Lesiones focales de tiroides y examen citológico

Abreviaturas: PAAF — punción aspirativa con aguja fina

Para que un frotis citológico sea apto para el diagnóstico debe contener ≥5 grupos de ≥10 células foliculares tiroideas, bien conservadas y teñidas. El cuadro citológico no siempre permite alcanzar un diagnóstico concluyente, pero facilita el diagnóstico diferencial o la elección de un procedimiento posterior teniendo en cuenta el contexto clínico. El resultado del examen citológico debe ser siempre clasificado por el patólogo en una de las 6 categorías diagnósticas de la clasificación de Bethesda^1,2 (tabla) [1/M]. Estas categorías fueron establecidas por The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTC) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI).³

Categoría I de la clasificación de Bethesda: biopsia no diagnóstica o no satisfactoria

Tal diagnóstico puede deberse a:
1) obtención de un número insuficiente de células
2) ausencia de células foliculares en el frotis
3) errores en la conservación del material obtenido [1/M].

Indicaciones para repetir la PAAF y cronología de realización en caso de resultado no diagnóstico

Si el diagnóstico es de quiste simple sin componente sólido, se puede considerar realizar una nueva PAAF a los 6-18 meses. El riesgo de cáncer, aunque muy bajo, no se puede descartar totalmente [2/MB]. Si se trata de una lesión focal sólida sin signos clínicos de malignidad, se recomienda el seguimiento clínico con ecografía y repetir la PAAF guiada por ecografía en función del riesgo identificado (recuadros 2 y 3), normalmente transcurridos 3-12 meses [2/MB]. En caso de una lesión sólida con degeneración quística se debe procurar realizar la PAAF del componente sólido.
El intervalo entre la PAAF guiada por ecografía no diagnóstica y la siguiente debe ser de ≥3 meses, a no ser que el riesgo de malignidad sea significativamente elevado (sospecha de carcinoma mal diferenciado o anaplásico, o de un linfoma), lo que requiere un diagnóstico adicional con carácter de urgencia. En la gran mayoría de los casos en los que el riesgo clínico y ecográfico no sea elevado, la siguiente PAAF guiada por ecografía puede realizarse a los 6-12 meses [2/MB].

Procedimiento e indicaciones para el tratamiento quirúrgico si se obtienen 2 resultados no diagnósticos mediante PAAF guiada por ecografía

En caso de PAAF no diagnóstica, la Asociación Americana del Tiroides (ATA) recomienda considerar el tratamiento quirúrgico. En este caso, los autores de las recomendaciones polacas proponen basarse en los signos clínicos y ecográficos de riesgo de malignidad (recuadros 2 y 3) [1/MB].
En caso de que el diagnóstico sea de quiste simple, con 2 resultados no diagnósticos mediante PAAF guiada por ecografía, se debe recordar que el riesgo de malignidad es muy bajo (<1 %), sin que se pueda descartar por completo [2/MB].
En caso de lesión focal sólida, una vez obtenidos 2 resultados no diagnósticos, los cuales por lo tanto no permiten descartar el cáncer, debe considerarse el tratamiento quirúrgico en función del riesgo clínico y de la presencia de signos ecográficos de riesgo. También en caso de que se produzca un aumento clínicamente significativo del tamaño del nódulo [2/MB]. Debe considerarse también realizar una PAAF adicional en otro centro [2/MB].
Si la lesión focal no aumenta de tamaño, ni presenta signos ecográficos de malignidad se considera el tratamiento quirúrgico teniendo en cuenta el riesgo clínico y las preferencias del paciente [2/MB].
Si la lesión focal es <1 cm en cualquiera de sus dimensiones y no experimenta cambios significativos en cuanto al riesgo clínico y las características ecográficas invasivas, no se recomienda la cirugía [2/MB].

