Guías: diabetes mellitus, estado de prediabetes y enfermedades cardiovasculares

14.02.2020
Cukrzyca, stan przedcukrzycowy i choroby sercowo-naczyniowe
Elaborado por: Wiktoria Leśniak
Consultado por: Grzegorz Gajos, Leszek Czupryniak
A partir de: F. Cosentino, P.J. Grant, V. Aboyans, C.J. Bailey, A. Ceriello, V. Delgado, M. Federici, G. Filippatos, D.E. Grobbee, T.B. Hansen, H.V. Huikuri, I. Johansson, P. Jüni, M. Lettino, N. Marx, L.G. Mellbin, C.J. Östgren, B. Rocca, M. Roffi, N. Sattar, P.M. Seferović, M. Sousa Uva, P. Valensi, D.C. Wheeler, ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD, European Heart Journal, 2019

Nota de la redacción: En este artículo se presenta información práctica seleccionada sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares y su tratamiento. Después de cada recomendación, se muestran entre corchetes la fuerza y la calidad de las evidencias que la sustentan, según la clasificación presentada en la tabla.

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, angio-TC — angiografía por tomografía computarizada, ARA — antagonista de los receptores de angiotensina, ARM — antagonista del receptor mineralocorticoide, AVK — antagonistas de la vitamina K, C-HDL — colesterol de lipoproteínas de alta densidad, C-LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad, CABG (coronary artery bypass graft) — derivación coronaria, CLTI (chronic limb threatening ischaemia) — isquemia crónica de las extremidades, CRT (cardiac resynchronization therapy) — terapia de resincronización cardíaca, CRT-D (cardiac resynchronization therapy with an implantable defibrillator) — resincronización cardíaca más desfibrilador, CV — cardiovascular, DAI — desfibrilador automático implantable, DES (drug eluting stent) — stent recubierto (farmacoactivo), DM1 — diabetes mellitus tipo 1, DM2 — diabetes mellitus tipo 2, DPP 4 — dipeptidil peptidasa 4, EAC — enfermedad de las arterias coronarias, EAP — enfermedad arterial periférica, ECG — eletrocardiograma, ECV — enfermedades cardiovasculares, ERC — enfermedad renal crónica, ESC — European Society of Cardiology, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada, FA — fibrilación auricular, FEVI — fracción de eyección de ventrículo izquierdo, GLP-1 — péptido similar al glucagón tipo 1, HA — hipertensión arterial, HbA1c — hemoglobina glucosilada, HFmrEF (heart failure with mid-range ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con la fracción de eyección moderadamente reducida, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con la fracción de eyección preservada, HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con la fracción de eyección reducida, IC — insuficiencia cardíaca, ICP — intervención coronaria percutánea, IDB — índice dedo brazo, IECA — inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ITB — índice tobillo brazo, LAD (left anterior descending coronary artery) — arteria coronaria descendente anterior izquierda, NACO — anticoagulante oral que no sea antagonista de la vitamina K, NYHA — New York Heart Association, PAD — presión arterial diastólica, PAS — presión arterial sistólica, PCSK9 — proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, PTGO — prueba de tolerancia oral a la glucosa, RAA — sistema renina-angiotensina-aldosterona, RMN — resonancia magnética nuclear, SCA — síndromes coronarios agudos, SGLT-2 — cotransportador sodio glucosa tipo 2, TAD — terapia antiplaquetaria doble, TC — tomografía computarizada, TGA — tolerancia a la glucosa alterada

Diagnóstico de la diabetes y la prediabetes

En pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV), se recomienda iniciar las pruebas de cribado dirigidas al diagnóstico de la diabetes de tipo 2 (DM2) a partir de la indicación del porcentaje de HbA1c (hemoglobina glucosilada) y/o la medición de la concentración de glucosa en plasma en ayunas y, si los resultados de estas pruebas no son concluyentes, realizar de forma adicional la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) [I/A].

Con el objetivo de diagnosticar la tolerancia a la glucosa alterada, se recomienda realizar la PTGO [I/A].

La diabetes mellitus se debe diagnosticar sobre la base de los valores de HbA1c y/o de concentración de glucosa en plasma en ayunas y, si los resultados de estas pruebas no son concluyentes, sobre la base del resultado de la PTGO [I/B].

Valoración del riesgo cardiovascular

La diabetes mellitus constituye un factor independiente de riesgo cardiovascular (CV): se asocia con un riesgo dos veces mayor de eventos vasculares.

El riesgo CV en pacientes con diabetes depende de la edad, la duración de la diabetes y la coexistencia con otros factores de riesgo y enfermedades.

Presentan un riesgo muy alto (riesgo de muerte a 10 años por causa de ECV >10 %) los pacientes con diabetes mellitus:

1) con ECV coexistentes
2) con daño orgánico, p. ej. por proteinuria o insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada [eTFG] <30 ml/min/1,73 m2), hipertrofia del ventrículo izquierdo, retinopatía
3) que presentan ≥3 factores importantes de riesgo (edad avanzada, hipertensión arterial [HA], dislipidemia, tabaquismo, obesidad)
4) en aquellos con diabetes tipo 1 (DM1) de >20 años de duración.

