Guías: prevención y tratamiento de la ETV en enfermos con neoplasia maligna (2)

06.08.2021
Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwór złośliwy. Omówienie wytycznych American Society of Hematology 2021
Jerzy Windyga (MD, PhD)

Tromboprofilaxis primaria en los enfermos con neoplasia maligna

Pacientes hospitalizados

Pacientes con tratamiento conservador

Los expertos de la ASH indican que es preciso implementar una prevención primaria farmacológica de la ETV en los enfermos con neoplasia maligna hospitalizados a causa de una enfermedad aguda no quirúrgica y/o con movilidad muy limitada. Asimismo, sugieren administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) en vez de heparina no fraccionada (HNF) en el marco de esta profilaxis. Los autores de las guías también señalan que la tromboprofilaxis farmacológica es preferible a la mecánica, y más bien desaconsejan combinar ambos métodos. En otra recomendación, sugieren interrumpir la profilaxis antitrombótica en el momento del alta hospitalaria. Todas las recomendaciones mencionadas son condicionales (débiles) y se basan en datos de calidad muy baja.

Conviene prestar atención a varias cuestiones relacionadas con las recomendaciones:

1) no se aplican a los pacientes con neoplasia hospitalizados a corto plazo (<24 h) en centros de tratamiento diurno con fines de diagnóstico o administración de fármacos antineoplásicos
2) la tromboprofilaxis farmacológica no ofrece beneficios a los pacientes con riesgo alto de complicaciones hemorrágicas ni a los pacientes con un tiempo de supervivencia estimado muy corto, por lo que en esos casos se desaconseja este manejo
3) en los pacientes con una función renal muy alterada (aclaramiento de creatinina [CrCl] <30 ml/min), la HNF puede ser el anticoagulante de elección, ya que al contrario que la HBPM, no se acumula en el organismo
4) estas recomendaciones se aplican en menor medida en los enfermos con neoplasias del sistema hematopoyético y en los pacientes que hayan recibido un trasplante de células hematopoyéticas, en los que es más común p. ej. la trombocitopenia, que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas durante la anticoagulación
5) la tromboprofilaxis mecánica puede ser una alternativa muy buena a la farmacológica en las personas con alto riesgo de hemorragias10
6) la tromboprofilaxis farmacológica se puede extender después del alta hospitalaria en los enfermos con neoplasia maligna que vayan a continuar el tratamiento antineoplásico en el ámbito ambulatorio y presenten un riesgo muy alto de ETV.

Pacientes con tratamiento quirúrgico

Las siguientes 7 recomendaciones están dedicadas a la tromboprofilaxis en los pacientes con neoplasia maligna y tratamiento quirúrgico. Los autores de las guías sugieren utilizar una tromboprofilaxis farmacológica en vez de mecánica en este grupo. No obstante, hay dos excepciones. La primera son los pacientes sometidos a operaciones con un alto riesgo de hemorragia, en cuyo caso la primera elección es la tromboprofilaxis mecánica. La segunda son los pacientes con riesgo muy alto de complicaciones trombóticas. En este caso, se sugiere combinar ambos tipos de tromboprofilaxis, es decir, la farmacológica y la mecánica. La tromboprofilaxis mecánica consiste en llevar medias de compresión gradual y usar compresión neumática intermitente. De ambas medidas, la primera es la más accesible y barata. Los expertos de la ASH subrayan que la movilización temprana después de la operación influye beneficiosamente en el riesgo de desarrollar un episodio de ETV.

