Pruebas diagnósticas en las enfermedades tiroideas

12.08.2019
Diagnostyka zmian ogniskowych tarczycy i zasady ich kwalifikacji do leczenia operacyjnego
Barbara Jarząb, Ewa Płaczkiewicz-Jankowska

Abreviaturas: PAAF — punción aspirativa con aguja fina

En este artículo se presentan las recomendaciones e información práctica seleccionada respecto al procedimiento diagnóstico y los criterios de tratamiento quirúrgico de las lesiones tiroideas focales. La fuerza de las recomendaciones y la calidad (fiabilidad) de la evidencia que la sustentan se señalan mediante corchetes. Fuerza de recomendación: 1 — fuerte (se recomienda), 2 — débil (se sugiere); calidad de la evidencia: A — alta, M — moderada, B — baja, MB — muy baja. Por falta de evidencia, la división se acordó por un grupo de 62 expertos polacos mediante votación.

Ecografía de tiroides

La ecografía es la principal herramienta de diagnóstico útil tanto para diagnosticar como para monitorizar el curso de muchas enfermedades tiroideas. El resultado del examen ecográfico, junto con la exploración física, es suficiente para descartar la presencia de bocio multinodular y es necesario para evaluar las lesiones focales. Es precisamente la presencia de nódulos tiroideos, o su sospecha, la indicación más importante para realizar una ecografía (recuadro 1). Pese a la amplia disponibilidad de la ecografía tiroidea se sugiere no realizarla como prueba de cribado [2/MB] si no se sospecha ninguna enfermedad tiroidea.
Un examen complementario a la ecografía puede ser la elastografía, que es un método de medición de la rigidez del tejido y su propensión a la deformación bajo la influencia de la onda de ultrasonidos. No se requiere su uso rutinario para evaluar las lesiones focales pero puede servir de ayuda a la hora de seleccionar las lesiones focales que requieren punción aspirativa con aguja fina (PAAF) [2/MB].

Recuadro 1

Indicaciones de la ecografía tiroidea
1) bocios multinodulares (diagnosticados anteriormente o sospechados tras la exploración física) [1/A]
2) un nódulo en la región de tiroidea que se puede identificar mediante palpación [1/A]
3) una lesión focal diagnosticada mediante ecografía del cuello (realizada por otra indicación) o mediante otra prueba de imagen [1/A]
4) un amento del tamaño del tiroides sin nódulo palpable [1/MB]
5) diagnóstico o sospecha de un aumento del tamaño de las glándulas del cuello que se presentan sin componente inflamatorio [1/MB]
6) exposición reciente a radiación ionizante cervical [1/A]
7) mutación del gen RET y/o concentración elevada de calcitonina en sangre [1/A]
8) otra sospecha de enfermedad tiroidea [1/MB]

Otras pruebas de imagen

Para el diagnóstico diferencial de las lesiones focales tiroideas no se recomienda la resonancia magnética (RMN), la tomografía computarizada (TC) [1/MB], ni la tomografía por emisión de positrones realizada junto a la tomografía computarizada (PET-TC) empleando 18F-FDG [1/B]. Sin embargo, si se realizan estas exploraciones por otras indicaciones, y se identifican lesiones focales, estas lesiones deben entonces evaluarse mediante ecografía y clasificarse a realizar una punción aspirativa con aguja fina guiada por ecografía (PAAF guiada por ecografía) siguiendo las recomendaciones generales (véase más adelante) [1/M]. En particular, se debe realizar una PAAF guiada por ecografía de aquellas lesiones identificadas como calientes en la PET-TC con 18F-FDG [1/B].
Se recomienda la gammagrafía de tiroides solo en aquellos casos de nódulo solitario o de bocio multinodular que se asocian a niveles séricos de TSH cerca del límite inferior de la normalidad o más bajos [2/M]. En estos casos, el diagnóstico de un nódulo autónomo da la posibilidad de tratarlo adecuadamente con yodo radiactivo (radioyodo: 131I) siempre y cuando no existan contraindicaciones. Incluso en enfermos con diagnóstico citológico de una lesión folicular de significado indeterminado (categoría III de la clasificación de Bethesda: véase más adelante) el diagnóstico de una actividad autónoma del nódulo en una gammagrafía permite realizar tratamiento con radioyodo porque el riesgo de cáncer es ≤2 % [2/M]. El bajo riesgo de malignidad es la razón por la que en las lesiones focales gammagráficamente autónomas (los denominados nódulos calientes) se sugiere la posibilidad de renunciar a la PAAF guiada por ecografía [2/M].

Punción aspirativa con aguja fina

La PAAF guiada por ecografía se realiza con el fin de obtener material para la evaluación citológica de las lesiones focales sospechadas de la tiroides. La punción debe realizarse utilizando una aguja fina (0,4-0,6 mm) y debe ser controlada mediante una ecografía, lo que permite visualizar y confirmar la ubicación de la aguja en la lesión focal [1/MB]; se debe prestar especial atención a este aspecto si el resultado anterior no fue diagnóstico [1/MB]. Realizada de esta manera, la PAAF guiada por ecografía es más fiable y debe ser un estándar.