La mayor parte del resto de pacientes con diabetes mellitus (pacientes con factores cardiovasculares adicionales, en los que la diabetes mellitus persiste desde hace ≥10 años y no existen daños orgánicos) presentan un riesgo CV alto (riesgo de muerte a 10 años por causa de ECV de 5-10 %). Los pacientes de <35 años (para DM1) y los de <50 años (para DM2) sin otros factores de riesgo importantes presentan un riesgo moderado.

Papel de las pruebas auxiliares

La valoración rutinaria de microalbuminuria está indicada para la identificación de pacientes que presentan riesgo de desarrollar disfunción renal o con riesgo alto de aparición de ECV en el futuro [I/B].

Se recomienda la realización de ECG en reposo en los pacientes con diabetes mellitus con diagnóstico de HA, o en los que se sospecha ECV [I/C].

En la valoración de los factores modificadores del riesgo CV:

1) debe considerarse la valoración de la presencia de placas ateroescleróticas en las arterias carótidas y femorales mediante ecografía de las arterias en los pacientes asintomáticos de diabetes mellitus [IIa/B]
2) puede considerarse la valoración del índice de calcio (CAC) de las arterias coronarias mediante tomografía computarizada (TC) en los pacientes asintomáticos de diabetes mellitus con riesgo moderado [IIb/B]
3) puede considerarse la medición del índice tobillo brazo (ITB) [IIb/B]
4) puede considerarse la realización de una TC o una resonancia magnética nuclear (RMN) de las arterias carótidas o femorales, con el objetivo de descubrir placas ateroescleróticas en pacientes con diabetes mellitus que presentan riesgo CV moderado o elevado [IIb/B].

Puede considerarse la realización de una angio-TC de las arterias coronarias o una prueba de imagen funcional (imagen radioisotópica de perfusión cardíaca, RMN cardíaca de estrés o ecocardiografía de estrés [mediante una prueba de esfuerzo o a través de fármacos]) en los pacientes con diabetes mellitus asintomáticos, en el marco de la prueba de tamizaje de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) [IIb/B].

Para la valoración del riesgo CV, no se recomienda:

1) el cribado a través de la medición del grosor íntima-media [III/A]
2) la determinación rutinaria de biomarcadores en sangre [III/B]
3) la utilización en pacientes con diabetes mellitus de una escala de riesgo creada para la población general [III/C].

Prevención de las enfermedades cardiovasculares

Cambios en el estilo de vida

Se recomienda realizar intervenciones que consistan en cambios en el estilo de vida con el fin de retrasar o prevenir la conversión del estado de prediabetes, incluida la tolerancia a la glucosa alterada (TGA), a DM2 [I/A].

En el marco de la modificación del estilo de vida, se recomienda:

1) abandonar el tabaquismo (con supervisión, haciendo uso de un programa de asesoramiento) en todos los pacientes con diabetes mellitus y con prediabetes [I/A]
2) reducir la ingesta de calorías con el objetivo de reducir el exceso de masa corporal en pacientes con prediabetes o diabetes mellitus (generalmente, se considera como objetivo la disminución del 5 % de la masa corporal inicial en personas obesas) [I/A]
3) realizar esfuerzo físico de intensidad moderada o alta, especialmente la combinación de ejercicios aeróbicos y de resistencia, durante ≥150 min/semana con el objetivo de prevenir o controlar la diabetes mellitus (se recomienda que todos los pacientes reduzcan el tiempo de permanencia en posición sentada, interrumpiendo este tiempo con períodos de ≥10 min en los que se realice un esfuerzo físico moderado o de mayor intensidad [equivalente a unos 1000 pasos]), a menos que esto esté contraindicado, p. ej., en caso de coexistencia de enfermedades graves o cuando el tiempo de supervivencia esperado sea corto [I/A].

Se debe considerar la aplicación de la dieta mediterránea, rica en ácidos grasos polinsaturados y monoinsaturados, con el objetivo de disminuir el riesgo de eventos CV [IIa/B].

No se recomienda la suplementación con vitaminas o microelementos para disminuir el riesgo de aparición de diabetes mellitus o el riesgo de ECV en pacientes con diabetes mellitus [III/B].

Control de la glucemia en la diabetes

Un control más riguroso de la glucemia, implementado en la etapa inicial de la diabetes mellitus en los pacientes más jóvenes, conduce a una disminución en la frecuencia de eventos CV en un período de 20 años.

En personas de edad avanzada y en pacientes con enfermedades concomitantes graves o con ECV avanzada, se deben considerar de forma individual objetivos terapéuticos menos rigurosos.

Se recomienda:

1) un control riguroso de la glucemia dirigido a mantener la HbA1c próxima a su valor correcto (<7,0 % [<53 mmol/mol]), con objeto de disminuir las complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes mellitus [I/A]
2) determinar el valor objetivo de la HbA1c de forma individual, teniendo en cuenta la duración de la diabetes mellitus, la aparición de enfermedades coexistentes y la edad [I/C]
3) prevenir la hipoglucemia [I/C].

Se debe considerar:

1) la automonitorización planificada de la glucemia y/o monitorización continua de la glucemia, con objeto de facilitar su control óptimo [IIa/A]
2) el establecimiento del valor objetivo de la HbA1c <7,0 % (<53 mmol/mol) con objeto de prevenir complicaciones macrovasculares en pacientes con diabetes mellitus [IIa/C].

