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Recomendaciones y comentarios
1. La AGA recomienda establecer una concentración de ferritina <45 ng/ml (en vez de 15 ng/ml) como criterio de diagnóstico de la ferropenia en las personas con anemia [F/A].
Comentario: En los pacientes con una enfermedad inflamatoria o enfermedad renal crónica, además de la concentración de ferritina, para diagnosticar la AF también pueden servir los análisis de proteína C-reactiva (PCR), saturación de hierro de la transferrina o receptor soluble de la transferrina. Es fundamental determinar el patomecanismo de la anemia, puesto que influye en el posterior manejo diagnóstico y terapéutico. La biopsia de médula ósea permite confirmar de forma definitiva la ferropenia como causa de la anemia, pero al ser invasiva, esta prueba no se realiza de forma generalizada. En la práctica clínica, suele recomendarse valorar la concentración de ferritina sérica. La utilidad de esta prueba en el diagnóstico de la AF se ha confirmado en una revisión sistemática de 55 ensayos.4 Los expertos de la AGA han marcado el punto de corte óptimo de la concentración de ferritina en 45 ng/ml. Este nivel permite identificar la mayoría de enfermos con ferropenia real (sensibilidad máxima), y al mismo tiempo arroja un porcentaje aceptable de resultados falsos positivos (especificidad permisible). La concentración de ferritina de 45 ng/ml tiene una sensibilidad de 0,85 (IC 95 %: 0,82-0,87) y una especificidad de 0,92 (IC 95 %: 0,91-0,94) en el diagnóstico de la AF.4 Si el punto de corte de la concentración de ferritina se fijara en 15 ng/ml, la sensibilidad se reduciría a 0,59 (IC 95 %: 0,55-0,62), y la especificidad sería de 0,99 (IC 95 %: 0,89-0,99). Esto significa que el 41 % de los pacientes con AF no recibirían el diagnóstico adecuado. En las enfermedades inflamatorias (p. ej. intestinales), la concentración de ferritina, como proteína de fase aguda, puede estar elevada a pesar del déficit de hierro. La concentración de ferritina también puede ser difícil de interpretar en los pacientes con enfermedad renal crónica, con transfusión sanguínea reciente o que estén recibiendo hierro oral o intravenoso. En estos casos, la AGA recomienda determinar la concentración de PCR para valorar la gravedad de la inflamación y realizar otros análisis bioquímicos del metabolismo férrico (véase más arriba).
2. La AGA recomienda realizar una endoscopia del tracto digestivo superior e inferior en los hombres y en las mujeres posmenopáusicas con anemia ferropénica sin síntomas digestivos [F/M].
Comentario: Los datos disponibles sugieren que, en los pacientes que no presenten una pérdida de sangre crónica evidente, los beneficios de detectar una patología significativa mediante una endoscopia del tracto digestivo superior e inferior son superiores al bajo riesgo de complicaciones asociadas a esta prueba invasiva. Esta recomendación no atañe a las personas que presentan síntomas digestivos. En ese caso, la elección de la prueba (gastroscopia o colonoscopia) debe depender de los síntomas concretos y del cuadro clínico general. La exploración física puede proporcionar información valiosa sobre la causa de la hemorragia: los signos de enfermedad hepática (esplenomegalia, ascitis, telangiectasias, contractura de Dupuytren) sugieren hipertensión portal; la acantosis nigricans puede ser signo de una neoplasia (sobre todo de cáncer de estómago); las telangiectasias en la piel y/o en las mucosas pueden ser manifestaciones del síndrome de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria); en el síndrome de Peutz-Jeghers se observan lesiones hiperpigmentadas en los labios. Como es raro que la AF esté causada por dos lesiones patológicas simultáneas en el tracto digestivo, en caso de detectar una patología obviamente responsable de la hemorragia, como una neoplasia, una úlcera grande o una inflamación grave, no es necesario seguir realizando pruebas diagnósticas. Sin embargo, hay controversia sobre si es necesario realizar una colonoscopia cuando la gastroscopia ya ha revelado claramente la fuente de la hemorragia. En estos casos, la decisión se debe tomar sobre la base de un balance de los riesgos-beneficios asociados al procedimiento, y los factores de riesgo de cáncer colorrectal de cada paciente. Asimismo, se deben descartar otras causas potenciales de la AF, como donaciones de sangre frecuentes, déficits nutricionales (dieta vegana o vegetariana), pérdidas de sangre fuera del tracto digestivo o trastornos de absorción.
Todavía no se han realizado ensayos que comparen la estrategia de realizar endoscopias con observación clínica o con suplementación de hierro. Según el análisis de los datos obtenidos de 18 ensayos (9632 pacientes) sobre la eficacia diagnóstica de las endoscopias en hombres y mujeres posmenopáusicas con AF, el 8,9 % de las personas presentaban una neoplasia del tracto digestivo inferior (IC 95 %: 8,3-9,5 %) y el 2,0 % una neoplasia del tracto digestivo superior (IC 95 %: 1,7–2,3 %).5 Probablemente, la prevalencia de las neoplasias del tracto digestivo es menor en las personas asintomáticas con AF (los ensayos analizados incluyeron tanto a pacientes sintomáticos como asintomáticos). No obstante, los datos disponibles señalan que el riesgo de neoplasia en estos pacientes es varias veces mayor que en el grupo de pacientes asintomáticos sometidos a tamizaje de cáncer colorrectal. Un metaanálisis publicado recientemente ha demostrado que la prevalencia del cáncer colorrectal en las personas mayores de 50 años es del 0,8 % (IC 95 %: 0,4-0,7 %).6
En resumen: habida cuenta de la mayor prevalencia de las neoplasias del tracto digestivo en las personas con AF, el diagnóstico endoscópico permite detectarlas y mejora los resultados del tratamiento. Esta afirmación se cumple especialmente en el caso del cáncer del intestino grueso. De hecho, la endoscopia del tracto digestivo superior e inferior permite detectar otras causas potenciales de la AF, como esofagitis erosiva, úlceras pépticas, enfermedad celíaca y enfermedades inflamatorias intestinales. Los beneficios derivados de este manejo superan al bajo riesgo de complicaciones de la endoscopia.
