Síndromes coronarios agudos (SCA)

DEFINICIONES Arriba

Clasificación de los SCAcap. 2.5.

1. SCA sin elevación del segmento ST (AI/IAMSEST): síndrome clínico provocado por la reducción aguda o progresiva del flujo coronario (angina inestable, AI) que puede originar necrosis miocárdica, reflejada por la elevación de los marcadores de necrosis en sangre, sin elevación reciente del segmento ST en ECG (infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, IAMSEST). Los enfermos con AI/IAMSEST son un grupo heterogéneo debido a los complejos mecanismos patogénicos de la enfermedad que incluyen trombosis sobre una placa de ateroma preexistente que se rompe, estenosis progresiva de la arteria, espasmo de la arteria, que ocasionan aporte insuficiente de oxígeno en relación a las necesidades del miocardio.

2. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST): síndrome clínico provocado por cese del flujo sanguíneo en la arteria coronaria debido a su oclusión que origina necrosis del miocardio, reflejada por la elevación de los marcadores de necrosis miocárdica y elevación persistente del segmento ST en ECG.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

SCA sin elevación del segmento ST

1. Síntomas: dolor torácico de características anginosas o su equivalente (característica →cap. 2.5.1.1). A diferencia de la angina de pecho estable, el dolor no cede en 5 min después de desaparecer los factores que provocan el dolor o después de tomar nitrato VSl, sino que persiste y puede aparecer también en reposo. Puede acompañarse de palpitaciones.

2. Clasificación del dolor en AI/SCASEST:

1) angina en reposo: dolor anginoso en reposo que dura >20 min

2) angina de novo: dolor anginoso que aparece por primera vez en el último mes y cuya intensidad es de clase III según SCC →tabla 5-1

3) angina progresiva: dolor anginoso preexistente que aparece más frecuentemente y con menor esfuerzo físico, dura más tiempo, incrementa por lo menos una clase de SCC y corresponde por lo menos a la clase III de SCC.

Tabla 5-1. Clasificación de la intensidad de la angina de pecho según la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Clase I — actividad física normal (como caminar en terreno plano, subir escaleras) no provoca dolor. El dolor anginoso aparece con un esfuerzo más intenso o prolongado, relacionado con el trabajo u ocio.

Clase II — pequeña limitación de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece:

– al caminar rápidamente en terreno plano o subir escaleras rápidamente

– al subir cuestas

– al caminar en terreno plano o subir escaleras, después de comer, cuando hace frío, hace viento, con estrés emocional o solamente en las primeras horas después de despertarse

– después de caminar >200 m en terreno plano y al subir escaleras más de una planta a ritmo normal y en condiciones normales.

Clase III — limitación importante de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece después de caminar 100-200 m en terreno plano o al subir una planta por escaleras a ritmo normal y en condiciones normales.

Clase IV — cualquier actividad física provoca dolor anginoso, que puede también aparecer en reposo.

Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

IAMCEST ocurre más frecuentemente entre las 6:00 y las 12:00 de la mañana. Parte de los enfermos muere antes de llegar al hospital, sobre todo a consecuencia de fibrilación ventricular. En ~10 % de los casos el curso es poco sintomático y se diagnostica después de varios días o semanas e incluso meses por ECG y las pruebas de imagen.

1. Síntomas

1) Dolor torácico, en general muy intenso, con sensación de disnea, quemante, opresivo (en un 10 % de los casos agudo, punzante, similar al pleurítico). Se percibe en una zona más amplia (localización e irradiación como en el dolor anginoso →cap. 2.5.1.1). Dura >20 min y aumenta progresivamente. No cede tras administración del nitrato VSl. El dolor puede estar localizado en el epigastrio o en el cuadrante abdominal superior derecho, acompañado de náuseas e incluso vómitos (más a menudo en el infarto de la cara inferior). En personas mayores o enfermos diabéticos el dolor puede ser menos característico o estar ausente.

2) Disnea: más frecuente en personas ancianas o con infarto extenso que provoca insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo. A veces acompañada de tos con expectoración (en casos extremos de edema pulmonar el esputo es espumoso y rosado).

3) Debilidad, vértigo, presíncope o síncope. En general provocados por bajo gasto cardíaco o arritmia.

4) Palpitaciones: en taquiarritmias.

5) Inquietud, ansiedad o sensación de muerte inminente sobre todo en los enfermos con dolor torácico intenso.

2. Signos

1) Febrícula (menos frecuente fiebre). En la mayoría de los enfermos en las primeras 24-48 h, sobre todo en infarto de miocardio extenso.

2) Palidez de la piel y sudoración en casos de dolor intenso; cianosis periférica cuando se desarrolla shock cardiogénico.

3) Taquicardia (más a menudo >100/min, que mejora cuando cede el dolor); arritmia (sobre todo extrasístoles ventriculares); bradicardia (en un 10 % de los enfermos, sobre todo en el infarto inferior).

4) Cambios en la auscultación cardíaca: ritmo de galope; a menudo soplo sistólico transitorio provocado por disfunción del músculo papilar secundaria a la isquemia (más a menudo en el infarto de la cara inferior) o por dilatación del ventrículo izquierdo; soplo sistólico fuerte en el ápex que aparece de manera repentina, más a menudo provocado por ruptura del músculo papilar (en general síntomas del shock); soplo similar pero más fuerte en el margen izquierdo del esternón en caso de ruptura del septo interventricular; roce pericárdico en los infartos extensos (habitualmente en el 2.o o 3.er día).

