Guías: hiperaldosteronismo primario. Diagnóstico diferencial y tratamiento

11.12.2020
Diagnostyka i leczenie hiperaldosteronizmu pierwotnego
Aleksander Prejbisz (MD, PhD), Sylwia Kołodziejczyk-Kruk (MD, PhD), Piotr Dobrowolski (MD, PhD), Andrzej Januszewicz (MD, PhD)

Diagnóstico diferencial de las formas de hiperaldosteronismo primario

Tomografía computarizada

En todos los pacientes con HAP se debe realizar una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste para descartar un carcinoma suprarrenal y evaluar el flujo venoso antes de realizar un cateterismo de las venas suprarrenales. En las personas aptas para el tratamiento quirúrgico, se debe realizar un examen anatómico antes de la suprarrenalectomía.

Los autores de la postura de la ESH subrayan que la correspondencia entre los resultados de la TC y los resultados del cateterismo de las venas suprarrenales no es satisfactoria. En el mayor metaanálisis realizado hasta ahora, en el que se incluyeron 38 ensayos con un total de 950 pacientes con HAP, se constató que casi en el 38 % de los casos, los resultados de la prueba de imagen (TC o RMN) difirieron de los del cateterismo de las venas suprarrenales. Al mismo tiempo, cabe destacar que la imagen anatómica de las suprarrenales no puede determinar el diagnóstico del HAP ni diferenciar sus formas. La presencia de una hiperplasia corticosuprarrenal bilateral en la prueba de imagen no demuestra la existencia de un HAP. Es imprescindible realizar análisis hormonales. De la misma forma, detectar un adenoma en un paciente con HAP (en la imagen de la TC) no es motivo suficiente para diagnosticar la forma unilateral si no se presenta el cuadro clínico específico descrito más adelante.

Cateterismo de las venas suprarrenales

Determinar adecuadamente la forma del HAP es esencial para seleccionar el tratamiento adecuado. En todos los pacientes con forma unilateral aptos para el tratamiento quirúrgico, la suprarrenalectomía normaliza la concentración sérica de potasio. Además, en el 30-60 % produce normotensión sin que sea necesario administrar fármacos hipotensores, y en el resto de pacientes mejora el control de la presión arterial. Sin embargo, la suprarrenalectomía no ofrece estos beneficios a los pacientes con HAP bilateral, por lo que deben recibir tratamiento farmacológico.

La posición de la ESH sigue subrayando la gran importancia del cateterismo de las venas suprarrenales como "estándar de oro" para definir la forma del HAP. Los autores describen detalladamente la ejecución de esta intervención y la interpretación de los resultados. Remitimos el documento en cuestión a quien esté interesado.2

Es posible que los pacientes jóvenes (<35 años) con hipopotasemia espontánea, secreción de aldosterona bastante elevada (concentración de aldosterona en plasma >300 pg/ml), imagen típica de adenoma unilateral (>10 mm) en la TC e imagen morfológica normal de la glándula suprarrenal contralateral no requieran un cateterismo de las venas suprarrenales antes de la suprarrenalectomía.

Tratamiento del hiperaldosteronismo primario

Los pacientes con HAP se caracterizan por un riesgo más alto de sufrir complicaciones cardiovasculares que los pacientes con HTA espontánea, lo cual no solo se debe al impacto prolongado de la alta presión arterial, sino también a la influencia nociva del exceso de aldosterona. Tanto la suprarrenalectomía como el tratamiento farmacológico con antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) reducen este riesgo.

En la posición de la ESH, se recomienda llevar a cabo una suprarrenalectomía laparoscópica unilateral en las personas con forma bilateral demostrada. El resto de pacientes debe recibir tratamiento farmacológico crónico con ARM. Este tratamiento también se debe implementar en los pacientes con resultado positivo en la prueba de cribado (IAR) que no den su consentimiento a continuar las pruebas de diagnóstico o en los que estas estén contraindicadas.

En los pacientes con HAP bilateral, el tratamiento de elección es la espironolactona, y en caso de mala tolerancia, la eplerenona. La dosis del fármaco se debe incrementar progresivamente. Se considera que una dosis óptima de ARM debe garantizar la normopotasemia sin que haga falta suplementar potasio. Asimismo, se ha observado que solo se consigue reducir la frecuencia de complicaciones cardiovasculares en el curso del HAP si los receptores de mineralocorticoides se bloquean por completo, hecho que se confirma si la concentración de renina no es reducida.5 Por lo tanto, en caso de tener dudas con respecto a la dosis, se debe determinar la concentración de renina. Si sigue siendo baja, significa que los receptores no se han bloqueado por completo y se debe aumentar la dosis.

(...) Recordemos que la eplerenona se administra en una dosis aproximadamente 2 veces mayor que la dosis de espironolactona y en 2 dosis divididas.

Bibliografía:

1. Mulatero P., Monticone S., Deinum J. y cols., Genetics, prevalence, screening and confirmation of primary aldosteronism: a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of The European Society of Hypertension, J. Hypertens., 2020; 38: 1919–1928
2. Mulatero P., Sechi L.A., Williams T.A. y cols., Subtype diagnosis, treatment, complications and outcomes of primary aldosteronism and future direction of research: a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of the European Society of Hypertension, J. Hypertens., 2020; 38: 1929–1936
3. Funder J.W., Carey R.M., Mantero F. y cols., The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society clinical practice guideline, J. Clin. Endocrinol. Metab., 2016; 101: 1889–1916 4. Seccia T.M., Letizia C., Muiesan M.L. y cols., Atrial fibrillation as presenting sign of primary aldosteronism: results of the Prospective Appraisal on the Prevalence of Primary Aldosteronism in Hypertensive (PAPPHY) Study, J. Hypertens., 2020; 38: 332–339 5. Hundemer G.L., Curhan G.C., Yozamp N. y cols., Cardiometabolic outcomes and mortality in medically treated primary aldosteronism: a retrospective cohort study, Lancet Diabetes Endocrinol., 2018; 6: 51–59

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