Uso de la ecografía en el diagnóstico de los infiltrados pulmonares

22.05.2020
Zastosowanie USG w diagnostyce zmian naciekowych w plucach
Grzegorz Jaczewski (MD), Elzbieta Magdalena Grabczak (MD, PhD), prof. Rafal Krenke (MD, PhD)

Cómo citar: Jaczewski G., Grabczak E.M., Krenke R., Praktyka kliniczna – ultrasonografia układu oddechowego: zastosowanie USG układu oddechowego w diagnostyce zmian naciekowych w płucach, zatorowości płucnej, raka płuca, śródmiąższowych chorób płuc, ARDS i urazów klatki piersiowej, Med. Prakt., 2019; 1: 66–71

Siglas y abreviaturas: TC — tomografía computarizada

Neumonía

La radiografía de tórax sigue siendo la prueba de imagen más utilizada para diagnosticar la neumonía, pero cada vez se aprovecha más la ecografía para este propósito. Los datos disponibles indican una posible ventaja de la ecografía sobre la radiografía en la visualización de las alteraciones inflamatorias en los pulmones. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía en el diagnóstico de neumonía, según muchos estudios, es aproximadamente de un 90 %1,2 (aunque no todos los estudios confirman una efectividad diagnóstica tan alta).3 Cuando el parénquima pulmonar, localizado directamente debajo de la pleura, pierde aireación, desaparece la barrera de separación creada por dos medios de impedancia acústica extremadamente diferente (agua y aire), y la parte del pulmón sin aire se hace visible en la ecografía. Obtenemos una imagen de consolidación: un área hipoecogénica que penetra profundamente en los pulmones, similar en su ecoestructura a un órgano parenquimatoso, como el hígado o el bazo. Esta área está limitada desde el exterior por la línea pleural o la línea pulmonar (en el caso de la coexistencia de líquido en la cavidad pleural), y desde el interior está limitada por el parénquima pulmonar aireado. La línea divisoria entre el área de la consolidación y el fragmento aireado del pulmón es borrosa, irregular, con visualización de artefactos tipo cola de cometa; es decir el llamado signo del desflecamiento.


Fig. 1. Consolidación en el curso de la neumonía: un área hipoecogénica, heterogénea, de estructura similar al parénquima hepático (asterisco). En el interior se observa un broncograma aéreo (flechas horizontales). La consolidación tiene un contorno irregular y borroso (flecha vertical).

Los infiltrados en el curso de la neumonía tienen una forma poligonal u ovalada, contornos borrosos y se mueven con los movimientos respiratorios. En el área de la consolidación, normalmente se ven inclusiones hiperecogénicas (puntiformes o lineales), interpretadas como un broncograma aéreo, es decir, se visualizan bronquios finos, llenos de aire. Al llevar a cabo una prueba de ecografía Doppler, se puede visualizar una red normal y regular de vasos sanguíneos dentro de la consolidación.4,5 La ventaja de la ecografía es la posibilidad de identificar focos de necrosis (incluyendo microabscesos) dentro de las consolidaciones. Se presentan como áreas hipoecogénicas redondas u ovaladas, sin flujo detectable en la ecografía Doppler. Las dimensiones de las consolidaciones en la ecografía suelen ser menores que en la radiografía o en la tomografía computarizada (TC). En muchas ocasiones es debido a la forma compleja de las consolidaciones, que hace imposible visualizarlas enteras con la ecografía.

Aproximadamente en la mitad de los casos, las consolidaciones inflamatorias van acompañadas de un derrame pleural. Puede estar situado directamente en la cercanía de la consolidación, o se acumula en las partes más bajas de la cavidad pleural, a menudo en el seno costofrénico. El volumen de líquido que acompaña a la neumonía es bajo.3

En una parte de los enfermos con neumonía, se observa la ausencia de signo de deslizamiento. En la publicación de Liechtenstein, que introduce el protocolo BLUE, este signo se confirmó solamente en 9 de 83 pacientes con neumonía, y en cada caso se observó una consolidación o un derrame pleural.4 La ausencia de signo de deslizamiento probablemente se debe al efecto de cicatrización.

