Tratamiento de la gota: tratamiento hipouricemiante

Tratamiento hipouricemiante

Recomendaciones generales

1. Las indicaciones para el uso de un tratamiento hipouricemiante (THU) son [F]:

1) crisis de gota recurrentes (≥2/año)
2) ≥1 tofo gotoso
3) daño tisular causado por gota observado en una prueba de imagen

Comentario: Existen datos convincentes que confirman la eficacia del THU para reducir la frecuencia de las crisis de gota, causar la remisión de los tofos gotosos y disminuir la concentración sérica de ácido úrico (AU).

2. El THU también se puede considerar en los siguientes casos [C]:

1) cuando las crisis son menos frecuentes (<2/año)
2) después de la primera crisis en los pacientes con ERC estadio G3-G5, con una concentración de AU en suero >9 mg/dl (535 µmol/l) o con nefrolitiasis.

Comentario: Los beneficios del THU en los pacientes con ataques de gota menos frecuentes y sin tofos gotosos son menores. En algunos grupos de pacientes con crisis menos frecuentes (con ERC, concentración sérica de AU >9 mg/dl o enfermedad cardiovascular), la relación beneficios-riesgos puede ser más favorable, pero no hay datos suficientes para justificar un aumento de la fuerza de recomendación.
En los pacientes con ERC en estadio G3-G5, el riesgo de que la gota empeore y se desarrollen tofos gotosos es mayor, y las posibilidades de tratamiento de la crisis de gota están limitadas. Por lo tanto, el uso de un THU para prevenir la progresión de la ERC resulta doblemente ventajoso. El riesgo de que la gota empeore en los pacientes con una concentración de AU >9 mg/dl es mayor. En los pacientes con antecedentes de nefrolitiasis, los THU (alopurinol y febuxostat) reducen la excreción de AU en orina. Asimismo, se ha demostrado que en los pacientes con cálculos de oxalato de calcio e hiperuricosuria, el alopurinol (en dosis de 300 mg/d) reduce el riesgo de recurrencia de los cálculos. Estos beneficios justifican el uso de un THU después del primer ataque de gota en caso de que el paciente presente las afecciones mencionadas.

3. Se desaconseja el uso de un THU en las personas que hayan sufrido la primera crisis de gota sin presentar factores de riesgo adicionales [C].

Comentario: Sin embargo, algunos pacientes pueden elegir este tratamiento y beneficiarse de él.

4. Se desaconseja iniciar un THU en las personas con hiperuricemia asintomática [C].

Comentario: Se considera hiperuricemia una concentración sérica de AU ≥6,8 mg/dl (404 µmol/l). En las personas con hiperuricemia asintomática, el THU reduce la frecuencia de las crisis de gota. Sin embargo, teniendo en cuenta el bajo riesgo de desarrollar gota, los beneficios absolutos son escasos (para evitar 1 crisis de gota habría que tratar a 24 personas durante 3 años). Solo en un 20 % de las personas con hiperuricemia asintomática y concentración de AU >9 mg/dl desarrollan gota a 5 años. Por estos motivos, se ha considerado que para la mayoría de personas con hiperuricemia asintomática (incluidas aquellas con enfermedades concomitantes: ERC, enfermedad cardiovascular, nefrolitiasis o hipertensión arterial), los beneficios no superan los riesgos ni los costes asociados al THU. Esto también se aplica a las personas con hiperuricemia asintomática y depósitos de urato de sodio visibles en las pruebas de imagen (ecografía o TCED).

Elección del THU

1. El alopurinol es el fármaco de elección en todos los pacientes, incluidos aquellos con ERC en estadio G3-G5 [F].
2. En los pacientes con ERC en estadio G3-G5, se recomienda administrar alopurinol o febuxostat, y no probenecid [F].
3. No se recomienda administrar pegloticasa como fármaco de elección [F]. 4. El tratamiento se debe iniciar a dosis bajas —alopurinol ≤100 mg/d (menor aún en los pacientes con ERC estadio G3-G5) [F], febuxostat ≤40 mg/d [F], probenecid 500 mg 1-2 × d [C]— y se deben incrementar progresivamente.