Actuación en la hipertensión arterial

El control óptimo de la presión arterial reduce el riesgo de complicaciones macro- y microvasculares.

Valores objetivo de presión arterial

Se recomienda el uso de fármacos antihipertensivos en pacientes con diabetes mellitus, si la presión arterial en mediciones realizadas en consultorio es >140/90 mm Hg [I/A]. Se recomienda el tratamiento individualizado en pacientes con HA y diabetes mellitus. El objetivo terapéutico es lograr una presión arterial sistólica (PAS) de 130 mm Hg y <130 mm Hg, si se tolera, pero no <120 mm Hg. En pacientes de edad avanzada (>65 años) se pretende lograr una PAS en el rango de 130-139 mm Hg [I/A]. Puede considerarse una PAS objetivo de <130 mm Hg en pacientes que presentan riesgo especialmente elevado de eventos cerebrovasculares, p. ej., cuando existen antecedentes de ataque cerebrovascular [IIb/C].

Se recomienda que el valor objetivo de la presión arterial diastólica (PAD) sea <80 mm Hg, pero no <70 mm Hg [I/C].

Tratamiento y control

En pacientes con HA y diabetes mellitus o prediabetes, se recomienda implementar cambios en el estilo de vida (disminución de la masa corporal en caso de sobrepeso, aumento de la actividad física, disminución del consumo de alcohol y sodio, aumento del consumo de frutas [p. ej., 2-3 porciones], verduras [p. ej., 2-3 porciones] y productos lácteos bajos en grasas) [I/A]. En el tratamiento de la HA en pacientes con diabetes mellitus, especialmente cuando se produce microalbuminuria, albuminuria, proteinuria o hipertrofia del ventrículo izquierdo, se recomienda la utilización de un antagonista del sistema renina angiotensina aldosterona (RAA), es decir, el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o el antagonista del receptor de angiotensina (ARA) [I/A]. Se recomienda comenzar el tratamiento con la combinación de un antagonista del RAA con un bloqueador del canal de calcio o con un diurético tiacídico/tiazida-like [I/A].

En pacientes con glucemia anormal en ayunas o con TGA se debe considerar la preferencia de antagonistas del RAA en lugar de β-bloqueantes o diuréticos, con objeto de reducir el riesgo de aparición de diabetes mellitus [IIa/A].

Es necesario tener en cuenta la influencia de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y de los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (SGLT-2) sobre la presión arterial [IIa/C]. Los análisis muestran que estos fármacos disminuyen la presión.

Se debe considerar que los pacientes con diabetes mellitus que han recibido tratamiento antihipertensivo realicen por sí mismos la monitorización de su presión arterial en casa, para verificar si el control de la presión arterial es apropiado [IIa/C]. Se debe considerar la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas, con objeto de valorar los patrones anormales de presión diarios y para optimizar el tratamiento de HA [IIa/C].

Tratamiento de la dislipidemia

Valores objetivo

Los valores objetivo de concentración del C-LDL en pacientes con DM2 dependen del riesgo CV asociado a cada paciente. En el caso de riesgo CV (categorías en diabetes mellitus, véase más arriba):

1) moderado: la concentración objetivo de C LDL debe ser <2,5 mmol/l (100 mg/dl) [I/A]
2) elevado: <1,8 mmol/l (70 mg/dl), o la concentración del C LDL debe reducirse en ≥50 % [I/A]
3) muy elevado: <1,4 mmol/l (55 mg/dl), o la concentración del C LDL debe reducirse en ≥50 % [I/B].

Adicionalmente, en pacientes con DM2 se recomienda que la concentración de colesterol no HDL (C-no-HDL) sea <2,2 mmol/l (<85 mg/dl) en caso de riesgo CV muy elevado, y <2,5 mmol/l (<100 mg/dl) en caso de riesgo CV elevado [I/B].

Tratamiento y control

Se recomienda el uso de estatina como fármaco hipolipemiante de primera elección en pacientes con diabetes mellitus con alta concentración de C-LDL. La dosis de estatina debe establecerse de acuerdo con el riesgo CV y la concentración objetivo de C-LDL recomendada (o C-no-HDL) [I/A]. Debe considerarse el uso de estatinas en pacientes con DM1 que presentan elevado riesgo CV, independientemente de la concentración inicial de C-LDL [IIa/A]. Además, puede considerarse en pacientes asintomáticos con DM1 mayores de 30 años [IIb/C]. No se recomienda el uso de estatinas en mujeres en edad reproductiva [III/A].

Si no puede alcanzarse la concentración objetivo del C-LDL con ayuda de la estatina, se recomienda añadir ezetimiba [I/B]. Antes de implementar la terapia combinada, se debe considerar la intensificación del tratamiento con estatina [IIa/C].

En pacientes que presentan riesgo CV muy elevado, con concentraciones persistentemente elevadas de C-LDL (a pesar del tratamiento con estatina a la máxima dosis tolerada en combinación con ezetimiba), y en pacientes con intolerancia a la estatina, se recomienda el uso del inhibidor de la PCSK9 [I/A].