Los autores de las guías indican que la HBPM y el fondaparinux son los anticoagulantes de primera elección en este grupo de pacientes. No obstante, destacan que en los pacientes con una función renal muy alterada (CrCl <30 ml/min), la HNF es una opción mejor. Además, sugieren administrar el anticoagulante después de la cirugía en vez de antes, lo cual puede reducir el riesgo de hemorragia intraoperatoria y facilitar la administración de anestesia general, y afirman que este manejo no influye negativamente en la eficacia de la tromboprofilaxis. Los autores subrayan que no hay datos científicos que permitan formular una recomendación sobre el uso de antagonistas de la vitamina K (AVK) y anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) a modo de prevención primaria de la ETV en los pacientes oncológicos sometidos a cirugía. En los pacientes oncológicos que se hayan sometido a una cirugía importante en la cavidad abdominal o la pelvis, sugieren prolongar la profilaxis de la ETV después del alta hospitalaria (el anticoagulante de elección en estas situaciones es la HBPM). Al mismo tiempo, los autores subrayan que esta recomendación no se puede extrapolar a otros tipos de cirugías en pacientes oncológicos.

Todas las recomendaciones mencionadas son condicionales (débiles) y se basan en datos de calidad baja o muy baja.

Pacientes en tratamiento ambulatorio

Pacientes en tratamiento sistémico

El uso de tromboprofilaxis primaria en los pacientes con neoplasia maligna y tratamiento sistémico ambulatorio depende del riesgo de ETV y el tipo de anticoagulante. Los expertos de la ASH sugieren no administrar tromboprofilaxis farmacológica en los pacientes con bajo riesgo de ETV, independientemente del tipo de anticoagulante. En la tromboprofilaxis primaria de los pacientes con riesgo medio de ETV, sugieren elegir ACOD (apixabán o rivaroxabán) en vez de anticoagulantes parenterales. En las personas con riesgo alto de sufrir un episodio de ETV, sugieren implementar una tromboprofilaxis primaria con HBPM o ACOD (apixabán o rivaroxabán).

Como el riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas no es el mismo en todos los pacientes de este grupo, los autores de las guías subrayan la necesidad de clasificarlos en grupos de riesgo bajo, medio o alto de ETV sobre la base de los criterios pertinentes, p. ej. los indicados en la escala de puntos de Khorana (tabla 2).11 Los expertos de la ASH desaconsejan usar AVK en este grupo de pacientes, aunque la HBPM y los ACOD no estuvieran disponibles, e independientemente del nivel de riesgo de complicaciones tromboembólicas. La única excepción son los pacientes con mieloma múltiple que estén recibiendo un tratamiento con lenalidomida, talidomida o pomalidomida. En estos casos, se debe implementar una tromboprofilaxis primaria con HBPM o AVK en dosis fijas, o ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas.

La mayoría de las recomendaciones mencionadas son condicionales (débiles) y se basan en datos de calidad moderada.

Cabe destacar 5 elementos de esta parte de las guías:

1) no se puede administrar tromboprofilaxis primaria de forma rutinaria en todos los enfermos con neoplasia maligna y tratamiento sistémico ambulatorio, ya que una gran parte de ellos pertenecen al grupo de bajo riesgo de desarrollar ETV
2) en los casos de alto riesgo de hemorragias graves, se debe renunciar al uso de tromboprofilaxis farmacológica
3) la escala de Khorana es la más utilizada para evaluar el riesgo tromboembólico en este grupo de pacientes11
4) los ACOD (apixabán y rivaroxabán) cumplen una función cada vez más importante en esta indicación12,13
5) en los pacientes con mieloma tratados de forma ambulatoria con talidomida, lenalidomida o pomalidomida, se puede elegir
   a) HBPM: si el riesgo de desarrollar ETV es muy alto
   b) AAS en dosis bajas: cuando el riesgo de ETV es más bajo y si el paciente no acepta las inyecciones subcutáneas frecuentes (el riesgo de hemorragias aumenta cuando el paciente recibe glucocorticoides al mismo tiempo que AAS)
   c) AVK en dosis fijas (warfarina a 1,25 mg/d): es la forma de profilaxis menos aceptada, ya que requiere hacer un seguimiento del índice internacional normalizado (INR).14,15

Pacientes con catéter venoso central

La presencia de un catéter venoso central no supone una indicación para la tromboprofilaxis parenteral ni oral. Esta recomendación deriva de la ausencia de datos científicos sólidos que confirmen que la tromboprofilaxis es eficaz en esta indicación y segura, es decir, que no aumenta la frecuencia de complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, conviene añadir que entre los pacientes oncológicos con catéter venoso central, hay personas que deben recibir tromboprofilaxis farmacológica por otras indicaciones, por ejemplo los que cumplen los criterios de alto riesgo de ETV en la escala de Khorana o sufren un mieloma y están recibiendo talidomida, lenalidomida o pomalidomida.