Comentario: El alopurinol se ha establecido como fármaco de elección gracias a su eficacia con la dosificación adecuada, su tolerabilidad y su bajo coste. Una dosis inicial menor de cualquier THU conlleva menos riesgo de inducir una crisis de gota. En los pacientes con ERC, se debe considerar una dosis inicial de alopurinol ≤50 mg/d. La administración de una dosis menor minimiza el riesgo de que el paciente desarrolle síndrome de hipersensibilidad al alopurinol. La dosis se debe incrementar progresivamente (normalmente 100 mg/d cada 2-4 semanas).³ A menudo, para alcanzar la concentración objetivo de AU en suero, es necesario administrar dosis >300 mg/d (según la FDA la dosis máxima es de 800 mg/d).

5. Antes de administrar alopurinol a personas del sudeste asiático (grupo étnico de los han, coreanos y tailandeses) y afroamericanos, se sugiere realizar una prueba de detección del alelo HLA-B*5801 [C]. En el resto de poblaciones, se desaconseja realizar esta prueba de forma rutinaria [C].

Comentario: La presencia del alelo HLA-B*5801 se asocia a un riesgo elevado de desarrollar síndrome de hipersensibilidad al alopurinol (incluido el síndrome de hipersensibilidad a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS], el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica). La prevalencia más alta de este alelo se observa en el grupo étnico de los han, los coreanos y los tailandeses (7,4 %), mientras que es menor entre los afroamericanos (3,8 %) y aún más baja entre las personas de raza blanca (0,7 %). Realizar pruebas de detección de este alelo en los pacientes asiáticos y afroamericanos es rentable (en EE.UU.). En ambas poblaciones, el riesgo de desarrollar síndrome de hipersensibilidad al alopurinol es 3 veces mayor que en las personas de raza blanca.
Las fichas técnicas de algunos de los productos indican una mayor prevalencia del alelo HLA-B*5801 (hasta un 20 % en la población china [han], un 8-15 % en la tailandesa y aprox. un 12 % en la coreana) y recomiendan considerar la realización de pruebas de detección de dicho alelo antes de iniciar el tratamiento con alopurinol. Los síntomas de la hipersensibilidad al alopurinol pueden presentarse incluso en personas que den negativo en la prueba de detección del alelo HLA-B*5801, independientemente de su procedencia étnica.

6. En los pacientes con antecedentes de reacción alérgica al alopurinol que no puedan recibir otro THU, se puede considerar la desensibilización [C].

Comentario: Esta recomendación se basa en datos de calidad muy baja. La desensibilización no se administra de forma extendida, y la mayoría de reumatólogos tienen poca experiencia en este aspecto.

7. En los pacientes tratados con febuxostat que sufran una enfermedad cardiovascular concomitante o un evento cardiovascular nuevo, se debe considerar cambiar este fármaco por otro THU oral siempre que haya uno disponible y el cambio se ajuste al resto de recomendaciones incluidas en estas guías [C].

Comentario: La preocupación con respecto al uso de febuxostat se debe, entre otras cosas, al riesgo elevado de muerte por causas cardiovasculares y muerte por cualquier causa.^4-6 Sin embargo, los últimos datos no confirman que exista tal relación.⁷

8. En los pacientes tratados con uricosúricos o en los que se considera su uso, se desaconseja realizar un análisis de la excreción de AU en orina y una alcalinización urinaria [C].

Comentario: Los fármacos uricosúricos no se deben administrar a los pacientes con nefrolitiasis o ERC estadio G3-G5. Por otro lado, aquellas personas que reciban fármacos de este grupo deben hidratarse adecuadamente, sin tomar alcalinizantes urinarios, ya que no se ha demostrado que sean eficaces. Añadir un uricosúrico al tratamiento de los pacientes que hayan respondido parcialmente a una terapia con un inhibidor de la xantina oxidasa (IXO) puede mejorar el control de la concentración sérica de AU.