3. En las mujeres premenopáusicas con AF sin síntomas digestivos, la AGA sugiere realizar una endoscopia del tracto digestivo superior e inferior en vez de solo tratar con hierro [C/M].
Comentario: Los pacientes que prefieran evitar el riesgo de complicaciones de la endoscopia, por bajo que sea, sobre todo las personas jóvenes cuya AF pueda tener otras causas probables y a quienes no les preocupe el riesgo muy bajo de que no se detecte una neoplasia del tracto digestivo, pueden empezar un tratamiento con hierro sin someterse a una endoscopia. Esta recomendación es legítima siempre que se hayan descartado otras causas potenciales de la AF (donaciones de sangre frecuentes, otras fuentes de hemorragia [p. ej. menstruaciones abundantes], síndrome de malabsorción, déficits nutricionales) sobre la base de una anamnesis bien recopilada y una exploración física. No se han realizado ensayos aleatorizados en los que se compare la suplementación de hierro sin endoscopia previa con la realización previa de una endoscopia del tracto digestivo superior e inferior en este grupo de pacientes. Por lo tanto, esta recomendación se ha basado en los resultados de estudios observacionales. En un análisis de datos procedentes de 10 estudios, se observó una prevalencia de las neoplasias del tracto digestivo inferior del 0,9 % (IC 95 %: 0,3-1,9 %) y de las neoplasias del tracto digestivo superior del 0,2 % (95 % CI: 0-0,9 %) en las mujeres premenopáusicas con AF (incluidas las pacientes con síntomas digestivos). Según un metaanálisis publicado recientemente, el cáncer colorrectal afecta al 0,1 % (IC 95 %: 0-0,1 %) de las personas <50 años, pero la prevalencia no se calculó por separado según el sexo.6 El riesgo asociado a la endoscopia en este grupo de mujeres es bajo. No hay datos fiables que permitan determinar la edad o la concentración de ferritina en las mujeres premenopáusicas que sirvan de indicación para suplementar hierro y hacer un seguimiento de la paciente antes de la endoscopia. Por lo tanto, se debe comentar a las pacientes de este grupo que el riesgo de pasar por alto una neoplasia del tracto digestivo en caso de retrasar la endoscopia es muy bajo, y que el riesgo de complicaciones derivadas de la endoscopia es bajo.
4. En los pacientes con AF en los que la endoscopia del tracto digestivo superior e inferior no haya revelado la causa, la AGA sugiere hacer una prueba no invasiva de detección de la infección por Helicobater pylori y tratarla en caso de dar positivo [C/B].
Comentario: La infección por H. pylori puede causar gastritis atrófica e hipoclorhidria, lo que a su vez reduce la absorción de hierro. Los estudios observacionales han demostrado una relación entre la infección por H. pylori y la ferropenia.7 Por lo tanto, se considera que erradicar esta bacteria puede ocasionar la remisión del déficit de hierro. En las guías británicas, se recomienda realizar una prueba de detección de H. pylori y tratar la infección en caso de que dé positivo en los pacientes con AF recurrente y resultado negativo en la endoscopia del tracto digestivo superior e inferior.8 En las guías estadounidenses, un análisis conjunto de 3 ensayos aleatorizados demostró que realizar una prueba de detección de H. pylori, tratar la infección y suplementar hierro produjo un mayor aumento de la concentración media de Hb (2,2 g/dl; IC de 95 %: 1,3-3 g/dl) y la concentración de ferritina (23,2 ng/ml; IC 95 %: 12,2-34,3 ng/ml) que la suplementación de hierro sola.5 Además, el tratamiento de la infección por H. pylori puede contribuir a reducir la prevalencia del cáncer de estómago.9 Según los expertos, la estrategia de realizar test de aliento para la detección de H. pylori en vez de biopsias de estómago rutinarias en todos los pacientes implicó unos ahorros significativos. Así pues, se ha considerado que la estrategia no invasiva de realizar un test de detección de H. pylori después de los resultados negativos de la gastroscopia y la colonoscopia ofrece una sensibilidad y una especificidad suficientes, además de garantizar un ahorro de costes, por lo que se recomienda en lugar de la estrategia de realizar biopsias de estómago rutinarias durante la endoscopia. En algunos países existen limitaciones para emplear el test de aliento, ya que su disponibilidad es baja y su precio alto, mientras que el test de ureasa no aumenta significativamente el coste de la endoscopia. Por lo tanto, en los pacientes con anemia ferropénica se debe realizar un test de ureasa durante la gastroscopia. Otros métodos de diagnóstico no invasivo de la infección por H. pylori son la determinación de anticuerpos anti H. pylori en suero y de antígenos de H. pylori en heces.
