SCA sin elevación del segmento ST: tratamiento (ESC 2020)

13.01.2021
Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
Redactado por: Maria Referowska (MD), Wiktoria Leśniak (MD, PhD)

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Tratamiento antisquémico

En los pacientes con síntomas persistentes de isquemia miocárdica, se recomienda la administración sublingual o intravenosa de nitrato y la implementación temprana de un tratamiento con un β-bloqueante si no hay contraindicaciones [I/C]. Se recomienda continuar la terapia con el β-bloqueante siempre que el paciente no presente insuficiencia cardíaca (IC) manifiesta [I/C].

En los pacientes con hipertensión arterial descontrolada o síntomas de IC sintomática, se recomienda administrar nitrato iv. [I/C].

En los pacientes con sospecha o diagnóstico de angina de Prinzmetal, se debe considerar la administración de un calcioantagonista y nitrato, y evitar los β-bloqueantes [IIa/B].

Tratamiento anticoagulante

Dosificación de los fármacos: véase tabla 4.

Tratamiento antiplaquetario en los pacientes sin fibrilación auricular sometidos a una ICP

El uso de AAS se recomienda en todos los pacientes sin contraindicaciones, inicialmente en dosis de carga de 150-300 mg VO (o 75-250 mg iv.) y después en dosis de mantenimiento de 75-100 mg 1 × d [I/A].

Se recomienda combinar un inhibidor del receptor P2Y12 con el AAS durante más de 12 meses siempre que no haya contraindicaciones ni un riesgo excesivo de hemorragia [I/A]. Opciones de tratamiento:

1) prasugrel en los pacientes que hasta entonces no habían recibido ningún inhibidor del receptor P2Y12 y son aptos para una ICP (60 mg: dosis de carga, 10 mg 1 × d dosis estándar, 5 mg × d en las personas ≥75 años o con una masa corporal <60 kg) [I/B]; en los pacientes con SCASEST aptos para una ICP, se debe considerar darle preferencia al uso de prasugrel sobre ticagrelor [IIa/B]
2) ticagrelor (180 mg: dosis de carga, 90 mg 2 × d), independientemente de la estrategia de tratamiento planeada (invasivo o conservador) y el uso previo de clopidogrel [I/B]
3) clopidogrel (300-600 mg: dosis de carga, 75 mg: dosis diaria), solo si el prasugrel o el ticagrelor no estuvieran disponibles, no se toleraran o estuvieran contraindicados [I/C].

Se debe considerar la administración de un antagonista del receptor GP IIb/IIa solo como tratamiento de rescate si no se observa retorno de flujo o si se produce alguna complicación trombótica en la arteria coronaria sometida a la ICP [IIa/C]. No se recomienda la administración de antagonistas de la GP IIb/IIa en los pacientes cuya anatomía de las arterias coronarias no se conozca [III/A].

Se puede considerar la administración de cangrelor en los enfermos sometidos a una ICP que hasta entonces no hubieran recibido un inhibidor del receptor P2Y12 [IIb/A].

El tratamiento inicial (antes de la coronariografía) con un inhibidor del receptor P2Y12:

1) se puede considerar en los pacientes con SCASEST sin riesgo alto de hemorragia en los que no se haya programado una estrategia invasiva temprana (se aplica al ticagrelor o al clopidogrel) [IIb/C]
2) no se recomienda en los pacientes cuya anatomía de las arterias coronarias no se conozca si se ha programado un tratamiento invasivo temprano [III/A].

Tratamiento antiplaquetario perioperatorio

Se recomienda combinar un anticoagulante parenteral con un tratamiento antiplaquetario en todos los pacientes con IAMSEST desde el momento del diagnóstico, especialmente durante las revascularizaciones, después de haber considerado el riesgo de isquemia y hemorragia [I/A].

Se recomienda seleccionar el anticoagulante en función del riesgo de isquemia, el riesgo de hemorragia y el perfil de seguridad y eficacia del fármaco elegido [I/C].

En los pacientes sometidos a una ICP, se recomienda administrar heparina no fraccionada (HNF; durante la ICP, bolo iv. adaptado a la masa corporal: 70-100 UI/kg, y en caso de administrar un antagonista de la GP IIb/IIIa: 50-70 UI/kg; manteniendo un tiempo de coagulación activado de 250-350 s o 200-250 si se ha administrado un antagonista de la GP IIb/IIIa) [I/A].

