Tratamiento de la TVP y del embolismo pulmonar: resumen (ASH 2020)

A recordar

El tratamiento domiciliario de los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) está permitido, pero solo después de haber confirmado que la trombosis venosa profunda (TVP) o el embolismo pulmonar (EP) es leve, el riesgo de hemorragia asociado al uso de anticoagulantes es bajo, el paciente cuenta con unas buenas condiciones sociales y que, gracias a la infraestructura médica, se le pueda garantizar el cuidado y la vigilancia adecuados.

En muchos pacientes con ETV, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son preferibles a los antagonistas de la vitamina K (AVK).

Los expertos de la ASH consideran que todos los ACOD están al mismo nivel y no indican que uno específico sea preferible a los demás. No obstante, subrayan que existen diferencias entre cada ACOD que pueden inclinar la balanza hacia un fármaco concreto en determinados pacientes.

El tratamiento trombolítico (en la TVP suele ser una trombólisis local, y en la EP, sistémica) está justificado en los siguientes casos excepcionales de pacientes con ETV:
1) TVP que comprometa la extremidad (con flegmasia cerúlea dolorosa)
2) trombosis grave de la vena ilíaca y la vena femoral común en pacientes jóvenes, con riesgo bajo de sufrir complicaciones hemorrágicas, para quienes la remisión rápida de los síntomas de la trombosis y la prevención del síndrome postrombótico (SPT) sean importantes, y que al mismo tiempo acepten el riesgo elevado de hemorragia grave
3) EP con inestabilidad hemodinámica.

En los pacientes con TVP proximal y una enfermedad cardiopulmonar concomitante y en los pacientes con EP y trastornos hemodinámicos, se sugiere administrar un tratamiento anticoagulante en monoterapia (eventualmente un tratamiento trombolítico y anticoagulante) en vez de un tratamiento anticoagulante combinado con el implante de un filtro en la vena cava inferior.

Las 3 fases de la anticoagulación en la ETV son:
1) tratamiento inicial durante 5-21 días (en función del coagulante utilizado)
2) tratamiento primario durante 3-6 meses, obligatorio como en la fase 1
3) prevención secundaria: se implementa en los pacientes en los que la anticoagulación indefinida vaya a ofrecer un mayor beneficio clínico que la interrupción del tratamiento anticoagulante al finalizar la fase 2. La elección del anticoagulante y la dosificación pueden variar en cada una de las fases.

Se sugiere implementar una anticoagulación indefinida en los pacientes con ETV provocada por un factor de riesgo crónico (tabla 2) y en los pacientes con ETV no provocada.

La contraindicación más importante para el uso crónico de anticoagulantes es el riesgo elevado de hemorragia grave (algunos factores de riesgo son: edad avanzada, antecedentes de hemorragia, neoplasia maligna, insuficiencia hepática o renal, hipertensión arterial, trombocitopenia, antecedentes de ACV, necesidad de recibir antiplaquetarios, alcoholismo, anemia y tendencia a sufrir caídas frecuentes). Los pacientes que reciban un anticoagulante de forma crónica deben someterse a un examen exhaustivo ≥1 ×/año para determinar las posibles indicaciones y contraindicaciones para continuar el tratamiento anticoagulante.

En la prevención secundaria de la ETV, se sugiere:
1) administrar un anticoagulante en vez de ácido acetilsalicílico (AAS)
2) en los pacientes que reciban un AVK, mantener el INR en un intervalo de 2,0-3,0, en vez de 1,5-1,9
3) en los pacientes que reciban un ACOD, administrar dosis estándares y no reducidas.

Si se produce una recurrencia de la ETV durante el tratamiento con AVK y el INR se mantiene a un nivel terapéutico, se sugiere retirar el AVK, administrar HBPM o ACOD y buscar la causa del fracaso del AVK. Si la recurrencia de la ETV se produce durante el uso inadecuado de un AVK, se recomienda retirar el AVK y administrar un ACOD.

Se sugiere administrar una anticoagulación indefinida en los pacientes que hayan sufrido una ETV provocada por un factor de riesgo transitorio, y que previamente ya hubieran sufrido un episodio de ETV no provocada o provocada por un factor de riesgo crónico. Por otro lado, en los pacientes que desarrollen una ETV provocada por un factor de riesgo transitorio y ya hubieran sufrido una ETV previa, también provocada por un factor de riesgo transitorio, se sugiere interrumpir el tratamiento anticoagulante una vez finalizado el tratamiento primario.

En los pacientes con episodios recurrentes de ETV no provocada, se recomienda la anticoagulación indefinida.

Si una persona que recibe AAS de forma crónica a causa de una enfermedad cardiovascular crónica sufre un episodio de ETV, se sugiere retirar el AAS durante la anticoagulación.

Se sugiere que los pacientes con TVP no usen medias de compresión de forma rutinaria, independientemente de si el riesgo de SPT es elevado o no.