Guías: prevención y tratamiento de la ETV en enfermos con neoplasia maligna (1)

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, ACOD — anticoagulante oral directo, ASH — American Society of Hematology, AVK — antagonista de la vitamina K, CrCl — aclaramiento de creatinina, EP — embolismo pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, IC — intervalo de confianza, INR (international normalized ratio) —— índice internacional normalizado, VCI — vena cava inferior

Introducción

Desde 2018, un equipo de expertos multidisciplinar dirigido por la American Society of Hematology (ASH) en colaboración con el McMaster University GRADE Center (Hamilton, Ontario, Canadá) se ha encargado de elaborar una serie de guías sobre el manejo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). En este artículo se revisan las guías publicadas en 2021 sobre la prevención y el tratamiento de la ETV en los pacientes con una enfermedad neoplásica activa.¹

La ETV es una de las complicaciones más frecuentes y graves de las neoplasias.² Un metaanálisis de ensayos clínicos ha señalado que la ETV afecta a 13/1000 pacientes/año en la población general con neoplasia maligna (IC 95 %: 7-23), mientras que en el grupo de personas con neoplasia diseminada y en el grupo de personas que reciben fármacos con potencial trombogénico para su terapia antineoplásica, la prevalencia de la ETV aumenta a 68/1000 pacientes/año. Finalmente, en los pacientes con tumor cerebral primario, la prevalencia de la ETV es la más alta: 200/1000 pacientes/año.^3-5

Existe más riesgo de desarrollar ETV en las neoplasias malignas de páncreas, riñón, ovario, pulmón y estómago.^6,7 Algunas intervenciones antineoplásicas también aumentan el riesgo de ETV, como la resección quirúrgica del tumor, distintos fármacos quimioterapéuticos, algunas terapias hormonales antineoplásicas y la terapia dirigida (p. ej. con talidomida o lenalidomida). Los factores de riesgo adicionales para el desarrollo de ETV en los pacientes oncológicos son la edad avanzada, la hospitalización, la terapia antineoplásica sistémica, la progresión avanzada de la neoplasia y la presencia de metástasis a distancia. Conviene subrayar que más del 50 % de los episodios trombóticos se desarrollan en los primeros 3 meses desde el diagnóstico de la neoplasia maligna, cuando se acumulan los factores de riesgo de aparición del episodio de ETV; es decir, la actividad del proceso neoplásico es mayor y los tratamientos antineoplásicos son más agresivos, a menudo con potencial trombogénico.

Los pacientes con neoplasia maligna complicada por ETV también presentan riesgo de recurrencias de la ETV (aprox. 21 % de los eventos al año a pesar del tratamiento antitrombótico) y complicaciones hemorrágicas (aprox. 12 % de los eventos al año), que principalmente se deben a las dificultades para controlar la anticoagulación crónica.⁸ Como consecuencia, requieren hospitalizaciones adicionales e intervenciones diagnóstico-terapéuticas que, por un lado reducen la calidad de vida dependiente de la salud, y por el otro aumentan los costes generales del tratamiento.

Los datos de la bibliografía señalan que la ETV reduce el tiempo de supervivencia de los pacientes con neoplasia maligna, por lo que se considera un factor de riesgo independiente de muerte. En este grupo de pacientes, es la segunda causa de muerte más frecuente después de la propia neoplasia. Un análisis de más de 1 millón de pacientes con neoplasia maligna que se ha publicado recientemente ha demostrado que en los años 1995-2003, la prevalencia de la ETV aumentó hasta un 28 % en este grupo (p <0,0001).⁹

Los autores de las guías actuales han formulado 34 recomendaciones sobre:

1) la prevención de la ETV en los pacientes hospitalizados con una neoplasia maligna, con tratamiento conservador o quirúrgico, y en los pacientes oncológicos que reciben quimioterapia ambulatoria
2) el tratamiento inicial (primeros 7 días), primario (a corto plazo durante los primeros 3-6 meses) y a largo plazo (es decir, prevención secundaria después de 6 meses) en los pacientes con una neoplasia maligna activa y ETV.

Enfermedad neoplásica activa se ha definido como:

1) neoplasia invasiva no escamosa y de células no basales diagnosticada en los últimos 6 meses
2) neoplasia maligna tratada en los últimos 6 meses
3) recidiva de una neoplasia maligna o una neoplasia metastásica
4) neoplasia maligna activa actualmente.

Los autores de las guías han incluido en el análisis los ensayos en los que >80 % de los pacientes con neoplasia cumplieran los criterios anteriores de enfermedad neoplásica activa.

El objetivo de este artículo es señalar y describir brevemente las cuestiones más importantes que han abordado los autores de las guías.