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Tratamiento antinflamatorio profiláctico
Durante el THU, se recomienda administrar simultáneamente un tratamiento antinflamatorio profiláctico (colchicina, AINE o prednisona/prednisolona) y continuarlo durante 3-6 meses o más si el paciente sigue sufriendo crisis de gota [F].
Comentario: Si el THU se ha implementado durante una crisis de gota, después de su remisión se debe continuar el tratamiento antinflamatorio con una dosis más baja (p. ej. colchicina a 0,5-1 mg/d). Un tratamiento antinflamatorio de menos de 3 meses conlleva un mayor riesgo de que se produzca una crisis de gota al retirarlo.
¿Cuándo iniciar el THU?
Se sugiere iniciar el THU durante la crisis de gota y no después de que haya remitido [C].
Comentario: Iniciar el THU durante una crisis de gota se ha considerado beneficioso, ya que el tratamiento se puede implementar en la primera visita del paciente a causa de la crisis, y de esta forma se evita el riesgo de que no acuda a una nueva consulta. Durante una crisis de gota, los pacientes están muy motivados para someterse a un tratamiento que impida las recaídas. Las preocupaciones sobre la implementación de un THU durante una crisis de gota se deben al riesgo de que aumente la duración y la intensidad de la crisis (aunque en 2 ensayos aleatorizados pequeños no se ha observado dicho efecto8,9) y al exceso de información que recibe el paciente sobre el manejo de la crisis y la administración del THU.
Concentración objetivo de AU
En todos los pacientes que reciban un THU, se recomienda intentar alcanzar la concentración objetivo de AU en suero (<6 mg/dl [357 µmol/l]) aumentando progresivamente y modificando la dosis en función de la concentración sérica de AU [S].
Comentario: El tratamiento dirigido a alcanzar la concentración objetivo de AU en suero permite que los pacientes sigan mejor las recomendaciones de tratamiento. Las dosis de alopurinol que se administran son más altas. Además, con este tratamiento se alcanza una menor concentración de AU, se consigue reducir los nódulos subcutáneos y las crisis de gota se producen con menos frecuencia. No se han hallado datos suficientes que justifiquen un tratamiento más intensivo (menor concentración objetivo de AU) en algunos grupos de pacientes. En sus guías de 2016, la EULAR recomienda considerar este tratamiento (concentración objetivo <5 mg/dl [297 µmol/l]) en las enfermedades avanzadas (p. ej. con tofos gotosos, artropatía crónica o crisis frecuentes) para disolver con mayor rapidez los cristales de urato de sodio.3
¿Cuándo considerar una modificación del THU?
1. En los pacientes que estén recibiendo un IXO por primera vez en la vida, cuya concentración de AU se mantenga >6 mg/dl (357 µmol/l) a pesar de administrar la dosis máxima tolerada o la dosis máxima y sigan sufriendo crisis de gota frecuentes (>2/ano) o sigan presentando nódulos subcutáneos, se debe considerar cambiar el fármaco por otro IXO en vez de añadir un uricosúrico [C].
2. En los pacientes que a pesar del tratamiento con IXO, un uricosúrico y otras intervenciones no hayan alcanzado la concentración objetivo de AU en suero y sigan sufriendo crisis de gota frecuentes (>2/año) o sigan presentando nódulos subcutáneos, se recomienda cambiar el fármaco por pegloticasa [F], y si las crisis no son frecuentes (<2/año) y no se observan nódulos subcutáneos, se recomienda continuar con el tratamiento habitual (no cambiarlo por pegloticasa) [F].
Comentario: En los pacientes tratados con un IXO que no hayan alcanzado la concentración sérica objetivo de AU, primero se debe considerar cambiar el fármaco por otro IXO, y después añadir un uricosúrico. El tratamiento con pegloticasa se recomienda únicamente en caso de que persistan los síntomas, es decir, cuando se produzcan crisis de gota frecuentes (>2/año) o el paciente presente tofos gotosos. El tratamiento con pegloticasa es caro, requiere 2 infusiones intravenosas al mes y genera riesgo de reacciones alérgicas graves.
Duración del THU
Se sugiere continuar el THU de forma indefinida [C].
Comentario: Si la terapia se tolera bien y no le supone molestias al paciente, se debe continuar. Retirar el THU aumenta el riesgo de recurrencia de las crisis de gota, sobre todo en los pacientes que tengan una concentración sérica de AU alta.
A recordar
El tratamiento de primera elección de la crisis de gota consiste en administrar colchicina (1 mg con la mayor brevedad después de producirse el ataque y 0,5 mg después de 1 h), un antinflamatorio no esteroideo (AINE; a dosis completa) o un glucocorticoide (glucocorticoides; VO, intraarticular, o IM).
Se puede considerar la aplicación de compresas frías como tratamiento complementario de la crisis de gota.
Las indicaciones para el uso de un tratamiento hipouricemiante (THU) son:
1) crisis recurrentes (≥2/año)
2) ≥1 tofo gotoso
3) daño tisular causado por gota observado en una prueba de imagen.
Además, el THU se puede considerar:
1) en caso de crisis menos frecuentes (<2/año)
2) después de la primera crisis en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadio G3-G5, con una concentración de ácido úrico (AU) en suero >9 mg/dl (535 µmol/l) o con nefrolitiasis.
El THU se desaconseja en las personas que hayan sufrido la primera crisis de gota y no presenten factores de riesgo adicionales y en las personas con hiperuricemia asintomática.
Se sugiere iniciar el THU durante la crisis de gota y no después de que haya remitido. El THU debe mantenerse durante toda la vida.
El alopurinol es el THU de primera elección en todos los pacientes (incluidos aquellos con ERC en estadio G3-G5). En caso de que el tratamiento fracase o esté contraindicado, se debe considerar el uso de febuxostat.
El THU se debe iniciar en dosis bajas (alopurinol ≤100 mg/d [≤50 mg/d en los pacientes con ERC en estadio G3-G5], febuxostat ≤40 mg/d) y se deben incrementar progresivamente para alcanzar una concentración sérica de AU <6 mg/dl [357 µmol/l].
Durante el THU, se recomienda administrar simultáneamente un tratamiento antinflamatorio profiláctico (colchicina, AINE o prednisona/prednisolona) y continuarlo durante 3-6 meses o más si el paciente sigue sufriendo crisis de gota.
Independientemente de la actividad de la enfermedad, se sugiere que los pacientes con gota limiten el consumo de alcohol, purinas y jarabe de glucosa-fructosa y reduzcan su masa corporal en caso de presentar obesidad o sobrepeso.
En los pacientes con gota que precisen de un tratamiento hipotensor, se sugiere cambiar —siempre que se pueda— la hidroclorotiazida por otro fármaco hipotensor, de ser posible por losartán.
