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5. La AGA sugiere no realizar biopsias de estómago rutinarias para diagnosticar gastritis atrófica en los pacientes con AF [C/MB].
Comentario: La gastritis atrófica puede deberse a una infección prolongada por H. pylori o ser autoinmune. En el caso de la etiología infecciosa, la inflamación y la atrofia de la mucosa afecta principalmente a la región antral, aunque también puede afectar al cuerpo gástrico. En la gastritis atrófica autoinmune (GAA), la atrofia de las células parietales del cuerpo gástrico ocasiona hipo- o aclorhidria, lo que altera la absorción de hierro y desemboca en AF. A medida que la enfermedad progresa, también se desarrolla déficit de vitamina B12. El diagnóstico de la GAA se basa en los resultados del estudio histológico de muestras del antro y el cuerpo del estómago. Para diagnosticar la GAA, también puede ser útil determinar la concentración de gastrina y los títulos de anticuerpos dirigidos contra la H. pylori, las células parietales y el factor intrínseco. Tras analizar los datos de 5 ensayos (567 pacientes), los expertos de la AGA observaron que el 10,1 % (IC 95 %: 7,6-12,8 %) de los pacientes con AF presentaban GAA. Cabe subrayar que en algunos de estos ensayos no se diferenció la atrofia causada por una infección por H. pylori de la atrofia autoinmune.5 No se han hallado pruebas de que una detección temprana de la GAA influya en el manejo clínico de los pacientes con AF. Algunos estudios observacionales señalan que los enfermos con GAA presentan un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de estómago y carcinoides. Por consiguiente, la European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda hacer una endoscopia de control cada 3-5 años en estos pacientes, aunque esta recomendación se basa en datos de calidad baja.10 Teniendo en cuenta que el diagnóstico de gastritis atrófica no tiene implicaciones terapéuticas bien documentadas y no existen pruebas sólidas de que un diagnóstico temprano mejore los resultados del tratamiento, según los expertos no hay justificación para realizar biopsias de estómago rutinarias en el diagnóstico de esta enfermedad.
6. En los pacientes adultos con AF, sin manifestaciones digestivas y con diagnóstico probable de enfermedad celíaca, la AGA sugiere realizar estudios serológicos para detectar esta enfermedad. La AGA sugiere realizar una biopsia de intestino delgado solo si la prueba serológica arroja un resultado positivo [C/MB].
Comentario: La enfermedad celíaca es una de las causas de la AF, incluso en las personas asintomáticas, por lo que se debe considerar en el diagnóstico diferencial. En los casos de enfermedad celíaca, el mecanismo de desarrollo de la AF incluye hemorragias ocultas y trastornos de absorción del hierro. A pesar de que la enfermedad celíaca está reconocida como causa de la AF, no se ha desarrollado una estrategia de diagnóstico óptima. Hasta la fecha, en las guías de manejo de la enfermedad celíaca en los pacientes con AF se ha recomendado realizar una biopsia de intestino delgado de manera rutinaria independientemente del resultado de los estudios serológicos de enfermedad celíaca.11 Los expertos de la AGA no han encontrado ensayos aleatorizados ni estudios observacionales que comparen la realización rutinaria de biopsias de intestino delgado con la de estudios serológicos en los pacientes asintomáticos. Por lo tanto, los expertos han formulado una opinión basándose en la prevalencia de la enfermedad celíaca en los pacientes con AF, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de diagnóstico no invasivas en la población general y los costes asociados a la realización de biopsias de intestino delgado y estudios serológicos. Se ha decidido que el balance entre beneficios esperados y costes incurridos se inclina a favor de realizar estudios serológicos en el diagnóstico preliminar, siempre y cuando la prevalencia de la enfermedad celíaca en la población analizada no supere el 5 %. Esta recomendación ha sido respaldada por un estudio publicado recientemente, en el que se observó que la prevalencia de la enfermedad celíaca en las personas con resultado negativo en el estudio serológico era muy baja (0,06 %; IC 95 %: 0,01-0,11 %) en un período de observación de casi 9 años.12 Estas recomendaciones no se aplican a los pacientes con antecedentes familiares de enfermedad celíaca, con enfermedad autoinmune (p. ej. diabetes tipo 1) y sintomáticos. En estas personas, la biopsia de intestino delgado puede estar indicada. Se recomienda proceder de manera similar cuando, en la gastroscopia, se observen anomalías en el duodeno que hagan sospechar enfermedad celíaca. La biopsia de intestino delgado también se debe considerar en los pacientes que, a pesar de haber obtenido resultados negativos en los estudios serológicos iniciales, no se hayan beneficiado de la suplementación de hierro.
7. En los pacientes con AF sin síntomas digestivos en los que las endoscopias del tracto digestivo superior e inferior no hayan revelado la causa, la AGA sugiere implementar una suplementación inicial de hierro en vez de realizar una endoscopia capsular [C/MB].
Comentario: Hay que tener especial cautela con los pacientes con enfermedades concomitantes y que están recibiendo anticoagulantes y/o antiplaquetarios, puesto que detectar una patología de intestino delgado cambia el manejo terapéutico. Hay numerosas enfermedades del intestino delgado, como neoplasias, úlceras, malformaciones vasculares o la enfermedad de Crohn, que pueden causar hemorragias en los pacientes con AF. Últimamente, las posibilidades de diagnóstico del intestino delgado han mejorado bastante gracias a la introducción de la endoscopia capsular y la enteroscopia de balón. Según los expertos de la AGA, la endoscopia capsular es preferible a la enteroscopia por balón para diagnosticar la AF por su carácter no invasivo. Sin embargo, un análisis de 16 ensayos (2899 pacientes) no ha demostrado que la endoscopia capsular ofrezca beneficios claros para el posterior manejo clínico. Por lo tanto, los expertos de la AGA opinan que no está justificado realizar endoscopias capsulares de forma rutinaria en los pacientes asintomáticos con AF que no presenten hemorragias digestivas manifiestas. En estas situaciones, se recomienda intentar la suplementación de hierro y solo realizar pruebas de diagnóstico del intestino delgado en caso de que la ferropenia persista. No obstante, no hay ensayos que comparen ambas estrategias.
Esta recomendación no se aplica a los pacientes con síntomas que apunten a una enfermedad del intestino delgado ni a las personas con riesgo alto de sufrir alteraciones patológicas en el intestino delgado (p. ej. angiodisplasia). Tampoco se aplica cuando la detección de anomalías en el intestino delgado influya en el manejo terapéutico, especialmente en las personas que estén recibiendo anticoagulantes o antiplaquetarios. En estos casos, la endoscopia capsular puede estar indicada. En los pacientes hospitalizados por anemia aguda y con resultado negativo en la endoscopia del tracto digestivo superior e inferior, puede estar justificado un manejo similar.