Cuando el tratamiento sea conservador o haya limitaciones logísticas relacionadas con el transporte del enfermo a un centro donde se realicen ICP en los plazos requeridos, se recomienda administrar fondaparinux y un único bolo de HNF durante la ICP [I/B].

En los pacientes tratados inicialmente con enoxaparina subcutánea, se debe considerar su administración intravenosa [IIa/B]. Se puede considerar la administración de bivalirudina en vez de HNF [IIb/A]. No se recomienda sustituir la HNF por heparina de bajo peso molecular (HBPM) y viceversa [III/B].

Inmediatamente después del tratamiento invasivo, se debe considerar retirar el anticoagulante parenteral [IIa/C].

Tratamiento después de una intervención coronaria y tratamiento conservador

En los pacientes con SCASEST tratados mediante el implante de un stent en la arteria coronaria, se recomienda implementar una DAPT (inhibidor del receptor P2Y12 y AAS) durante 12 meses siempre que no haya contraindicaciones, como un riesgo excesivo de hemorragia [I/A].

En los pacientes sin riesgo elevado de hemorragia grave o potencialmente mortal, combinar otro anticoagulante con AAS en el marco de una prevención secundaria ampliada a largo plazo (selección del fármaco y posología: tabla 5):

1) se debe considerar en los pacientes con riesgo alto de sufrir eventos isquémicos (criterios de riesgo alto: tabla 6) [IIa/A]
2) se puede considerar en los pacientes con riesgo moderado de sufrir eventos isquémicos (criterios de riesgo moderado: tabla 6) [IIb/A].

En los pacientes con SCA, sin antecedentes de ACV o AIT, con riesgo alto de isquemia y riesgo bajo de hemorragia que reciban AAS y clopidogrel, después de finalizar la anticoagulación se puede considerar la administración parenteral de rivaroxabán en dosis bajas, es decir, 2,5 mg × d durante aproximadamente 12 meses [IIb/B].

Después del implante de un stent en los pacientes:

1) con alto riesgo de hemorragia (p. ej. PRECISE-DAPT ≥25 o que cumplan criterios de la escala ARC-HBR): se debe considerar la retirada del inhibidor del receptor P2Y12 después de 3 meses [IIa/B]
2) que reciban DAPT: se debe considerar la retirada del AAS después de 3-6 meses, en función del balance de riesgo de isquemia y hemorragia [IIa/A].

En los pacientes sin riesgo alto de hemorragia tratados con AAS y ticagrelor, se recomienda retirar el AAS después de 3 meses y considerar la continuación del tratamiento solo con ticagrelor (estrategia del ensayo TWILIGHT); en los pacientes con riesgo muy alto de hemorragia (hemorragia en el último mes u operación necesaria en el mes siguiente) tratados con AAS y clopidogrel, se debe considerar la retirada del AAS y la continuación del tratamiento solo con clopidogrel.

La desescalada del tratamiento con el inhibidor del receptor P2Y12 (o la sustitución del prasugrel o el ticagrelor por el clopidogrel) se puede considerar en el marco de una estrategia alternativa de DAPT, especialmente en los pacientes que se estimen no aptos para recibir antiagregantes fuertes. La desescalada solo se puede llevar a cabo con base en una valoración clínica, una evaluación de la función plaquetaria o un genotipado del CYP2C19, dependiendo del perfil de riesgo del paciente y la disponibilidad de las pruebas [IIb/A].

Tratamiento anticoagulante en los pacientes que requieren anticoagulación oral crónica

La prevención del ACV se recomienda en los pacientes con fibrilación auricular y ≥1 factores de riesgo de ACV distintos al sexo en la escala CHA2DS2-VASc (es decir, ≥1 ptos. en los hombres o ≥2 ptos. en las mujeres). En los pacientes con ≥2 factores de riesgo distintos al sexo se recomienda administrar un ACO [I/A], mientras que en los pacientes con 1 factor de riesgo distinto al sexo se debe considerar la administración de un ACO e individualizar el tratamiento según los beneficios clínicos netos y las preferencias del paciente [IIa/B].

Se debe considerar realizar una coronariografía temprana en los pacientes con alto riesgo de hemorragia, ya estén recibiendo un ACO o no, con el objetivo de acelerar la implementación del tratamiento conservador o invasivo (ICP vs. derivación aortocoronaria [CABG]) y definir el esquema de tratamiento anticoagulante óptimo [IIa/C].