Categoría II de la clasificación de Bethesda: lesión benigna

En esta categoría diagnóstica se encuentran el bocio multinodular, la tiroiditis (aguda, subaguda y autoinmune), los nódulos hiperplásicos en el bocio multinodular, los nódulos coloides (si predomina el coloide y se observa un número suficiente de células), o los quistes tiroideos. El riesgo de malignidad de estos nódulos es mínimo [1/A].
La descripción “el cuadro sugiere un nódulo coloide” significa que mediante PAAF guiada por ecografía se obtuvo mucho coloide que carece de un número suficiente de células. La presencia de una cantidad predominante de coloide es una señal fidedigna de que la lesión es benigna. En este caso, la PAAF guiada por ecografía puede ser diagnóstica a pesar de encontrarse un número reducido de células [2/B], especialmente si se repite el mismo procedimiento y se obtienen similares hallazgos, destacando una escasa celularidad que no evoca sospecha de malignidad [1/MB].

Recomendaciones de actuación en caso de lesión benigna diagnosticada mediante PAAF guiada por ecografía

La detección de una lesión focal sólida requiere un seguimiento clínico con exploración física o ecografía cada 6-18 meses [1/A]. No se requiere repetir la PAAF guiada por ecografía si no existen dudas de carácter clínico y la calidad de la primera PAAF es adecuada [1/M]. Sin embargo, la aparición de nuevos hallazgos ecográficos de mayor riesgo de malignidad es una indicación firme para repetir la punción [1/A]. Si aparecen signos indicativos de invasión, la nueva PAAF debe ser realizada en un plazo de 3-6 meses [1/M]. Está tabién indicado repetirla en un plazo de 6-12 meses en caso de un aumento de tamaño de nódulo considerable. Se considera que el crecimiento del nódulo es clínicamente significativo cuando aumenta ≥20 % en cada dimensión en un año, aparecen nuevos signos de alto riesgo, o se intensifican los signos de riesgo preexistentes. También cuando la primera PAAF guiada por ecografía se consideró poco fiable, debido al tamaño muy pequeño de la lesión y/o a su localización posterior en el tiroides [2/MB]. Si el resultado de la PAAF guiada por ecografía no permite el diagnóstico de cáncer pero se mantiene una sospecha clínica de tumor maligno, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Aunque no es preceptivo, en tal caso es de ayuda realizar un examen intraoperatorio de las lesionas sospechosas [2/MB]. Sin embargo, aunque el crecimiento del nódulo sea considerable, en caso de que una segunda punción no indique rasgos de malignidad, se puede mantener el tratamiento conservador [2/MB].
Si una lesión focal que se diagnosticó como benigna desarrolla signos ecográficos sospechosos de malignidad, también debe ser repetida la PAAF guiada por ecografía, y de este modo se disminuye el riesgo de los falsos negativos [1/MB]. Otra circunstancia que requiere repetir la PAAF guiada por ecografía es el crecimiento significativo del componente sólido de las lesiones tiroideas quísticas [2/MB]. Si no se observan signos sospechosos de malignidad, aumento de tamaño del nódulo, ni aparecen nuevos signos ecográficos de riesgo, la repetición de una nueva PAAF guiada por ecografía puede programarse para un período de 6-12 meses [1/MB].

Categoría III de la clasificación de Bethesda: lesión folicular de significado indeterminado

Esta categoría diagnóstica debe aplicarse solo cuando no exista la posibilidad de precisar el diagnóstico citológico [1/MB]. Puesto que se trata de un diagnóstico incierto, se exige repetir la PAAF guiada por ecografía cuyo resultado se interpretará teniendo en cuenta los factores de riesgo clínicos y ecográficos. Es una categoría de exclusión en la cual se incluyen sobre todo los cuadros citológicos que no cumplan con los criterios para la clasificación en la categoría IV ("sospecha de neoplasia folicular") o V ("sospecha de malignidad”) [2/B].
La categoría III se divide en dos subcategorías:
1) "lesión folicular de significado indeterminado" (follicular lesion of undetermined significance — FLUS); son lesiones foliculares caracterizadas por un aspirado hipercelular, una capacidad variable del citoplasma para adquirir la tinción ácida, presencia de múltiples configuraciones en roseta, y fondo con escaso coloide [2/B]
2) frotis con alteraciones de la estructura celular, más comúnmente denominadas "atipia de significado indeterminado" (atypia of undetermined significance — AUS); se caracterizan por el fuerte polimorfismo nuclear y celular, heterocromasia nuclear, muescas aisladas y áreas de aclaramiento nuclear, así como macronucleosis en lesiones no tratadas previamente. La subcategoría AUS se asocia con un riesgo de malignidad 2 veces mayor que la subcategoría FLUS, y se refiere principalmente a los frotis con características citológicas que sugieren carcinoma papilar [2/B].
Muchos casos clasificados en la categoría III corresponden a alteraciones de bajo riesgo de malignidad, que se sitúa entre el 2,4-5,2 % [2/M]. Por lo tanto, según las recomendaciones polacas, este diagnóstico no debe constituir por sí mismo una indicación para el tratamiento quirúrgico porque no se ha establecido que aumente el riesgo de malignidad con respecto al diagnóstico de lesión benigna [2/B].
Sin embargo, hay que considerar que aumenta el riesgo de malignidad si en el frotis se detectan alteraciones de la estructura celular [2/MB], en cuyo caso se debe realizar un seguimiento ecográfico estrecho.