En pacientes con baja concentración de C-HDL y alta concentración de triglicéridos, se debe considerar la realización de intervenciones que consistan en cambios en el estilo de vida (con énfasis en la disminución de la masa corporal y la reducción del consumo de carbohidratos de absorción rápida y de alcohol) y en el uso de fibratos [IIa/B].

Fármacos antiplaquetarios en prevención primaria

En el ámbito de la prevención primaria, el uso del ácido acetilsalicílico (AAS):

1) se puede considerar a una dosis de 75-100 mg/d en pacientes con diabetes mellitus que presentan riesgo CV alto o muy alto, siempre que no existan contraindicaciones (hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica en los últimos 6 meses, enfermedad hepática activa, antecedentes de hipersensibilidad al AAS) [IIb/A]
2) no se recomienda en enfermos con diabetes mellitus que presentan riesgo CV moderado [III/B].

Durante la administración de AAS a dosis bajas, se debe considerar el uso de un inhibidor de la bomba de protones para prevenir la hemorragia gastrointestinal [IIa/A].

Tratamiento dirigido a múltiples factores de riesgo

La reducción de los 3 parámetros —HbA1c, PAS y niveles de lípidos— disminuye la frecuencia de eventos cardiovasculares en un 75 %.

En pacientes con diabetes mellitus y ECV, se debe considerar un enfoque que consista en influir en todos los factores de riesgo y perseguir objetivos terapéuticos específicos (véase más arriba y la fig. 1) [IIa/B].

Enfermedades cardiovasculares y diabetes

Enfermedad coronaria

Las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos aparecen frecuentemente en los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) y en los pacientes con síndromes coronarios crónicos; están asociadas a un pronóstico desfavorable. Aproximadamente, al 20-30 % de los pacientes con EAC se les diagnostica diabetes mellitus, y al 70 % del resto de los pacientes se les diagnostica diabetes mellitus o TGA después de la PTGO.

Tratamiento de la hipoglucemia

Los datos científicos indican que la mejora del control glucémico retrasa y reduce la progresión. Además, en determinadas circunstancias, pueden normalizarse parcialmente las tasas de complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes mellitus. Se ha demostrado un efecto beneficioso de los inhibidores del SGLT-2 y de los agonistas del receptor del GLP-1 sobre el riesgo CV, que no resulta únicamente de la reducción de la concentración de glucosa en la sangre.

La elección de un fármaco reductor de la glucemia depende de la presencia de ECV y de la magnitud del riesgo CV, véase la figura 2.

1. Inhibidores del SGLT-2: se recomienda el uso de empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina en pacientes con DM2 y ECV concomitante o con riesgo CV muy elevado, con objeto de reducir este riesgo [I/A]; y el uso de empagliflozina en pacientes con DM2 y ECV, también para reducir el riesgo de muerte [I/B].

2. Agonistas del receptor del GLP-1: se recomienda el uso de liraglutida, semaglutida o dulaglutida en pacientes con DM2 y ECV concomitante o con riesgo CV muy elevado, con objeto de reducir este riesgo [I/A]; y el uso de liraglutida, también para reducir el riesgo de muerte [I/B].

3. Biguanidas: se debe considerar el uso de metformina en pacientes con DM2, con sobrepeso y sin ECV, que presentan riesgo CV moderado [IIa/C].

4. Insulina: el uso de la insulinoterapia para controlar la glucemia se debe considerar en pacientes con SCA que presentan hiperglucemia significativa (>10 mmol/l [180 mg/dl]), y se debe procurar alcanzar los valores objetivo de glucemia establecidos teniendo en cuenta las enfermedades coexistentes [IIa/C].

5. Derivados de la tiazolidinediona: no se recomienda el uso de derivados de la tiazolidinediona en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) [III/A].

6. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): no se recomienda el uso de saxagliptina en pacientes con DM2 que presentan elevado riesgo de IC [III/B].

Síndromes coronarios agudos y crónicos

Tratamiento farmacológico

En pacientes con diabetes mellitus y EAC se recomienda el uso de:

1) IECAARA [I/A] y estatina [I/A], con objeto de reducir el riesgo de eventos CV [I/A]
2) AAS a una dosis de 75-160 mg/d en el marco de la prevención secundaria [I/A] y, en caso de su intolerancia, clopidogrel [I/B]
3) antagonista del receptor P2Y12 (ticagrelorprasugrel) en combinación con AAS durante un año después de haber padecido SCA, o una intervención coronaria percutánea (ICP), o una derivación coronaria (CABG) [I/A]. En pacientes que toleraron la terapia antiplaquetaria doble (TAD) sin complicaciones hemorrágicas graves, se debe considerar una extensión de la TAD (dosis completa de clopidogrel o dosis reducida de ticagrelor [60 mg 2 × d]) >12 meses (hasta 3 años) [IIa/A]. En los pacientes que reciben TAD o anticoagulante oral en monoterapia, con alto riesgo de hemorragia del tracto gastrointestinal, se recomienda el uso simultáneo de un inhibidor de la bomba de protones [I/A].