Durante la ICP, se recomienda administrar un anticoagulante parenteral adicional:

1) en los pacientes tratados con un anticoagulante oral directo (ACOD), independientemente de cuándo hayan recibido la última dosis del ACOD [I/C]
2) en los pacientes tratados con un antagonista de la vitamina K (AVK) si el INR es <2,5 [I/C].

En los pacientes con indicaciones para una anticoagulación oral con AVK combinado con AAS y/o clopidogrel, se debe regular cuidadosamente la dosificación del AVK para que el INR se mantenga en el intervalo objetivo de 2,0-2,5 y el porcentaje de tiempo durante el cual el INR se mantiene en el rango terapéutico sea >70 % [IIa/B].

En el período perioperatorio, se debe considerar la continuación de la anticoagulación terapéutica con AVK o ACOD administrada anteriormente [IIa/C].

Después de un breve período (hasta 1 semana desde el evento agudo) con tratamiento anticoagulante triple (ACO + 2 antiplaquetarios), en los pacientes con fibrilación auricular y una puntuación de ≥1 (hombres) y ≥2 (mujeres) en la escala CHA2DS2-VASc se recomienda implementar como estrategia estándar un tratamiento anticoagulante doble con un ACOD en la dosis recomendada para la prevención de ACV y 1 antiplaquetario oral (de ser posible clopidogrel) [I/A].

Se recomienda administrar una DAPT (AAS y clopidogrel) hasta 1 semana después de la intervención [I/A].

En los pacientes que estén recibiendo un ACO, se debe considerar la administración de AAS y clopidogrel durante más de 1 semana, pero no más de 1 mes en caso de que se detecte un alto riesgo isquémico o se cumplan criterios anatómicos o técnicos relacionados con la intervención que predominen sobre el riesgo de hemorragia (tabla 5) [IIa/C].

Se puede considerar la administración de una terapia anticoagulante doble (ACO y ticagrelor o prasugrel) como alternativa a la terapia anticoagulante triple (ACO, AAS y clopidogrel) en los pacientes con riesgo moderado-alto o alto de trombosis de stent, independientemente del tipo de stent que se haya implantado [IIb/C].

No se recomienda usar ticagrelor ni prasugrel en la terapia anticoagulante triple [III/C].

En los pacientes que estén recibiendo un ACO, se recomienda interrumpir el tratamiento antiplaquetario después de 12 meses [I/B].

En pacientes que estén recibiendo un AVK (p. ej. debido a una prótesis valvular mecánica), se recomienda administrar 1 antiplaquetario adicional (clopidogrel) en ciertos casos (≥3 ptos. en la escala HAS-BLED o cumplimiento de los criterios de la escala ARC-HBR y bajo riesgo de trombosis de stent) durante un máximo de 12 meses [IIa/B].

Durante la administración de 1 o 2 antiplaquetarios:

1) en los pacientes que estén recibiendo rivaroxabán cuyo riesgo de hemorragia predomine sobre el riesgo de trombosis de stent o ACV isquémico, se debe considerar la administración de este fármaco en dosis de 15 (en vez de 20) mg 1 × d [IIa/B]
2) en los pacientes con alto riesgo de hemorragia (HAS-BLED ≥3) que estén recibiendo dabigatrán, se debe considerar administrarlo en dosis de 110 (en vez de 150) mg 2 × d para limitar dicho riesgo [IIa/B].

En los pacientes con tratamiento conservador, se debe considerar la administración de 1 antiplaquetario en combinación con un ACO durante un máximo de 12 meses [IIa/C].

En los pacientes con tratamiento conservador y fibrilación auricular, se puede considerar la administración de apixabán 5 mg 2 × d y 1 antiplaquetario (clopidogrel) durante al menos 6 meses [IIb/B].