Recomendaciones de actuación en caso de lesión folicular de significado indeterminado diagnosticado mediante PAAF guiada por ecografía

El tratamiento conservador incluye la observación y control ecográfico cada 6 meses, repitiendo la PAAF guiada por ecografía transcurridos 6-12 meses, pero no antes de 3 meses debido al riesgo de identificar alteraciones por los procesos reparativos [2/MB].
Si se observan signos ecográficos de malignidad (recuadro 2), o la citología informa de alteraciones de la estructura celular sospechosas de malignidad, se recomienda realizar una nueva punción en un intervalo de 3-6 meses, dependiendo del riesgo clínico.
La determinación de calcitonina sérica permite descartar el carcinoma medular.⁴

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico en caso de lesiones foliculares de significado indeterminado diagnosticadas mediante PAAF guiada por ecografía

Normalmente en caso de diagnosticar una lesión folicular de significado indeterminado en el examen citológico el tratamiento quirúrgico no es obligatorio, pero debe considerarse en las siguientes indicaciones [2/MB]:
1) tamaño del nódulo tiroideo de >4 cm
2) aumento considerable de lesiones focales menores, la presencia de marcados signos de riesgo clínico (recuadro 3), o si en la segunda PAAF guiada por ecografía el diagnóstico citológico indica mayor riesgo de cáncer [2/M]
3) incremento de los signos ecográficos de riesgo en el foco (recuadro 2) o signos invasivos, y también alteraciones de la estructura celular con sospecha de malignidad.

Indicaciones para el tratamiento con yodo radioactivo (¹³¹I) de lesiones foliculares de significado indeterminado diagnosticadas mediante PAAF guiada por ecografía

En el caso de que los nódulos presenten una actividad autónoma en el estudio gammagráfico, se puede recomendar el tratamiento con isótopos (¹³¹I), ya que el riesgo de malignidad de estas lesiones es ≤2 % [2/M].

Categoría IV de la clasificación de Bethesda: sospecha de neoplasia folicular

Esta categoría puede corresponder a diagnósticos histopatológicos definitivos de adenoma folicular, carcinoma folicular y variante folicular del carcinoma papilar y a sus variantes oxifílicos, aunque esta imagen también puede presentarse en lesiones no neoplásicas, tales como un nódulo hiperplásico o tiroiditis linfocitaria (en los que a menudo se describen características de una estructura celular alterada), lo que puede componer un 25 % de estos diagnósticos [1/M]. Por lo tanto la denominación “sospecha de neoplasia folicular” es más apropiada que las que actualmente ya no se usan: “tumor folicular” o “neoplasia folicular”.
El diagnóstico también abarca una subclase “sospecha de carcinoma de células de Hürthle”, es decir, un carcinoma compuesto de oncocitos, antes conocido como nódulo oxifílico (oncocítico). Actualmente la denominación “células de Hürthle” se utiliza solamente refiriéndose a las células cancerosas o las que se sospechan de ser cancerosas, lo que supone facilitar la interpretación de los diagnósticos citológicos y diferenciación de cambios neoplásicos o sospechosos (con células de Hürthle) de cambios no neoplásicos, por ejemplo inflamatorios (que cursan con metaplasia oxífila) [2/MB].
Un diagnóstico de la categoría IV en un examen citológico también significa que no se ha observado la presencia de rasgos característicos del carcinoma papilar.