La adición de un segundo fármaco anticoagulante al AAS en el marco de la prevención secundaria a largo plazo debe considerarse en los pacientes que no presentan elevado riesgo de hemorragia (definido como: antecedente de hemorragia cerebral o accidente cerebrovascular isquémico, otra enfermedad intracraneal, sangrado gastrointestinal reciente o anemia causada por una probable pérdida de sangre al tracto gastrointestinal, otra enfermedad gastrointestinal asociada con un mayor riesgo de hemorragia, insuficiencia hepática, diátesis hemorrágica o coagulopatía, edad muy avanzada, síndrome de fragilidad, insuficiencia renal que requiere diálisis o con eTFG <15 ml/min/1,73 m2) [IIa/A].

En pacientes con diabetes mellitus y EAC puede considerarse el uso de β-bloqueantes [IIb/B].

Revascularización coronaria

En pacientes con diabetes mellitus se recomienda utilizar las mismas técnicas de revascularización que en pacientes sin diabetes mellitus (p. ej., el uso de stents recubiertos (farmacoactivo, [DES]) y el acceso radial en ICP, además de utilizar la arteria torácica interna izquierda en la CABG) [I/A].

Se recomienda controlar la función renal en los pacientes que utilizaron metformina inmediatamente antes de la angiografía, e interrumpir la administración de metformina si la función renal se deteriora [I/C].

Debe considerarse la preferencia por el tratamiento conservador óptimo en los pacientes con diabetes mellitus con síndromes coronarios crónicos, a menos que persistan síntomas isquémicos, se constate en las pruebas un área extensa de isquemia o cambios significativos en el tronco de la arteria coronaria izquierda o en el segmento proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD) [IIa/B].

La elección del método de revascularización (ICP o CABG), cuando la anatomía de las arterias coronarias es adecuada tanto para ICP como para CABG y el riesgo de muerte perioperatoria es bajo, depende del número de estenosis, su localización y su gravedad (véase la fig. 3).

Insuficiencia cardíaca

Los pacientes con prediabetes y diabetes mellitus presentan un mayor riesgo de IC tanto con la fracción de eyección reducida (HFrEF), como con la fracción de eyección preservada (HFpEF). La IC aumenta también el riesgo de aparición de diabetes mellitus.

En los pacientes con diabetes mellitus coexistente e IC, el riesgo de hospitalización por IC, la muerte por causa indeterminada y la muerte por causas cardiovasculares son mayores que en los pacientes sin diabetes mellitus.

Los métodos de tratamiento de la IC (farmacológicos y dispositivos implantables) son igualmente efectivos en pacientes con diabetes mellitus y sin diabetes mellitus. Sin embargo, debido a la mayor incidencia de insuficiencia renal e hiperpotasemia en pacientes con diabetes mellitus, se recomienda ajustar las dosis de algunos fármacos (p. ej., los antagonistas del RAA).

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

En los pacientes con HFpEF, HFmrEF y HFrEF que presentan síntomas y signos de estasis, se recomienda el uso de diuréticos para reducir la intensidad de los síntomas [I/B].

Para reducir el riesgo de hospitalización por IC y de muerte, en pacientes sintomáticos con HFrEF y diabetes mellitus se recomienda el uso de:

1) IECA y β-bloqueantes [I/A] y, en el caso de intolerancia a IECA, ARA [I/B]

2) antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) si los síntomas persisten a pesar del uso de IECA y β-bloqueantes [I/A]

3) sacubitril/valsartán en lugar de IECA si los síntomas persisten a pesar del uso de IECA, β-bloqueantes y ARM [I/B].

Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento con β-bloqueantes (a la dosis máxima tolerada), IECA/ARA y ARM, se debe considerar el uso de ivabradina para reducir el riesgo de hospitalización por IC y de muerte en pacientes con HFrEF y diabetes mellitus que presentan ritmo sinusal y frecuencia cardíaca en reposo ≥70/min [IIa/B].

En pacientes con diabetes mellitus se recomienda la terapia con dispositivos implantables —desfibrilador automático implantable (DAI), dispositivo de resincronización cardíaca (CRT) o CRT más desfibrilador (CRT D)— en situaciones similares a las del resto de pacientes con IC [I/A].

En los pacientes con HFrEF, la revascularización miocárdica mediante CABG proporciona beneficios similares con respecto a la reducción del riesgo de muerte a largo plazo, tanto en los casos de coexistencia con diabetes mellitus, como en los pacientes sin diabetes, y se recomienda en los pacientes con EAC bivascular y trivascular, incluida la estenosis significativa de la LAD [I/B].

En los pacientes con diabetes mellitus con HFrEF, no se recomienda el uso de aliskiren (inhibidor directo de la renina) debido al aumento del riesgo de hipotensión, deterioro de la función renal, hiperpotasemia y accidente cerebrovascular [III/B].

Fármacos antidiabéticos y riesgo de insuficiencia cardíaca

Se recomienda el uso de los inhibidores del SGLT-2 (empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina) en pacientes con diabetes mellitus, ya que se asocia con un menor riesgo de hospitalización por IC [I/A].

En pacientes con IC se debe considerar el uso de metformina en el tratamiento de la diabetes mellitus, si la eTFG es estable y presenta un valor >30 ml/min/1,73 m2 [IIa/C].

Debido al efecto neutral sobre el riesgo de hospitalización por IC, para el tratamiento de la diabetes mellitus en pacientes con IC se puede considerar el uso de:

1) agonistas del receptor de GLP-1 (lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida o dulaglutida) [IIb/A]
2) inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina o linagliptina) [IIb/B].