Tratamiento de las complicaciones de la anticoagulación

En los pacientes con hemorragia activa potencialmente mortal ligada al uso de:

1) dabigatrán: se debe considerar la administración de idarucizumab, un antídoto específico del dabigatrán [IIa/B]
2) rivaroxabán, apixabán o edoxabán: se puede considerar la administración de andexanet alfa, un antídoto específico [IIb/B]
3) ACOD: se debe considerar la administración de un concentrado de factores del complejo protrombínico o un concentrado de complejo protrombínico activado si el antídoto específico del ACOD no estuviera disponible [IIa/C]
4) AVK: se debe considerar revertir la anticoagulación con rapidez, a ser posible mediante un concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores en vez de PFC o factor VII recombinante; asimismo, se debe administrar vitamina K a 10 mg en una inyección intravenosa lenta (mediante una bomba de infusión, en una solución de ≥50 ml de NaCl al 0,9 % durante ≥20 min para reducir el riesgo de anafilaxia) y repetir la dosis [IIa/C].

En los pacientes con anemia sin indicios de hemorragia activa, se puede considerar una transfusión sanguínea en caso de que presenten trastornos hemodinámicos, un hematócrito <25 % o una concentración de hemoglobina <8 g/dl [IIb/C].

Prevención de hemorragias asociadas a la intervención coronaria percutánea

Para prevenir las hemorragias, se sugiere:

1) adaptar la dosis del anticoagulante a la masa corporal y la función renal, sobre todo en las mujeres y los pacientes mayores
2) considerar la vía arterial radial como un acceso vascular estándar
3) administrar inhibidores de la bomba de protones en los pacientes que están recibiendo DAPT y presentan un riesgo de hemorragia gastrointestinal por encima de la media (antecedentes de úlceras estomacales, intestinales o hemorragias gastrointestinales, tratamiento anticoagulante oral, uso crónico de antinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides, o ≥2 de los siguientes criterios: edad ≥65 años, dispepsia, reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, consumo frecuente de alcohol)
4) en los pacientes que estén recibiendo un ACO:
a) realizar una ICP sin interrumpir la administración de AVK o ACOD
b) y también reciben un AVK: no administrar HNF si el INR es >2,5
c) añadir una pequeña dosis de anticoagulante parenteral (p. ej. enoxaparina 0,5 mg/kg o HNF 60 UI/kg) si también reciben un ACOD, independientemente de cuándo hayan tomado la última dosis del fármaco
5) recomendar el AAS pero evitar un tratamiento inicial con inhibidores del receptor P2Y12
6) administrar antagonistas de la GP IIb/IIIa solo como tratamiento de rescate o en caso de complicaciones perioperatorias.

Tratamiento invasivo

Plazos para la estrategia invasiva

La estrategia invasiva inmediata (<2 h) se recomienda en los pacientes que cumplan ≥1 de los siguientes criterios de riesgo muy alto:

1) inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
2) dolor torácico recurrente o persistente a pesar del tratamiento farmacológico
3) arritmias potencialmente mortales
4) complicaciones mecánicas del infarto de miocardio
5) IC ligada inequívocamente al SCASEST
6) depresión del segmento ST >1 mm en >6 derivaciones concomitante a una elevación del segmento ST en aVR y/o V1 [I/C].

Los pacientes en riesgo muy alto ingresados en un centro donde no se realicen ICP deben derivarse de inmediato a un centro donde sí se lleven a cabo.

La estrategia invasiva temprana (en 24 h) se recomienda en los pacientes que cumplan cualquiera de los siguientes criterios de riesgo alto:

1) diagnóstico de IAMSEST propuesto sobre la base del algoritmo diagnóstico (véase fig. 2 en https://empendium.com/manualmibe/noticias/256421,sca-sin-elevacion-del-segmento-st-diagnostico-guias-esc-2020)
2) alteraciones dinámicas o probablemente nuevas del segmento ST y la onda T en derivaciones contiguas que apuntan a una isquemia persistente
3) elevación transitoria del segmento ST
4) >140 ptos. en la escala GRACE [I/A].

Los pacientes en riesgo alto ingresados en un centro donde no se realicen ICP deben derivarse el mismo día a un centro donde sí se lleven a cabo.

Después de realizar las pruebas pertinentes de detección de isquemia o constatar estenosis anatómicamente relevantes en la angio-TC de arterias coronarias, se recomienda implementar una estrategia invasiva selectiva en los pacientes en bajo riesgo (sin los signos de riesgo alto o muy alto mencionados con anterioridad) [I/A].

En los pacientes hemodinámicamente estables sin elevación del segmento ST en el ECG y reanimados con éxito después de un paro cardíaco extrahospitalario, se debe considerar realizar una angiografía diferida en vez de inmediata [IIa/B].