Procedimiento posterior a seguir una vez se ha obtenido en una PAAF guiada por ecografía un resultado concordante con “sospecha de neoplasia folicular” e indicaciones para el tratamiento quirúrgico

La norma de operar todas las lesiones focales tiroideas con un diagnóstico citológico de “sospecha de neoplasia folicular”, que se recomienda en las guías estadounidenses (ATA)⁵, no puede llevarse a cabo p. ej. en Polonia de forma literal debido a una situación epidemiológica distinta y a la mayor frecuencia de aparición de nódulos tiroideos benignos que en un examen citológico pueden clasificarse en esta categoría. Esta situación es el resultado tardío del déficit de yodo en los años 80-90 del siglo XX. Los datos polacos indican que el riesgo de cáncer en la categoría IV de la clasificación de Bethesda es del 8,2-19 % [2/MB].
En caso de sospechar neoplasia folicular en un examen citológico (incluido el carcinoma de células de Hürthle) no existe la posibilidad de una diferenciación preoperatoria posterior entre un tumor benigno y un tumor maligno [1/A]. Por lo tanto, se debe considerar un tratamiento quirúrgico con el fin de resolver las dudas diagnósticas, especialmente si coexisten criterios clínicos y/o ecográficos de riesgo. Tanto en las lesiones foliculares indeterminadas como en la sospecha de neoplasia folicular no se recomienda realizar un examen intraoperatorio [2/MB]. El tratamiento quirúrgico se recomienda especialmente en caso de un diagnosticó citológico “sospecha de carcinoma de células de Hürthle” debido a un riesgo ≥15 % de revelar un cáncer [2/MB].
Antes de tomar una decisión sobre el tratamiento quirúrgico se sugiere confirmar el diagnóstico por otro patólogo [2/MB]. En tal caso se puede no realizar otra PAAF guiada por ecografía, ya que normalmente ella no va a aportar ningún cambio significativo al diagnóstico [1/MB]. Si se planifica repetir una PAAF guiada por ecografía (en personas en las que se toma la decisión de hacer un seguimiento), esta puede repetirse no antes que transcurridos 3 meses, siendo la norma que se realice transcurridos 6 meses.
Se sugiere determinar la concentración sanguínea de calcitonina en caso de lesiones foliculares, ante los siguientes diagnósticos en el examen citológico: “lesión folicular de significado indeterminado”, “sospecha de neoplasia folicular” y especialmente “sospecha de carcinoma de células de Hürthle”, sobre todo cuando se planifica renunciar a realizar una intervención quirúrgica porque algunas de ellas pueden ser carcinoma medular tiroideo [2/MB].

¿Cuándo se puede renunciar a realizar un tratamiento quirúrgico una vez obtenido en una PAAF guiada por ecografía el resultado de “sospecha de neoplasia folicular”?

En nódulos pequeños (≤1 cm), sin criterios del riesgo clínico y ecográfico se puede considerar la renuncia a realizar una intervención quirúrgica e implementar un tratamiento conservador, a condición de que se mantenga una monitorización clínica y ecográfica cuidadosa [2/MB]. También en nódulos no grandes (de un diámetro de <2 cm), bien controlados mediante una observación constante, y en caso de necesidad mediante otra punción, es considerable renunciar al tratamiento quirúrgico debido a un riesgo clínico bajo [2/MB].
En lesiones focales con diagnósticos citológicos tipo “lesión folicular de significado indeterminado” o “sospecha de neoplasia folicular” que tengan un carácter de nódulos autónomos en la gammagrafía con el uso de ¹³¹I o 99mTc, el riesgo de malignidad es bajo y por lo tanto no existen contraindicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico [2/MB]. Es necesario recordar sobre la posibilidad de la evaluación gammagráfica, principalmente en estos enfermos en los que el nivel de concentración de TSH está cerca del límite inferior de la gama de referencia o es más bajo.