En pacientes con HFrEF sistólica avanzada, se puede considerar el uso de insulina [IIb/C].

Sin embargo, en pacientes con diabetes mellitus que presentan un mayor riesgo de IC (o con IC previamente diagnosticada), no se recomienda el uso de:

1) derivados de la tiazolidinediona (pioglitazona y rosiglitazona, porque se asocian con un mayor riesgo de IC [III/A] 2) inhibidor de la DPP-4 (saxagliptina), porque se asocia con un mayor riesgo de hospitalización debido a IC [III/B].

Trastornos de la frecuencia cardíaca

Se debe evitar la hipoglucemia ya que puede desencadenar arritmias [IIa/C].

Las pruebas de cribado de fibrilación auricular (FA) mediante análisis de palpación del pulso deben considerarse en los pacientes de edad >65 años con diabetes mellitus, y deben confirmarse en ECG si se sospecha FA, ya que la FA en pacientes con diabetes mellitus aumenta el riesgo de complicaciones y muerte [IIa/C].

En pacientes con FA y diabetes mellitus, debe considerarse la prueba de tamizaje de los factores de riesgo de muerte cardíaca súbita, particularmente la medición de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) [IIa/C].

En pacientes con diabetes mellitus de edad >65 años, con FA y con puntuación ≥2 en la escala CHA2DS2-VASc, se recomienda el tratamiento anticoagulante oral, si no se confirman contraindicaciones, preferiblemente con anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la vitamina K (NACO) en lugar de AVK [I/A]. Mientras que en pacientes de edad <65 años y sin factores de riesgo tromboembólico distintos de la diabetes mellitus (CHA2DS2-VASc <2 ptos.), dicho tratamiento debe considerarse individualmente [IIa/C]. Durante la implementación del tratamiento anticoagulante en pacientes con diabetes mellitus y FA, se debe considerar la evaluación del riesgo de hemorragia (es decir, la puntuación en la escala HAS-BLED) [IIa/C].

En los pacientes con diabetes mellitus con contracción ventricular prematura frecuente, se debe considerar la exclusión de la cardiopatía estructural [IIa/C].

En pacientes con diabetes mellitus, particularmente en mujeres, el riesgo de muerte cardíaca súbita es mayor. Con objeto de prevenir la muerte cardíaca súbita en pacientes con diabetes mellitus, se recomienda:

1) el uso de β-bloqueantes en caso de IC y antecedente de infarto de miocardio y FEVI <40 % [I/A]

2) implante DAI

a) en caso de IC sintomática (clase II o III de la escala NYHA) y FEVI ≤35 %, después de 3 meses del tratamiento conservador óptimo y con una supervivencia esperada en buen estado funcional ≥1 año [I/A]
b) en caso de fibrilación ventricular documentada o taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable, que no haya tenido causa reversible y no se haya producido en las 48 horas siguientes al inicio del infarto de miocardio [I/A].

Enfermedades de la aorta y de las arterias periféricas

Estenosis de las arterias carótidas

En pacientes con diabetes mellitus con estenosis de la arteria carótida se recomiendan los mismos métodos diagnósticos y terapéuticos (conservadores, quirúrgicos o endovasculares) que en pacientes sin diabetes mellitus [I/C].

Enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una complicación frecuente de la diabetes mellitus: más frecuente será cuanto mayor sea la duración de la diabetes mellitus y cuanta mayor cantidad de otros factores de riesgo CV. Independientemente de la etapa de EAP, la coexistencia de la diabetes mellitus se asocia con un peor pronóstico. En pacientes con diabetes mellitus, la primera manifestación clínica de EAP es, con mayor frecuencia, la isquemia crónica, que puede provocar la pérdida de una extremidad (CLTI), lo que justifica el cribado regular mediante la evaluación del índice ITB para acelerar el diagnóstico. El manejo y las indicaciones de las diferentes estrategias de tratamiento en los pacientes con diabetes mellitus son similares a los utilizados con el resto de las personas. Sin embargo, debido a que las lesiones están diseminadas y localizadas de forma distal, la utilización de algunas opciones de revascularización puede ser imposible.

Diagnóstico

Está indicada la realización anual de tamizaje dirigida a la EAP mediante evaluación clínica y/o medición del ITB [I/C]. En tamizaje basado en la medición del ITB debe realizarse en el momento del diagnóstico de la diabetes y, posteriormente, transcurridos 10 años después del diagnóstico si la primera prueba es normal (puede considerarse la realización de la prueba 5 años después del diagnóstico, si están presentes otros factores de riesgo, tales como el tabaquismo). En el caso de los valores límite (p. ej., 0,89), la medición debe repetirse y el resultado debe calcularse como un promedio, para aumentar la precisión de la estimación del resultado.

A los pacientes con diabetes mellitus se les debe proporcionar educación sobre el cuidado de los pies, especialmente a aquellos con EAP, incluso asintomática. Para salvar la extremidad son necesarios el diagnóstico temprano de daño tisular y/o infección, y la derivación del paciente a un equipo multidisciplinar (formado, entre otros, por un diabetólogo y un angiólogo) [I/C].

