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Antígeno carcinoembrionario
La determinación periódica de la concentración del ACE es un elemento común del seguimiento posterior al tratamiento del CCR. La concentración de ACE es más útil para detectar metástasis hepáticas y retroperitoneales que recurrencias locales y peritoneales.46 En un ensayo sobre las causas del aumento de concentración del ACE en enfermos que se habían sometido a una cirugía radical del CCR, en el 56 % se detectó una recidiva al mismo tiempo de observar el aumento de la concentración de ACE, en el 8,8 % se detectaron recidivas en una observación posterior, en el 3,1 % se detectó un cáncer distinto al CCR y en el 31 % el aumento de concentración del ACE estuvo ligado a otra causa (p. ej. tabaquismo).47 Según un metaanálisis grande, la sensibilidad de la prueba para detectar una recidiva con una concentración de ACE >5 ng/ml es del 71 % y la especificidad del 88 %. La utilidad de la determinación del ACE como prueba aislada es dudosa, sobre todo cuando la concentración no es demasiado alta (5-10 ng/ml). Por lo tanto, se sugiere fijar un valor de corte más alto (>15 ng/ml) u observar la tendencia en el tiempo (p. ej. aumento de ≥25 % del valor anterior).48,49 El estudio CEA Watch y un metaanálisis de Cochrane niegan la utilidad de las determinaciones frecuentes del ACE. Según estas investigaciones, esta estrategia no influye en la supervivencia global de los pacientes.7,35
Colonoscopia
Durante el seguimiento oncológico, la colonoscopia sirve para detectar neoplasias colorrectales sincrónicas (en el período perioperatorio), así como neoplasias metacrónicas y recidivas intraluminales (en el período posoperatorio). Es importante llevar a cabo la primera prueba endoscópica antes de la cirugía para detectar, extirpar o marcar los pólipos para la resección. Si no fuera posible realizar una colonoscopia completa antes de la cirugía (p. ej. a causa de una obstrucción de la luz intestinal por el tumor), la prueba se debe realizar a más tardar 3-6 meses después de la cirugía.31 Una colonoscopia de buena calidad reduce el riesgo de que se detecten lesiones metacrónicas en la etapa temprana del seguimiento, puesto que la mayoría son pólipos sincrónicos antes no detectados. El valor clínico de la colonoscopia en el seguimiento posterior depende de varios parámetros, como su precisión, así como la frecuencia y la resecabilidad de las lesiones intraluminales. Según una revisión sistemática, la colonoscopia se caracteriza por una sensibilidad alta: 95 % para el CCR y 75-93 % para los adenomas ≥6 mm.50,51 La frecuencia con la que se detectan neoplasias malignas mediante esta prueba es relativamente baja: 2,7 % para las recidivas anastomóticas y 2,2 % para los cánceres metacrónicos.8 Sin embargo, estas lesiones son resecables en el 62-68 % de los casos (se pueden extirpar de forma endoscópica o quirúrgica).31
Los resultados de 2 metaanálisis han demostrado que los protocolos de seguimiento con endoscopia están asociados a una supervivencia global más larga que los protocolos sin colonoscopia (hazard ratio [HR] 0,65; intervalo de confianza [IC] 95 %: 0,53-0,81).52,53 Sin embargo, el aumento de frecuencia de las colonoscopias no mejoró los resultados.52,53 El único ensayo clínico aleatorizado (ECA) prospectivo disponible comparó el programa de colonoscopias frecuentes (cada 3 meses el 1.er año, cada 6 meses los 2 años siguientes, después cada año) con el programa de colonoscopias a los 6, 30 y 60 meses después de la cirugía. Aunque en el grupo con seguimiento intensivo se realizaron más resecciones de recidivas (resecabilidad de las recidivas 69 % vs. 33 %; p = 0,048) y se observó una supervivencia más larga en caso de detectar una lesión intraluminal, la intensidad del seguimiento no influyó en la supervivencia global a 5 años (77 % vs. 73 %; p >0,05).54 Teniendo en cuenta que las lesiones intraluminales son poco frecuentes y suelen desarrollarse en los primeros 2-3 años, realizar endoscopias más frecuentes durante la observación posterior al tratamiento no está justificado.
Nuevos análisis de sangre
La biopsia líquida, cuyo objetivo es detectar células neoplásicas circulantes o ácidos nucleicos en los líquidos corporales, es una de las pruebas más prometedoras para el seguimiento oncológico. Uno de los materiales que se detectan con más frecuencia es el ADN tumoral circulante (ADNtc). En un estudio reciente, el riesgo de recidiva en los pacientes sometidos a un tratamiento de CCR fue 7 veces mayor si se detectó ADNtc a los 30 días de la operación y 17 veces mayor si se detectó al finalizar la quimioterapia adyuvante (el riesgo se determinó en comparación con los pacientes sin ADNtc).55 La determinación en serie del ADNtc en suero reveló las recidivas una media de 8,7 meses (intervalo de 0,8-16,5 meses) antes que las pruebas de imagen. En otro ensayo, el 77 % de los pacientes que habían recibido un tratamiento de CCR estadio I-III y presentaron ADNtc en el posoperatorio sufrieron una recidiva (en los pacientes sin ADNtc no se observaron recurrencias).56
Otros marcadores nuevos que se estudian en el contexto del seguimiento oncológico del CCR son el micro-ARN circulante y el ADN metilado, aunque la utilidad clínica de estas moléculas requiere un examen más detenido.
