Guías: hiperaldosteronismo primario. Resumen

11.12.2020
Diagnostyka i leczenie hiperaldosteronizmu pierwotnego
Aleksander Prejbisz (MD, PhD), Sylwia Kołodziejczyk-Kruk (MD, PhD), Piotr Dobrowolski (MD, PhD), Andrzej Januszewicz (MD, PhD)

Resumen

A pesar de los avances logrados en los últimos años en cuanto al establecimiento de la patogenia y los protocolos de diagnóstico y tratamiento del HAP, el diagnóstico de esta forma secundaria de HTA todavía consta de varias etapas y requiere unas pruebas altamente especializadas. Teniendo en cuenta la prevalencia del HAP, debemos sospecharlo con más frecuencia y realizar tamizaje (es decir, evaluaciones del IAR) a mayor escala, lo cual se puede hacer en condiciones ambulatorias. Al añadir los resultados de las determinaciones de aldosterona en plasma y la ARP o la DRC a la fórmula que sirve para calcular el IAR, debemos fijarnos en las unidades en las que están expresadas para establecer los puntos de corte correspondientes (véase tabla). En caso de que el resultado sea positivo, se debe derivar a los pacientes a centros especializados para realizar pruebas de confirmación y determinar la forma del HAP.

A recordar

El hiperaldosteronismo primario (HAP; síndrome de Conn) es un conjunto de estados clínicos patológicos relacionados con una secreción alta de aldosterona inadecuada a la ingesta de sodio y relativamente independiente de la actividad del sistema renina-angiotensina y la concentración de potasio en plasma.

Las formas más comunes del HAP son el aldosteronoma unilateral y la hiperplasia suprarrenal bilateral (hiperaldosteronismo idiopático bilateral).

El HAP se debe sospechar en las siguientes situaciones clínicas:
1) HTA resistente y HTA de 3.er grado
2) HTA en edad joven
3) HTA con hipopotasemia (incluida la inducida por diuréticos)
4) tumor suprarrenal detectado de forma accidental
5) ACV en edad joven o HAP diagnosticado en un familiar de 1.er grado.

Los pacientes con HAP presentan trastornos del metabolismo de la glucosa y fibrilación auricular con más frecuencia que la población general de pacientes con HTA.

La prueba de tamizaje indicada en los pacientes con sospecha de HAP consiste en determinar las concentraciones de aldosterona y renina en plasma, y después calcular el índice aldosterona-renina (IAR).

Dadas las diferencias entre los métodos que sirven para determinar la concentración de renina, la actividad de renina plasmática (ARP) y la concentración de aldosterona, no es posible fijar un punto de corte del IAR; en caso de expresar la concentración de aldosterona en ng/dl y la ARP en ng/ml/h, el punto de corte del IAR se suele fijar en 30.

Se recomienda determinar las concentraciones de aldosterona y renina en plasma después de haber retirado los fármacos que influyan en ellas (β-bloqueantes, calcioantagonistas dihidropiridínicos, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina [sartanes]). En caso de necesidad, el paciente puede tomar verapamilo, doxazosina y moxonidina. Si no se pueden retirar los fármacos que influyen en el resultado de la prueba, se debe evaluar e interpretar el IAR teniendo en cuenta dicha influencia. No se debe realizar esta prueba en los pacientes que estén recibiendo algún antagonista de la aldosterona. Antes de determinar las concentraciones de aldosterona y renina, se debe corregir la hipopotasemia sin limitar la ingesta de sodio. Las muestras se deben extraer antes del mediodía, con el paciente en posición sentada, después de al menos 2 h en posición vertical.

Al interpretar el IAR, se debe comprobar si la concentración de aldosterona es elevada (es decir, >150 pg/ml; según algunos autores >100 pg/ml o >60 pg/ml en la prueba de sobrecarga salina). La concentración de renina debe ser baja.

Si el IAR indica un resultado positivo, es obligatorio llevar a cabo una de las pruebas de confirmación del HAP (las más comunes son la prueba de sobrecarga salina oral e intravenosa, la prueba de captopril y la prueba de fludrocortisona). En los pacientes con hipopotasemia espontánea, el HAP se puede diagnosticar sin necesidad de llevar a cabo una prueba de confirmación si la concentración de renina plasmática se encuentra por debajo del umbral de detección o presenta unos valores muy bajos, y si la concentración de aldosterona en reposo es >200 pg/ml (20 ng/dl).

En todos los pacientes con HAP se debe realizar una tomografía computarizada abdominal con contraste.

En las personas con forma unilateral, se recomienda realizar una suprarrenalectomía laparoscópica unilateral. Los pacientes que no se traten mediante cirugía (así como los pacientes con IAR positivo que no den su consentimiento a continuar las pruebas de diagnóstico o en los que estas estén contraindicadas) deben recibir un tratamiento farmacológico crónico con un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM).

En los pacientes con HAP bilateral, el tratamiento de elección es la espironolactona, y en caso de mala tolerancia, la eplerenona (...). La dosis del ARM debe incrementarse progresivamente; la dosis óptima debería garantizar una normopotasemia sin necesidad de suplementar potasio. En caso de dudas, se debe determinar la concentración de renina. Si sigue siendo baja, hay que aumentar la dosis del fármaco.

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