Un valor del ITB <0,90 es diagnóstico de EAP, independientemente de la presencia de síntomas. En caso de que se presenten síntomas, está indicada la realización de una evaluación adicional que incluya una ecografía dúplex [I/C].

En caso de incremento del valor del ITB (>1,40), está indicada la realización de otras pruebas no invasivas, incluyendo la medida del índice dedo-brazo (IDB) o una ecografía dúplex [I/C].

La ecografía dúplex es la prueba de imagen de primera elección en la evaluación de la anatomía y el estado hemodinámico de las arterias de las extremidades inferiores [I/C]. Sin embargo, la angio-TC o la angio RMN están indicadas cuando se considera la realización de una revascularización [I/C].

En caso de presencia de síntomas que sugieran claudicación intermitente, es necesario considerar la prueba de esfuerzo en cinta rodante con un ITB normal, y la medición del ITB posterior al esfuerzo [IIa/C].

En pacientes con diabetes mellitus y CLTI con lesiones por debajo de las rodillas, se debe considerar la realización de una angiografía, incluyendo la evaluación de la velocidad de flujo del contraste en el interior de los pies antes de la revascularización [IIa/C].

Tratamiento

En pacientes con diabetes mellitus y EAP sintomática, se recomienda la terapia antiplaquetaria [I/A].

En pacientes con diabetes mellitus y EAP sintomática crónica que no presentan riesgo elevado de hemorragia, se debe considerar la terapia de combinación de rivaroxabán a dosis baja (2,5 mg 2 × d) y AAS (100 mg 1 × d) [IIa/B].

Los pacientes con diabetes mellitus y EAP están expuestos a un riesgo CV muy elevado, por lo que, en su caso, se recomienda procurar alcanzar una concentración objetivo del C-LDL <1,4 mmol/l (<55 mg/dl), o reducir la concentración del C-LDL en ≥50 % [I/B].

En pacientes con diabetes mellitus y CLTI:

1) se recomienda valorar el riesgo de amputación, para lo cual es útil la clasificación WIfI (ver más adelante) [I/B] y realizar la revascularización, si es posible, para salvar la extremidad [I/C].
2) se debe considerar un control glucémico óptimo para mejorar los resultados del tratamiento de las extremidades [IIa/C].

La clasificación WIfI incluye la valoración:

1) W (ing. wound — úlcera):

0 — sin úlcera (dolor isquémico en reposo)
1 — pequeñas úlceras superficiales en la parte distal de la pierna o del pie, sin gangrena
2 — ulceración más profunda con exposición de hueso, articulación o tendón, sin gangrena o con gangrena restringida a los dedos
3 — ulceración profunda y extensa, ulceración del talón que incluye el grosor completo de la piel y del tejido subcutáneo ą ocupación del calcáneo ą necrosis extensa

2) I (en. ischaemia — isquemia):

0 — ITB ≥0,8, presión medida a la altura del tobillo (AP) >100 mm Hg, presión en el primer dedo del pie (TP) o medida de presión parcial de oxígeno transcutáneo (TcPO2) ≥60 mm Hg
1 — ITB 0,6-0,79, AP 70-100 mm Hg, TP o TcPO2 40-59 mm Hg
2 — ITB 0,4-0,59, AP 50-70 mm Hg, TP o TcPO2 30-39 mm Hg
3 — ITB <0,4, AP <50 mm Hg, TP o TcPO2 <30 mm Hg

3) fI (en. foot infection — infección del pie):

0 — sin síntomas ni signos de infección
1 — infección local que afecta únicamente a la piel y al tejido subcutáneo
2 — infección local más profunda que no afecta únicamente a la piel y al tejido subcutáneo
3 — síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Esta clasificación es similar a la clasificación TNM del cáncer. En base a los criterios anteriores, un paciente puede ser clasificado en uno de los 4 grupos de riesgo de amputación (de muy bajo a elevado).

Enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) se asocia a menudo a la incidencia de ECV, y su presencia califica a los pacientes como grupo con riesgo CV muy elevado. La optimización del control glucémico y de la presión arterial puede ralentizar el proceso de deterioro de la función renal.

En pacientes con diabetes mellitus, se recomienda la realización anual de una prueba de cribado dirigida a la enfermedad renal crónica mediante la medición de la eTFG y del índice de albúmina/creatinina en orina [I/A].

Se recomienda un control riguroso de la glucemia con una concentración objetivo de HbA1c <7,0 % (<53 mmol/mol) para disminuir el riesgo de complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes mellitus [I/A].

Se recomienda que los pacientes con HA y diabetes mellitus sean tratados de forma individual, con una PAS objetivo de 130 mm Hg y <130 mm Hg, si es tolerado por el paciente, pero no <120 mm Hg. En pacientes de edad avanzada (>65 años), los valores objetivo de la PAS deben ser de 130-139 mm Hg [I/A].

En el tratamiento de la HTA en pacientes con diabetes mellitus, se recomienda el uso de antagonista del RAA (IECA o ARA), particularmente en caso de proteinuria, microalbuminuria o hipertrofia del ventrículo izquierdo [I/A].

El uso de los inhibidores del SGLT-2 (empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina) se asocia con una menor incidencia de criterios de valoración renales en los ensayos clínicos y está recomendado si la eTFG está en el rango de 30-90 ml/min/1,73m2 [I/B]. El uso de agonistas del receptor de GLP-1 (liraglutida y semaglutida) también se asocia con una menor incidencia de criterios de valoración renales y debe considerarse si la eTFG es >30 ml/min/1,73m2 [IIa/B].