Las recomendaciones mencionadas anteriormente son condicionales (débiles) y se basan en datos de calidad baja.

Tabla 2. Escala de Khorana para la evaluación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en los pacientes con neoplasia maligna que estén recibiendo quimioterapia en el ámbito ambulatorio11
Signo clínico OR (IC 95 %) de desarrollar ETV Puntuación
Localización de la neoplasia
 estómago, páncreas
 pulmón, linfoma, aparato reproductor femenino, sistema urogenital excepto la próstata
4,3 (1,2-15,6)
1,5 (0,9-2,7)
2
Recuento plaquetario antes de la quimioterapia >350 000/µl 1,8 (1,1-3,2)
Concentración de hemoglobina <10 g/dl o uso de fármacos estimulantes de la eritropoyesis 2,4 (1,3-4,2)
Recuento leucocitario antes de la quimioterapia >11 000/µl 2,2 (1,2-4)
IMC ≥35 kg/m2 2,5 (1,3-4,7)
Interpretación del resultado
Puntuación Categoría de riesgo Riesgo de ETV
Bajo 0,8 %
1-2 Medio 1,8 %
≥3 Alto 7,1 %
ETV — enfermedad tromboembólica venosa, IC 95 % — intervalo de confianza de 95 %, IMC — índice de masa corporal, OR — odds ratio

Bibliografía:

1. Lyman G.H., Carrier M., Ay C. y cols., American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment of in patients with cancer, Blood Adv., 2021; 5: 927-960
2. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E. y cols., Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy, J. Thromb. Haemost., 2007; 5: 632-634
3. Horsted F., West J., Grainge M.J., Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis, PLoS Med., 2012; 9: e1 001 275
4. Khorana A.A., Carrier M., Garcia D.A., Lee A.Y.Y., Guidance for the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism, J. Thromb. Thrombolysis, 2016; 41: 81-91
5. Tagalakis V., Wharin C., Kahn S.R., Comprehensive update on the prevention and treatment of venous thromboebolism in cancer patients, Semin. Thromb. Hemost., 2013; 39: 127-140
6. Lyman G.H., Eckert L., Wang Y. y cols., Venous thromboembolism risk in patients with cancer receiving chemotherapy: a real-world analysis, Oncologist., 2013; 18: 1321-1329
7. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E., Lyman G.H., Risk factors for chemotherapy-associated venous thromboembolism in a prospective observational study, Cancer, 2005; 104: 2822-2829
8. Prandoni P., Lensing A.W., Piccioli A. y cols., Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis, Blood, 2002; 100: 3484-3488.
9. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E. y cols., Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients, Cancer, 2007; 110: 2339-2346
10. Schünemann H.J., Cushman M., Burnett A.E. y cols., American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients, Blood Adv., 2018; 2: 3198-3225
11. Khorana A.A., Kuderer N.M., Culakova E. y cols., Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis, Blood, 2008; 111: 4902-4907
12. Carrier M., Abou-Nassar K., Mallick R. y cols., Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer, N. Engl. J. Med., 2019; 380: 711-719
13. Khorana A.A., Soff G.A., Kakkar A.K. y cols., Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer, N. Engl. J. Med., 2019; 380: 720-728
14. Palumbo A., Cavo M., Bringhen S. y cols., Aspirin, warfarin, or enoxaparin thromboprophylaxis in patients with multiple myeloma treated with thalidomide: a phase III, open-label, randomized trial, J. Clin. Oncol., 2011; 29: 986-993
15. Larocca A., Cavallo F., Bringhen S. y cols., Aspirin or enoxaparin thromboprophylaxis for patients with newly diagnosed multiple myeloma treated with lenalidomide, Blood, 2012; 119: 933-939
16. Young A.M., Marshall A., Thirlwall J. y cols., Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D), J. Clin. Oncol., 2018; 36: 2017-2023
17. McBane R.D. II, Wysokinski W.E., Le-Rademacher J.G. y cols., Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: The ADAM VTE trial, J. Thromb. Haemost., 2020; 18: 411-421
18. Agnelli G., Becattini C., Meyer G. y cols., Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer, N. Engl. J. Med., 2020; 382: 1599-1607
19. Cuker A., Arepally G.M., Chong B.H. y cols., American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin induced thrombocytopenia, Blood Adv., 2018; 2: 3360-3392
20. Raskob G.E., van Es N., Verhamme P. y cols., Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism, N. Engl. J. Med., 2018; 378: 615-624
21. Kraaijpoel N., Bleker S.M., Meyer G. y cols., Treatment and long-term clinical outcomes of incidental pulmonary embolism in patients with cancer: an international prospective cohort study, J. Clin. Oncol., 2019; 37: 1713-1720
22. Peris M., Jiménez D., Maestre A. y cols., Outcome during and after anticoagulant therapy in cancer patients with incidentally found pulmonary embolism, Eur. Respir. J., 2016; 48: 1360-1368
23. Francis C.W., Kessler C.M., Goldhaber S.Z. y cols., Treatment of venous thromboembolism in cancer patients with dalteparin for up to 12 months: the DALTECAN Study, J. Thromb. Haemost., 2015; 13: 1028-1035
24. Ageno W., Riva N., Schulman S. y cols., Long-term clinical outcomes of splanchnic vein thrombosis: results of an international registry, JAMA Intern. Med., 2015; 175: 1474-1480
25. Büller H.R., Davidson B.L., Decousus H. y cols., Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial, Ann. Intern. Med., 2004; 140: 867-873
26. Carrier M., Le Gal G., Wells P.S., Rodger M.A., Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism, Ann. Intern. Med., 2010; 152: 578-589
27. Riva N., Ageno W., Schulman S. y cols., Clinical history and antithrombotic treatment of incidentally detected splanchnic vein thrombosis: a multicentre, international prospective registry, Lancet Haematol., 2016; 3: e267-e275
28. Bozas G., Ramasamy S., Avery G., Maraveyas A., Unsuspected visceral venous thrombosis, in patients with cancer of the gastrointestinal system, Thromb. Res., 2012; 130: 682-684
29. Davies G.A., Lazo-Langner A., Gandara E. y cols., A prospective study of rivaroxaban for central venous catheter associated upper extremity deep vein thrombosis in cancer patients (Catheter 2), Thromb. Res., 2018; 162: 88-92
30. Kovacs M.J., Kahn S.R., Rodger M. y cols., A pilot study of central venous catheter survival in cancer patients using low-molecular-weight heparin (dalteparin) and warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein thrombosis (The Catheter Study), J. Thromb. Haemost., 2007; 5: 1650-1653
31. Carrier M., Le Gal G., Cho R. y cols., Dose escalation of low molecular weight heparin to manage recurrent venous thromboembolic events despite systemic anticoagulation in cancer patients, J. Thromb. Haemost., 2009; 7: 760-765
32. Ihaddadene R., Le Gal G., Delluc A., Carrier M., Dose escalation of low molecular weight heparin in patients with recurrent cancer-associated thrombosis, Thromb. Res., 2014; 134: 93-95
33. Schulman S., Zondag M., Linkins L. y cols., Recurrent venous thromboembolism in anticoagulated patients with cancer: management and short-term prognosis, J. Thromb. Haemost., 2015; 13: 1010-1018
34. Cundiff D.K., Clinical evidence for rebound hypercoagulability after discontinuing oral anticoagulants for venous thromboembolism, Medscape J. Med., 2008; 10: 258
35. Jara-Palomares L., Solier-Lopez A., Elias-Hernandez T. y cols., Tinzaparin in cancer associated thrombosis beyond 6months: TiCAT study, Thromb. Res., 2017; 157: 90-96

Más