Alcance del tratamiento quirúrgico ante un diagnóstico citológico de “sospecha de neoplasia folicular”

El alcance mínimo de una intervención quirúrgica depende de la presencia de otras lesiones focales en la tiroides:
1) en un nódulo solitario esto se traduce en una extirpación completa de un lóbulo con el istmo y su ampliación al otro lóbulo (una extirpación completa o casi completa del otro lóbulo tiroideo) dependiendo de que en una evaluación individual se establezca el riesgo de un tumor maligno y de la presencia de lesiones focales en el otro lóbulo [2/MB]
2) en caso de un bocio multinodular localizado solo en un lóbulo tiroideo en el que la sospecha se refiere solo a una lesión focal singular se puede considerar una extirpación completa o casi completa de aquel lóbulo junto con el istmo, pero se puede considerar la extirpación total del lóbulo tiroideo afectado incluyendo el istmo y una extirpación subtotal de otro lóbulo tiroideo [2/MB]
3) ante la sospecha de neoplasia folicular en uno de los nódulos de un bocio multinodular (con lesiones focales en ambos lóbulos) es inadecuado realizar una extirpación subtotal bilateral de la tiroides, estando indicada la extirpación casi total de la tiroides si existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico [1/MB].

Categoría V de la clasificación de Bethesda: sospecha de malignidad

Esta categoría implica que se han observado algunas de las características morfológicas asociadas a un tumor maligno, pero no se han cumplido todos los criterios que permitan dar un diagnóstico cierto de malignidad. En estudios polacos se indica que el riesgo de malignidad es del 50-75 % [1/B]. El diagnóstico “sospecha de malignidad” engloba la sospecha de carcinoma papilar (más frecuentemente de su variante oxifílico [1/M]), carcinoma medular, linfoma, metástasis en tiroides, cáncer anaplásico o de angiosarcoma, debido a la presencia de tejidos muertos.
En caso de sospecha de carcinoma medular es necesario determinar el nivel sanguíneo de calcitonina (un resultado >100 pg/ml permite su diagnóstico con alta probabilidad) [1/A].

Procedimiento posterior al diagnóstico de una neoplasia maligna en la PAAF guiada por ecografía

La sospecha de malignidad, es decir, un diagnóstico citológico incluido en la categoría V de la clasificación de Bethesda es una indicación para el tratamiento quirúrgico, independientemente de la presencia de criterios ecográficos del riesgo [1/MB]. Antes de tomar una decisión sobre el tratamiento quirúrgico es necesaria una confirmación diagnóstica por otro patólogo [2/MB]. El alcance del tratamiento quirúrgico es similar a aquel en el que se diagnóstica una neoplasia maligna de la glándula tiroides: véase más adelante. En caso de duda también puede considerarse un examen intraoperatorio [2/M].

Categoría VI de la clasificación de Bethesda: neoplasia maligna

Este diagnóstico citológico puede indicar un carcinoma papilar tiroideo, carcinoma medular, linfoma, metástasis en tiroides, cáncer anaplásico o angiosarcoma [1/A].
Ante este diagnóstico, la decisión sobre el tratamiento quirúrgico es obvia e indiscutible [1/MB]. La inmunohistoquímica puede ser un examen complementario para el diagnóstico en caso de sospecha de carcinoma medular, metástasis de otra neoplasia y linfoma [1/MB]. Ante la sospecha de linfoma también es útil la citometría de flujo [1/M], y para el carcinoma medular la determinación de la concentración sanguínea de calcitonina [1/A].

Procedimiento posterior al diagnóstico de una neoplasia maligna en la PAAF guiada por ecografía

Todo caso de diagnóstico de neoplasia maligna en un examen citológico implica un tratamiento quirúrgico [1/A]. Sin embargo, antes se recomienda obtener una confirmación diagnóstica por parte de otro patólogo [2/MB]. En el caso de un diagnóstico preoperatorio de cáncer anaplásico, linfoma o metástasis de otra neoplasia en la tiroides es necesario realizar un diagnóstico más amplio antes de iniciar el tratamiento quirúrgico con el fin de determinar su operabilidad y un plan de tratamiento posterior. Estos exámenes deben considerarse urgentes cuando se sospecha un cáncer anaplásico [2/MB]. En el caso de que se diagnostique un carcinoma medular tiroideo, antes de una intervención quirúrgica planificada se debe descartar la coexistencia de un feocromocitoma adrenal [1/A].