Tabla. Clasificación de recomendaciones y datos científicos

Clase (fuerza) de recomendación

I

Evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento es beneficioso, útil y efectivo (es decir, está recomendado/indicado)

II

Evidencia conflictiva o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento

 

IIa

La evidencia o la opinión está a favor de la utilidad o eficacia de un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento (es decir, se debe considerar su uso)

IIb

La utilidad o eficacia de un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento está peor establecida por la evidencia o la opinión (es decir, se puede considerar su uso)

III

La evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento no es útil ni efectivo y, en algunos casos, puede ser perjudicial (es decir, no está recomendado)

Nivel de evidencia

A

Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis

B

Datos procedentes de un ensayo clínico aleatorizado o ensayos a gran escala no aleatorizados

C

Consenso de opinión de expertos o datos procedentes de estudios pequeños, estudios retrospectivos o registros

A recordar

Principales cambios en las recomendaciones en comparación con las guías de 2013

Individualización de los valores objetivo de PAS (en la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus, reducción hasta 130 mm Hg, con buena tolerancia <130 mm Hg), valor objetivo de la PAD <80 mm Hg (en lugar de procurar alcanzar en todos una presión <140/85 mm Hg).

Cambios en los valores objetivo para el C-LDL (<2,5 mmol/l [100 mg/dl] con riesgo CV moderado, <1,8 mmol/l [70 mg/dl] con riesgo elevado, y <1,4 mmol/l [<55 mg/dl] con riesgo muy elevado).

El AAS puede considerarse como parte de la prevención primaria en pacientes con diabetes mellitus, siempre que el riesgo CV sea, como mínimo, alto.

La metformina puede considerarse como fármaco de primera elección en pacientes obesos, sin ECV y con riesgo CV moderado.

Las reglas de elección de la revascularización han sido cambiadas (la fuerza de la recomendación para la ICP se ha incrementado en algunas situaciones, ver fig. 3).

Para el tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular se prefiere NACO (anteriormente la fuerza de recomendación para AVK y NACO era la misma).

Nuevas recomendaciones fuertes de clase I seleccionadas

Se recomienda realizar un ECG en reposo en pacientes con diabetes mellitus con HA o sospecha de ECV.

Se recomiendan implementar cambios en el estilo de vida para retrasar o prevenir la conversión de la prediabetes a DM2.

Se recomienda prevenir la hipoglucemia.

Para el tratamiento de los SCA en pacientes con diabetes mellitus, se recomienda el uso del antagonista del RAA en lugar del β-bloqueante o diurético.

Se recomienda comenzar el tratamiento con la combinación de un antagonista del RAA con un bloqueador del canal de calcio o con un diurético tiacídico/tiazida-like.

En pacientes que presentan riesgo CV muy elevado, con concentraciones persistentemente elevadas de C LDL a pesar del tratamiento con estatina a la máxima dosis tolerada en combinación con ezetimiba, y en pacientes con intolerancia a las estatinas, se recomienda el uso del inhibidor PCSK9.

En los pacientes que reciben AAS en monoterapia, TAD o anticoagulante oral en monoterapia, con alto riesgo de hemorragia del tracto gastrointestinal, se recomienda el uso simultáneo de un inhibidor de la bomba de protones.

Se recomienda el uso de empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina en pacientes con DM2 con ECV o con riesgo CV muy alto, para reducir este riesgo. También se recomienda el uso de empagliflozina en pacientes con DM2 y ECV para reducir el riesgo de muerte.

Se recomienda el uso de liraglutida, semaglutida o dulaglutida en pacientes con DM2 con ECV o con riesgo CV muy alto, para reducir este riesgo, así como el uso de liraglutida también para reducir el riesgo de muerte.

En pacientes con diabetes mellitus, se recomienda utilizar las mismas técnicas de revascularización que en pacientes sin diabetes mellitus.

En pacientes sintomáticos con HFrEF y diabetes mellitus, se recomienda el uso de sacubitril/valsartán en lugar de IECA, si los síntomas persisten a pesar del uso de IECA, β-bloqueantes y ARM.

El uso de los inhibidores del SGLT-2 (empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina) se recomienda en pacientes con diabetes mellitus para reducir el riesgo de hospitalización por IC, así como para reducir la progresión de la nefropatía diabética.

Nuevas recomendaciones fuertes de clase III seleccionadas

Para el cribado del riesgo CV, no se recomienda la medición del grosor íntima-media.

No se recomienda el uso de estatinas en mujeres en edad reproductiva

En pacientes con DM2 y riesgo elevado de IC, no se recomienda el uso de saxagliptina.

En pacientes con diabetes mellitus y HFrEF, no se recomienda el uso de aliskiren.

En pacientes con diabetes mellitus e IC, no se recomienda el uso derivados de la tiazolidinediona (pioglitazona y rosiglitazona), ni del inhibidor de la DPP-4 (saxagliptina).

Véase más

MIBE: cap. 13.1. Diabetes mellitus

MIBE: cap. 2. Enfermedades cardiovaluscares