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Tipos de pruebas realizadas en el seguimiento oncológico
Exploración física y anamnesis
Las consultas de control periódicas en las que se realice una exploración física y una anamnesis son un elemento importante del seguimiento posterior al tratamiento del CCR. Permiten detectar síntomas de alarma que exijan realizar exploraciones complementarias, adaptar el seguimiento a las necesidades y preferencias del paciente, tratar las enfermedades concomitantes y determinar la toxicidad a largo plazo de la terapia. En la atención también se debe incluir la promoción de un estilo de vida saludable.
Pruebas de imagen
La tomografía computarizada (TC) abdominal, pélvica y torácica es la herramienta principal para detectar recidivas locorregionales y metástasis. La sensibilidad y la especificidad de la TC son del 70-85 % y el 50-92 % respectivamente para la recidiva local del cáncer de colon, 68–89 % y 87–96 % para las metástasis hepáticas, 67-89 % y 87-96 % para las metástasis pulmonares, y 82 % y 50-97 % para la recidiva pélvica del cáncer rectal.33,34 En ocasiones, la especificidad de la TC para detectar las recurrencias de la enfermedad está limitada por los artefactos del tratamiento previo, esto es, por los cambios en la anatomía y la cicatrización de tejidos. En el estudio prospectivo CEA Watch se observó que las recidivas detectadas mediante TC están asociadas a una supervivencia más larga después de la cirugía que las recurrencias sintomáticas de la enfermedad.35 En otro estudio prospectivo se obtuvieron resultados contradictorios: los pacientes con una recidiva detectada mediante TC presentaron una supervivencia global más larga desde su detección (en comparación con los pacientes con recurrencia sintomática), pero la supervivencia global desde la aleatorización fue igual en ambos grupos (una distorsión del análisis conocida como sesgo de adelanto del diagnóstico [lead-time bias]).36 La utilidad del seguimiento rutinario mediante TC se ha cuestionado en otros 2 metaanálisis, según los cuales realizar TC con más frecuencia e incluso contemplar esta prueba en el protocolo de seguimiento no influye en la supervivencia global.7,37
El seguimiento mediante ecografía abdominal no se menciona en las guías de práctica clínica, excepto en las últimas recomendaciones publicadas por la American Society of Clinical Oncology (ASCO), según las cuales se permite realizar una ecografía abdominal y una radiografía de tórax si la TC no estuviera disponible.38,39 En ocasiones, se realizan ecografías en estudios prospectivos sobre el seguimiento posterior al tratamiento del CCR. No queda claro qué valor tiene la ecografía en esta aplicación ni si las recidivas detectadas por ecografía se pueden detectar mediante otros métodos con la misma eficacia. En un estudio, la ecografía (empleada como primer método) demostró metástasis hepáticas en 5 de 230 pacientes, aunque en 4 de ellos se detectó una concentración elevada del antígeno carcinoembrionario (ACE).40 Para comparar, en otro ensayo, el 71 % de los pacientes con recurrencia detectada por TC tuvieron una concentración de ACE normal.36 El valor de la ecografía está limitado por el alto porcentaje de resultados falsos positivos y falsos negativos. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía se pueden aumentar añadiendo un contraste intravenoso (es decir, realizando una CEUS). En un ensayo multicéntrico alemán, se realizaron ecografías y CEUS a 290 pacientes. La ecografía sin contraste reveló metástasis hepáticas en 26 personas y la CEUS en 44.41 El uso de la CEUS en vez de la TC abdominal se permitía en las recomendaciones de la European Society for Medical Oncology (ESMO) de 2013. Sin embargo, en la actualización de 2020, las guías ya no contemplan tal opción.42
La resonancia magnética nuclear (RMN) no suele utilizarse en el seguimiento posterior al tratamiento del CCR. La sensibilidad y la especificidad de la prueba son del 87 % y el 86 % respectivamente para la recidiva locorregional y 84 % y 90 % para las metástasis hepáticas.43,44 En los ensayos en los que se realizó una RMN abdominal y pélvica cada 3-6 meses, el 20 % de las recurrencias locales y el 24 % de las metástasis hepáticas detectadas eran potencialmente resecables, aunque el tamaño de estas lesiones se determinó tanto en la RMN (67 % de las recidivas locales resecables y 100 % de las metástasis hepáticas resecables) como con el seguimiento tradicional (TC/ACE/colonoscopia; respectivamente 67 % y 67 %).43,44 Añadir la RMN al protocolo de seguimiento permitió detectar lesiones adicionales potencialmente resecables en apenas el 1 % de todos los pacientes controlados, por lo que el uso de la RMN en el seguimiento estándar posterior al tratamiento del CCR no está justificado. No obstante, esta prueba puede emplearse para diferenciar las lesiones hepáticas de carácter ambiguo en la TC.42
Los estudios prospectivos señalan que la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) no se debe utilizar en el seguimiento rutinario. Sin embargo, se ha demostrado que la PET/TC se caracteriza por una sensibilidad (93 %) y una especificidad (95 %) altas a la hora de detectar recurrencias del CCR en los pacientes cuya concentración de ACE sea >5 ng/ml o dos veces superior a su valor inicial cuando la recidiva no se haya podido detectar mediante las pruebas de imagen rutinarias.45 Por consiguiente, la PET/TC puede ser útil en algunos pacientes asintomáticos en los que no se haya establecido la causa del aumento de la concentración sérica del ACE mediante otros métodos.