Aspectos técnicos

La vía radial se recomienda como acceso estándar siempre que no prevalezcan otros aspectos relacionados con la intervención [I/A].

Se recomienda implantar stents liberadores de fármacos en vez de stents metálicos en cualquier ICP, independientemente de:

1) cuadro clínico
2) tipo de lesiones en la arteria coronaria
3) intervención no cardioquirúrgica que se haya programado
4) duración prevista de la DAPT
5) tratamiento anticoagulante simultáneo [I/A].

Se recomienda elegir la estrategia de revascularización (ICP ad hoc de la lesión responsable del infarto vs. ICP multivaso vs. CABG) en función del estado clínico del paciente, sus enfermedades concomitantes y la gravedad de su enfermedad (es decir, la distribución y las características angiográficas de las lesiones [p. ej. puntuación en la escala SYNTAX]) siguiendo los principios de la EC estable. No obstante, no es necesario consultar con el equipo de cardiología antes de realizar una ICP inmediata de la estenosis responsable del infarto en un SCASEST.

En los pacientes con SCASEST, sin shock cardiogénico y con EC multivaso, se debe considerar la revascularización completa [IIa/C].

En caso de sospechar una disección espontánea de la arteria coronaria, se debe considerar la realización de una prueba de imagen intravascular para diagnosticarla [IIa/C].

Durante la primera ICP, se puede considerar:

1) una revascularización completa en los pacientes con SCASEST y enfermedad multivaso [IIb/B]
2) la revascularización de una lesión distinta a la responsable del SCASEST midiendo la reserva fraccional de flujo (RFF) [IIb/B].

Pacientes no sometidos a revascularización

Actualmente, un 10-30 % de los pacientes con SCASEST reciben un tratamiento conservador, lo que significa que no se someten a una coronariografía o no son aptos para una revascularización debido a la gravedad de su EC. Las causas principales de renunciar a la coronariografía son: edad avanzada, sexo femenino, ERC, diabetes, IC diagnosticada / antecedentes de revascularización, enfermedad neoplásica y síndrome de fragilidad. Conviene recordar que la coronariografía por acceso radial presenta menos riesgos, y que la edad avanzada, el sexo y las cuestiones logísticas no deberían ser motivo para renunciar a la coronariografía.

Los pacientes con EC grave diagnosticada en los que no se puede revascularizar suelen ser mujeres, personas mayores y/o con ERC grave, EC multivaso, antecedentes de infarto de miocardio o una revascularización previa. La decisión de renunciar a la ICP constituye un factor predictivo independiente de la mortalidad cardiovascular elevada. Por lo tanto, solo se debe descartar la revascularización en pacientes muy específicos, en los que se debe implementar un tratamiento conservador intensivo con fármacos anticoagulantes y antianginosos a modo de prevención secundaria considerando sus enfermedades concomitantes.

Tabla 4. Dosificación de los anticoagulantes en los pacientes con SCASEST
Fármaco Dosificación
Antiplaquetarios orales
AAS Dosis inicial (solo si el paciente no ha tomado antes AAS) de 150-300 mg (de ser posible en forma de comprimidos no recubiertos masticables); iv.: acetilsalicilato de lisina 75-250 mg, después 75-100 mg/d a largo plazo
Clopidogrela,b Dosis de carga 300-600 mg, después 75 mg/d
Prasugrela,b Dosis de carga 60 mg, después 10 mg 1 × dc
Ticagrelora,b Dosis de carga 180 mg, después 90 mg 2 × d
Cangrelor Inyección de 30 µg/kg iv., después 4 µg/kg/min en infusión continua durante ≥2 h o mientras dure el procedimiento (se elige lo que más dure)
Anticoagulantes parenterales
Fondaparinux 2,5 mg VSc (antes de la ICP [junto con una dosis única de heparina no fraccionada] y en caso de elegir un tratamiento conservador)
Enoxaparina Inyección de 0,5 mg/kg iv. antes de la ICP o 1 mg/kg VSc 2 x d
Heparina no fraccionada Durante la ICP: 70-100 UI/kg iv. (50-70 UI/kg, si se administra un antagonista de la GP IIb/IIIa)
Bivalirudina 0,75 mg/kg en inyección iv., a continuación 1,75 mg/kg/h en infusión continua hasta 4 h después de la intervención
Antagonistas de la GP IIb/IIIa
Abciximab 0,25 mg/kg en inyección iv., a continuación 0,125 µg/kg/min (máx. 10 µg/min) en una infusión de 12 h
Eptifibatida 180 µg/kg en inyección iv. (2 veces con 10 min de separación), a continuación 2,0 µg/kg/min en una infusión de 18 h
Tirofibán 25 µg/kg en inyección iv. durante 3 min, a continuación
0,15 µg/kg/min en una infusión de 18 h
Anticoagulantes orales
Rivaroxabánd 2,5 mg 2 × d a largo plazo (en combinación con AAS)