El broncograma aéreo logra visualizarse en la mayoría de las consolidaciones inflamatorias. Puede tener carácter estático o dinámico (se propaga periféricamente en la fase inspiratoria), lo que puede utilizarse para diferenciar la neumonía y la atelectasia de resorción. Un broncograma dinámico se observa en >50 % de los pacientes con neumonía, y en un porcentaje pequeño de los enfermos con atelectasia de resorción.6 La utilidad clínica de la observación de un broncograma aéreo se considera controvertida, ya que no es un signo específico.3 En el curso de un tratamiento eficaz de neumonía, se observa que el número y tamaño de las consolidaciones van disminuyendo y el derrame pleural va desapareciendo. Esos cambios ocurren simultáneamente con la mejoría clínica, además de una disminución de la concentración sérica de la PCR y del recuento menor de leucocitos en sangre periférica.5

Ningún signo ecográfico es lo suficientemente específico como para permitir un diagnóstico seguro de neumonía. Por lo tanto, debe subrayarse que es crucial interpretar la ecografía en el contexto clínico. La consolidación del parénquima pulmonar, generalmente con características ligeramente diferentes, se observa también en caso de atelectasia, tumores, contusión e infarto pulmonar. La morfología de la consolidación presentada anteriormente es característica de la neumonía adquirida en la comunidad. No obstante, hay que recordar que la forma de la consolidación puede ser diferente. Por ejemplo, las alteraciones pueden estar claramente demarcadas y ser redondas, o puede presentarse un broncograma líquido (o sea, estructuras hipoecogénicas lineales visibles en el área de la consolidación). El broncograma fluido persistente genera fuertes sospechas de proceso proliferativo. En algunos casos de neumonía intrahospitalaria, en particular con complicaciones, pueden verse alteraciones muy diferentes del cuadro típico aquí presentado. Cabe destacar que el hecho de no observar la consolidación en la ecografía no tiene que suponer que se pueda descartar su presencia. Ello se debe, entre otros, a que se puede acceder solamente al 70 % de la superficie pulmonar en la prueba y, además, no es posible visualizar lesiones que no estén adyacentes a la pleura.

El porcentaje de resultados falsos negativos de ecografía en enfermos de neumonía adquirida en la comunidad es del 6-12 %.7-9 Es menor en los niños.1,2 El uso de la ecografía en este grupo de edad es muy popular, sobre todo debido a la inocuidad de las ondas de ultrasonido. Cabe señalar, sin embargo, que no todos los estudios indican una efectividad tan alta de la ecografía en el diagnóstico de la neumonía. En el estudio de D'Amato y cols. realizado en un grupo de 510 enfermos, las consolidaciones en la ecografía pulmonar se detectaron solo en el 73,5 % de los enfermos con concentraciones parenquimatosos visualizadas en la radiografía.3

Bibliografía:

1. Xin H., Li J., Hu H.-Y., Is lung ultrasound useful for diagnosing pneumonia in children? Ultrasound Q., 2018; 34: 3–10
2. Urbankowska E., Krenke K., Drobczynski L. y cols., Lung ultrasound in the diagnosis and monitoring of community acquired pneumonia in children, Respir. Med., 2015; 109: 1207–1212
3. D’Amato M., Rea G., Carnevale V. y cols., Assessment of thoracic ultrasound in complementary diagnosis and in follow up of community-acquired pneumonia (cap), BMC Med. Imaging, 2017; 17: 1–8
4. Lichtenstein D.A., BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill, Chest, 2015; 147: 1659–1670
5. Reissig A., Copetti R., Mathis G. y cols., Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of Community-acquired pneumonia: a prospective, multicenter, diagnostic accuracy study, Chest, 2012; 142: 965–972
6. Lichtenstein D., Meziere G., Seitz J., The dynamic air bronchogram: A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis, Chest, 2009; 135: 1421–1425
7. Chavez M.A., Shams N., Ellington L.E. y cols., Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: A systematic review and meta-analysis, Respir. Res., 2014; 15: 1–9
8. Xia Y., Ying Y., Wang S. y cols., Effectiveness of lung ultrasonography for diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis, J. Thorac. Dis., 2016; 8: 2822–2831
9. Long L., Zhao H.T., Zhang ZY. y cols., Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a meta-analysis, Medicine (Baltimore), 2017; 96: e5713
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