la ventilación mecánica en pacientes con IRA, sobre todo asociada a las exacerbaciones de EPOC, los autores:

  • sugirieron utilizar la VNI en el destete de pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica
  • no proporcionaron recomendaciones para facilitar el destete en pacientes con insuficiencia respiratoria sobre todo hipóxica.

En el caso de pacientes con IRA (sobre todo hipóxica) con traumatismo torácico, los autores:

  • revisaron las evidencias sobre el uso de la VNI en estos pacientes, lo que sugiere una reducción de mortalidad, de la necesidad de intubación, una probable disminución del riesgo de la neumonía nosocomial y de la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos
  • sugirieron probar con cuidado cualquier tipo de VNI en estos pacientes.

En el caso de IRA en enfermedad vírica pandémica aguda, los autores:

  • no emitieron recomendaciones porque no había suficientes pruebas
  • indicaron explícitamente que las recomendaciones anteriores que desaconsejaban el uso de la VNI en el caso de pandemia no tenían respaldo.

Adicionalmente, los autores recordaron que ninguna de las guías debería interpretarse como absoluta y que el juicio clínico, la respuesta al tratamiento y las preferencias del paciente deberían considerarse individualmente. Subrayaron también que las nuevas tecnologías (oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo, eliminación extracorpórea de CO2) en el futuro pueden condicionar cambios en las guías.

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