a No hace falta modificar la dosis si la TFGe es ≥15 ml/min/1,73 m2.

b Datos limitados sobre la administración en pacientes dializados o con aclaramiento de creatinina <15 ml/min.

c Con una masa muscular <60 kg la dosis de mantenimiento es de 5 mg 1 × d; contraindicado en los pacientes con ACV reciente, desaconsejado en los pacientes ≥75 años (si fuera necesario, en dosis de 5 mg 1 × d).

d Administrado a modo de prevención secundaria en la enfermedad coronaria.

AAS — ácido acetilsalicílico, ICP — intervención coronaria percutánea, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada

Tabla 5. Principios de selección del segundo fármaco anticoagulante para combinar con el ácido acetilsalicílicoa en el marco de una terapia antiplaquetaria o anticoagulante dual prolongada (>12 meses)
Fármaco Dosificación Indicaciones
Antiplaquetario
Clopidogrelb 75 mg 1 × d Enfermos después de un infarto de miocardio que toleren bien la DAPT durante 12 mesesf
Prasugrelb 10 mg 1 × de Enfermos después de una ICP a causa de un infarto de miocardio que toleren bien la DAPT durante 12 mesesf
Ticagrelorc 60 mg 2 × d Enfermos con infarto de miocardio reciente que toleren bien la DAPT durante 12 mesesf
Anticoagulante
Rivaroxabánd 2,5 mg 2 × d Enfermos con enfermedad coronaria o enfermedad arterial periférica sintomática con alto riesgo de sufrir eventos isquémicos

a En dosis de 75-100 mg 1 × d.

b Estrategia del estudio DAPT.

c Estrategia del estudio PEGASUS-TIMI 54.

d Estrategia del estudio COMPASS.

e 5 mg 1 × d con masa corporal <60 kg o edad >75 años.

f Con riesgo elevado de isquemia (criterios: tabla 4).

Tabla 6. Criterios de riesgo de isquemiaa
Riesgo alto

EC complejab y cumplimiento de ≥1 criterios de los grupos 1 o 2

1)            Factores que aumentan el riesgo

diabetes que requiere farmacoterapia

antecedente(s) de infarto de miocardio

cualquier EC multivaso

enfermedad con afectación de varios lechos vasculares (EC y enfermedad arterial periférica)

EC temprana (<45 años) o EC de progreso acelerado (nueva lesión en 2 años)

enfermedad inflamatoria sistémica concomitante (p. ej. infección por VIH, lupus eritematoso sistémico, artritis crónica)

ERC con TFGe de 15-59 ml/min/1,73 m2

2)            Aspectos técnicos

implante de ≥3 stents

tratamiento de ≥3 lesiones

longitud total de los stents >60 mm

antecedentes de revascularización compleja (tratamiento del tronco de la arteria coronaria izquierda, implante de ≥2 stents en la bifurcación de la arteria, tratamiento de la oclusión total crónica o del último vaso permeable)

trombosis de stent con tratamiento antiplaquetario previo

Riesgo moderado-alto

EC no compleja b y cumplimiento de ≥1 criterio

diabetes que requiere tratamiento farmacológico

antecedente(s) de infarto de miocardio

enfermedad con afectación de varios lechos vasculares (EC y enfermedad arterial periférica)

ERC con TFGe de 15-59 ml/min/1,73 m2

a Que suponen una indicación para combinar un segundo fármaco anticoagulante con el ácido acetilsalicílico (opciones: tabla 5).

bLa clasificación de la EC como compleja o no compleja depende de la evaluación clínica individual, que ha de considerar los datos del historial cardiovascular del paciente y/o la anatomía de las arterias coronarias.

EC — enfermedad coronaria, ERC — enfermedad renal crónica, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada

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