Guías: prevención y tratamiento de la ETV en enfermos con neoplasia maligna (3)

Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con neoplasia maligna activa

Tratamiento inicial (primeros 7 días)

En el tratamiento inicial de la ETV en los pacientes con una enfermedad neoplásica activa, los expertos de la ASH recomiendan usar ACOD (rivaroxabán o apixabán) o HBPM.^16-18 Destacan que el anticoagulante se debe elegir de forma individual, sobre la base de un análisis detallado de la situación clínica de cada paciente —en el que se deben valorar el riesgo de hemorragias y las posibles interacciones medicamentosas— y teniendo en cuenta las preferencias del enfermo (p. ej. anticoagulante oral vs. anticoagulante subcutáneo). En los pacientes con neoplasia maligna del tracto digestivo (incluidos aquellos a quienes se les haya hecho una resección en el tracto digestivo superior), el uso de ACOD genera más riesgo de hemorragias que el uso de HBPM. La HNF puede resultar la mejor opción en los pacientes con una disfunción renal importante (CrCl <30 ml/min), ya que a diferencia de los ACOD y la HBPM, no se acumula en el organismo de estos pacientes. Por otro lado, en los enfermos con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) en los que la HBPM y la HNF estén contraindicadas, se puede usar fondaparinux.¹⁹

Tratamiento a corto plazo (primario; primeros 3-6 meses)

En el tratamiento a corto plazo de la ETV en los pacientes con una enfermedad neoplásica activa, los autores de las guías sugieren usar ACOD en vez de HBPM. Los ACOD también son mejor opción que los AVK. Por oro lado, en caso de que no haya ACOD disponibles, la HBPM es mejor opción que los AVK.

A diferencia del tratamiento inicial, en el tratamiento a corto plazo podemos elegir 3 fármacos del grupo de los ACOD, en vez de 2: apixabán, rivaroxabán y edoxabán.^16-18,20 En el tratamiento a corto plazo, se siguen unas reglas similares a las del tratamiento inicial, por ejemplo se debe tener especial cautela al utilizar ACOD en enfermos con una neoplasia maligna en el tracto digestivo, puesto que el riesgo de hemorragias en este grupo es mayor si se administra un ACOD que si se administra HBPM. En los enfermos con una disfunción renal importante (CrCl <30 ml/min), los anticoagulantes preferidos son los AVK, ya que a diferencia de los ACOD y la HBPM, no se acumula en caso de insuficiencia renal. Asimismo, los expertos de la ASH subrayan que los distintos ACOD interactúan con varios fármacos, y que el médico que los recete tiene la obligación de conocer todas estas interacciones.

En esta parte de las guías, también se aborda el tratamiento de algunas formas especiales de ETV. En los pacientes oncológicos con embolismo pulmonar (EP) incidental y en los enfermos con EP subsegmentaria, se sugiere administrar un tratamiento antitrombótico a corto plazo siguiendo las reglas expuestas anteriormente.^21-23 En los pacientes oncológicos con trombosis venosa esplácnica, los expertos de la ASH sugieren administrar un tratamiento antitrombótico a corto plazo o solo implementar una observación.^24-28 Cabe destacar que estas recomendaciones son condicionales (débiles) y se han basado en datos de calidad muy baja. Por lo tanto, el médico responsable tiene la obligación de realizar un balance exhaustivo de los beneficios y los riesgos potenciales derivados de usar o no usar anticoagulación en estos grupos de pacientes. En este balance, es necesario tener en cuenta el grado de confianza en el diagnóstico, la posible duración de la ETV (tiempo de persistencia del trombo), la extensión del proceso tromboembólico, los síntomas concomitantes, el riesgo de hemorragias y el pronóstico (p. ej. si el tiempo de supervivencia previsto es muy corto, se puede renunciar a la anticoagulación, pero si el pronóstico es favorable se puede prolongar).

Las guías de la ASH también proponen el manejo en los pacientes oncológicos con ETV asociada a catéter venoso central, quienes deben recibir un tratamiento antitrombótico de acuerdo con las reglas expuestas anteriormente. Al mismo tiempo, los expertos de la ASH sugieren no retirar el catéter si no está obstruido y sigue siendo necesario para administrar el tratamiento del paciente, por ejemplo fármacos antineoplásicos.^29,30 No obstante, si se desarrolla una infección asociada al catéter, el catéter se obstruye o el paciente ya no es capaz de recibir antitrombóticos (p. ej. a causa de una hemorragia), se debe retirar el catéter.

Hay dos recomendaciones dedicadas a las recurrencias de la ETV a pesar del tratamiento antitrombótico. En los pacientes que hayan sufrido una recurrencia de ETV durante un tratamiento con HBPM a dosis terapéutica, los autores sugieren aumentar la dosis del fármaco o continuar administrándolo a dosis terapéutica.^31-33 Al elegir una de estas dos opciones, el factor determinante es el riesgo de complicaciones hemorrágicas. En mi opinión, puede ser útil determinar la actividad anti-Xa, y en caso de que los valores de Anti-Xa sean altos, no convendría aumentar la dosis de HBPM. Los expertos de la ASH no se han pronunciado sobre el manejo de las recurrencias de ETV durante la administración de ACOD, al no contar con datos científicos sobre esta cuestión.

Los autores de las guías sugieren no implantar un filtro en la vena cava inferior (VCI) en los pacientes oncológicos que hayan desarrollado recurrencias de ETV a pesar de la anticoagulación. Esta recomendación se basa en datos que apuntan a un aumento del riesgo de muerte, recurrencia de ETV y hemorragia grave, y en la falta de indicios que confirmen que implantar un filtro en la VCI reduzca el riesgo de EP.³⁴ Sin embargo, el implante de un filtro en la VCI se debe considerar en los pacientes con ETV y contraindicaciones absolutas para la anticoagulación (hemorragia activa o cirugía importante); se deben usar únicamente filtros temporales y retirarlos nada más desaparezcan las contraindicaciones para la anticoagulación.

Tratamiento a largo plazo (>6 meses; prevención secundaria)

En los enfermos con una enfermedad neoplásica activa y ETV, los autores de las guías de la ASH sugieren no interrumpir el tratamiento antitrombótico después de un tiempo determinado, sino administrarlo por tiempo indefinido y usar ACOD o HBPM.^23,35

Las hemorragias activas y el riesgo alto de sufrir una hemorragia grave constituyen contraindicaciones para la anticoagulación por tiempo indefinido. Si el riesgo de recurrencia de la ETV disminuye (p. ej. gracias al tratamiento efectivo de la neoplasia) o se prevé el fallecimiento del paciente en las próximas semanas, se puede interrumpir el tratamiento antitrombótico. Es necesario controlar sistemáticamente a los pacientes que estén recibiendo un tratamiento antitrombótico a largo plazo y, en caso de que cambien las indicaciones para la anticoagulación, hay que modificar el tratamiento antitrombótico en consecuencia. Asimismo, cabe subrayar que en ciertos grupos de pacientes, p. ej. aquellos con una función renal muy alterada, los AVK pueden ser una mejor opción que los ACOD o la HBPM.