Tratamiento quirúrgico ante un diagnóstico citológico (o una sospecha) de neoplasia maligna tiroidea

La base del tratamiento quirúrgico es la resección de la glándula tiroidea (tiroidectomía): total o subtotal (en este caso los residuos posoperatorios de ambos lóbulos, evaluados mediante ecografía, tienen un volumen ≤1 ml en cada uno de sus lados) [2/MB].
Solamente en aquellos enfermos en los que antes de la cirugía se diagnosticó un carcinoma papilar en una única lesión focal tiroidea ≤1,0 cm en el estadio cN0 (sin metástasis en los ganglios linfáticos), es admisible la realización de una extirpación total de un lóbulo tiroideo con el istmo, pero únicamente si no existen indicaciones evidentes para una intervención quirúrgica bilateral y el equipo médico obtuvo el permiso del paciente para seguir tal procedimiento [2/MB]. La tiroidectomía del cáncer de tiroides debe realizarse por un cirujano con experiencia, en centros especializados que dispongan de una experiencia operatoria adecuada y medios de diagnóstico [2/A].

Complicaciones tras el tratamiento quirúrgico de la tiroides

Entre las complicaciones más frecuentes tras el tratamiento quirúrgico de la tiroides están la parálisis del nervio recurrente laríngeo y el hipoparatiroidismo [1/A]. Pueden ser de carácter pasajero o crónico. Un hipoparatiroidismo pasajero normalmente dura 1-6 meses, pero puede persistir incluso durante 1-2 años. Por lo tanto, en caso de su presencia y tratamiento se debe realizar una evaluación de las indicaciones para continuar la terapia transcurridos 6 meses, un año y 2 años desde la intervención quirúrgica [1/M].
La incidencia de complicaciones crónicas es una medida importante de la experiencia de un centro, aunque también está relacionada con el estadio de la enfermedad [1/M]. El riesgo de complicaciones es menor si el tratamiento quirúrgico se realiza en un centro que tenga una gran experiencia no solo en realizar la tiroidectomía, sino también la linfadenectomía central [1/M].

Conclusiones

Las recomendaciones de las sociedades científicas polacas, una parte de las cuales, y en concreto la referida al procedimiento de actuación en lesiones focales tiroideas se presentó en este artículo, son un acercamiento acordado de los representantes de todas las especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides. Uno de los logros principales fue consensuar un procedimiento diagnóstico óptimo y coherente.
Un planteamiento tan amplio en las recomendaciones tiene como objeto proteger a los enfermos, por una parte, de un tratamiento excesivo/innecesario y, por otra, de un diagnóstico insuficiente o una tardanza en iniciar un tratamiento adecuado, lo que, en algunas situaciones, puede tener un resultado desastroso.
En esta ocasión es necesario recordar sobre el carcinoma anaplásico tiroideo, una neoplasia peligrosa, de la que no existe un tratamiento eficaz. Es necesario acordarse de que las recomendaciones, en su versión completa, se refieren sobre todo al diagnóstico y tratamiento de los cánceres diferenciados de tiroides, que constituyen el >98 % de todas las neoplasias malignas de esta glándula.
Sin embargo, en los cánceres diferenciados el tiempo cuenta de manera diferente al caso del carcinoma anaplásico. Hemos de distinguir si la sospecha es de un cáncer diferenciado de tiroides o de un carcinoma anaplásico en el que la tardanza en el procedimiento diagnóstico y en el tratamiento reduce las posibilidades de supervivencia. Cuando, por ejemplo, se observa un aumento rápido del nódulo en un bocio multinodular de muchos años de duración se debe pensar en un mayor riesgo del desarrollo de ese carcinoma: en tal caso no se puede esperar ni posponer la decisión de derivar al paciente a un centro de referencia adecuado. La sospecha es aún más fuerte si rápido crecimiento se evidencia en semanas. A veces, estimar el riesgo de malignidad de las lesiones focales tiroideas observadas puede ser difícil, pero se debe prestar atención para poder ajustar el tratamiento al grado de agresividad de las lesiones observadas y servir mejor al paciente.

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