Complicaciones de la PAAF guiada por ecografía

Es necesario tener en cuenta que la PAAF guiada por ecografía, aunque es un procedimiento seguro que no exige una preparación especial y no necesita mucho tiempo, es una prueba invasiva, bastante desagradable para el paciente y a la que pueden seguir algunas complicaciones (aunque estas son raras y normalmente transitorias):
1) hematoma: para prevenirlo se debe recomendar presionar el lugar de la punción justo después de que se realice el procedimiento
2) dolor y edema: si se presentan se pueden usar bolsas de hielo y paracetamol
3) síncope
4) infección: rara incluso en enfermos con inmunodeficiencia; se debe desinfectar la piel cuidadosamente antes de realizar una PAAF guiada por ecografía.
Debido a estas complicaciones la realización de una PAAF guiada por ecografía debe estar bien motivada (véase más adelante: indicaciones para la PAAF guiada por ecografía). Sin embargo, nunca se ha descrito siembra de células tumorales a lo largo del trayecto de la aguja después de realizar una PAAF guiada por ecografía (esta complicación se observaba en la punción aspirativa con aguja gruesa, que actualmente no se realiza de forma rutinaria) [2/MB]. Muy raramente aparecen complicaciones graves, como la parálisis del nervio recurrente laríngeo (evidenciándose la aparición de una disfonía y disfasia durante el segundo día desde la realización de una PAAF guiada por ecografía; desaparecen en hasta 4 meses), hemorragia o hematoma que requiere una intervención del cirujano.

Contraindicaciones para realizar una PAAF guiada por ecografía, y precauciones

Contraindicaciones absolutas para realizar una PAAF guiada por ecografía:
1) diátesis hemorrágica grave
2) focos purulentos en la piel del cuello
3) falta de colaboración por parte del enfermo y de su permiso para realizar la prueba [1/MB].
Si el paciente recibe fármacos anticoagulantes, se deben seguir las siguientes precauciones:
1) acenocumarol, warfarina: su uso no constituye una contraindicación absoluta para una PAAF guiada por ecografía, especialmente si se usa una aguja de un diámetro de 0,4 mm y el INR 2,5-3; también puede considerarse cambiar a heparina de bajo peso molecular
2) heparina de bajo peso molecular: es necesario un intervalo de 8 horas
3) dabigatrán: es necesario un intervalo de 12 horas
4) rivaroxabán: es necesario un intervalo de 24 horas
5) clopidogrel: si por causas de índole cardíaco se contraindica retirar el fármaco es posible realizar la punción si existen indicaciones absolutas.
Está permitido el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de hasta 300 mg/día y de otros fármacos antinflamatorios no esteroideos.

Fiabilidad diagnóstica y restricciones de la PAAF guiada por ecografía

En el examen citológico no es posible diferenciar el carcinoma folicular del adenoma folicular [1/MB]. Considerando que siempre existe un riesgo mínimo de obtener un resultado falso negativo, el médico cada vez debe evaluar clínicamente la presencia de los rasgos de malignidad que indiquen un tratamiento quirúrgico, también en caso de obtener una citología informada como de carácter benigno (véase más adelante) [2/MB]. La causa de un resultado falso negativo puede ser una cantidad insuficiente del material recogido para el examen, un error al recoger el material, un error de interpretación o la naturaleza quística del tumor [2/MB].
El riesgo de obtener un resultado falso positivo es del 1 % [2/B].

Pruebas de laboratorio

La evaluación de la función hormonal siempre debe acompañar a la evaluación morfológica de la tiroides en la ecografía. En el caso de que se diagnostique una lesión focal o un bocio multinodular, se debe determinar el nivel sérico de TSH y solo en el caso de que este nivel esté alterado se deben determinar los niveles séricos de las hormonas tiroideas libres (FT3 y FT4) [1/M]. Como no existen indicaciones inequívocas sobre cómo medir anticuerpos contra la tiroides (anti-TPO y/u otros), se sugiere su control en función de la experiencia del laboratorio de análisis y de indicaciones individuales [2/MB].
No se recomienda medir el nivel sérico de calcitonina en todos los casos de bocio multinodular [2/M] porque el riesgo de carcinoma medular tiroideo es muy bajo. Sin embargo, el nivel sérico de calcitonina debe evaluarse en personas con una mutación confirmada del gen RET [1/A] y en casos de sospecha clínica de carcinoma medular, especialmente si está presente alguno de los siguientes:
1) antecedente familiar de carcinoma medular
2) bocio multinodular en un enfermo con feocromocitoma
3) antecedentes inexplicables de diarrea persistente (una vez se descartaron otras causas más frecuentes)
4) sospecha de carcinoma medular tiroideo en un examen citológico
5) sospecha de neoplasia folicular en un examen citológico (categoría IV de la clasificación de Bethesda), en particular de neoplasia oxifílica [2/M].
Un nivel sanguíneo de calcitonina que exceda 100 pg/ml sugiere casi definitivamente el diagnóstico de carcinoma medular tiroideo. Sin embargo, es necesario diferenciarlo de casos raros de carcinoma neuroendocrino secretor de calcitonina, en particular el cáncer de pulmón [1/M]. Si el nivel de calcitonina es de 10-100 pg/ml se debe considerar la posibilitad de obtener un resultado falso positivo [2/MB].
No se recomienda medir la concentración sérica de tiroglobulina en el diagnóstico de las enfermedades tiroideas, incluida la sospecha de cáncer de tiroides, porque esta no aporta ninguna información relevante [1/M].

Véase más

Lesiones tiroideas focales: introducción

Bibliografía:

1. Jarzab B., Dedecjus M., Slowinska-Klencka D. y cols., Guidelines of Polish National Societies diagnostics and treatment of thyroid carcinoma 2018 Update, Endokrynol. Pol., 2018; 69: 34-74.
2. Cibas E.S., Ali S.Z., The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Thyroid, 2017, 27: 1341-1346.
3. Cibas E.S., Ali S.Z., The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Thyroid, 2009, 19: 1159-1165.
4. Wells S.A., Asa S.L., Dralle H. y cols., American Thyroid Association guidelines task force on medullary thyroid carcinoma. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma, Thyroid, 2015, 25: 567-610.
5. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. y cols., 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, Thyroid, 2016, 26: 1-133.