5) Estertores en auscultación pulmonar en caso de insuficiencia del ventrículo izquierdo.

6) Síntomas de la insuficiencia del ventrículo derecho: hipotensión, dilatación de las venas yugulares, en el infarto del ventrículo derecho (puede acompañar el infarto de la cara inferior).

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. ECG en reposo: cambios en ≥2 derivaciones contiguas (grupos de derivaciones contiguas: V1-V6 – cara anterior; II, III, aVF – cara inferior; I, aVL – cara lateral y ápex; Vr3, Vr4 – cara libre del ventrículo derecho).

1) En AI/IAMSEST:

a) descenso del segmento ST (menos frecuente ascenso transitorio); tiene valor diagnóstico la infradesnivelación del segmento ST horizontal o descendente de ≥0,05 mV, de nueva aparición

b) onda T negativa (>0,1 mV de profundidad; riesgo mayor si ≥0,2 mV) o positivización de las ondas T previamente negativas; la aparición de una onda T aplanada es un cambio poco específico

c) ECG normal en 30-50 % de los enfermos.

2) En IAMCEST:

a) evolución típica de los cambios desde unas horas hasta unos días con aparición de ondas T altas y picudas (raramente perceptibles) → elevación horizontal o convexa del segmento ST (onda Pardee →cap. 26.1.1; tiene valor diagnóstico la elevación persistente del segmento ST en el punto J en las derivaciones V2-V3 de ≥0,2 mV en varones ≥40 años y ≥0,25 mV en varones <40 años y de ≥0,15 mV en mujeres, en las demás derivaciones de ≥0,1 mV) → aparición de ondas Q patológicas con reducción de la altura de las ondas R (con mayor frecuencia ausencia de ondas Q en caso de reperfusión o de infarto de pequeño tamaño) → regreso de los segmentos ST a la línea isoeléctrica → mayor reducción de la altura de las ondas R, profundización de las ondas Q y aparición de las ondas T negativas, probable localización del infarto según la localización de los cambios en ECG →tabla 5-7

b) bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRI) de nueva aparición → sospechar el infarto agudo de miocardio, si se presentan complejo QS en V1-V4 y ondas Q en V5 y V6 o regresión de la onda R en las derivaciones precordiales.

Tabla 5-7. Localización probable del infarto según los cambios del ECG

Derivaciones del ECG

Localización del infarto

V1-V4

Cara anterior del ventrículo izquierdo, septo interventricular, ápex

I, aVL, V5-V6

Cara lateral del ventrículo izquierdo, ápex

II, III, aVF

Cara inferior del ventrículo izquierdo

V1-V3 (ondas R altas),
V7-V9 (elevación típica de ST y ondas Q)

Cara posterior del ventrículo izquierdo

Vr3-Vr4 (elevación de ST de ≥0,05 mV)

Ventrículo derecho

En un 50-70 % de los IAMCEST de la cara inferior se observa descenso del segmento ST “especular” en las derivaciones de la cara anterior o lateral; en un 40-60 % de los infartos de la cara anterior; se relaciona con una mayor área del infarto y peor pronóstico.

 

2. Los análisis de sangre en el infarto agudo de miocardio revelan:

1) elevación del marcador de necrosis miocárdica (posible también en la AI, pero en ese caso no supera el punto de corte para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio):

a) troponina T (cTnT) 10-14 ng/l (dependiendo del método); troponina I (cTnI) 9-70 ng/l (dependiendo del método)

b) nivel de CK-MB (CKMBmass) >5-10 µg/l (dependiendo del método) utilizado solamente si no es posible determinar la cTn

c) la determinación de la actividad de CK-MB y mioglobina actualmente ya no se utiliza en el diagnóstico del infarto de miocardio

2) aumento de la VHS hasta 60 mm en la 1.a h, en general en el 2.º día del infarto y se mantiene durante 2-3 semanas; elevación del nivel plasmático de fibrinógeno y proteína C-reactiva; leucocitosis con predominio de neutrófilos, en general hasta 15 000/µl, el pico entre el 2.º y 4.o día, normalización después de 7 días.

3. Radiografía de tórax: puede revelar signos de otras enfermedades que provocan dolor torácico o signos de insuficiencia cardíaca.

4. Ecocardiografía en reposo: puede revelar alteraciones segmentarias isquémicas de la motilidad de las paredes cardíacas (ya a los pocos segundos tras la oclusión de la arteria; no permite distinguir el infarto agudo del antiguo o de los cambios por la isquemia), complicaciones mecánicas del infarto (ruptura de la pared libre o del septo interventricular, taponamiento cardíaco, insuficiencia mitral aguda, trombo intraventricular), signos del infarto e insuficiencia del ventrículo derecho, signos de otras enfermedades que provocan dolor anginoso.

5. Coronariografía: revela lesiones en las arterias coronarias responsables de IM/IAMSEST o IAMCEST (habitualmente oclusión de la luz arterial). Permite valorar la necesidad y posibilidades del tratamiento invasivo.

Criterios diagnósticos

El término “infarto de miocardio” no incluye la muerte de miocardiocitos relacionada con el daño mecánico (p. ej. durante la derivación coronaria), insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, cardioversión, ablación, sepsis, miocarditis, toxinas cardíacas o enfermedades infiltrativas.

1. Se diagnostica basándose en (→fig. 5-3)

Fig. 5-3. Diagnóstico de los síndromes coronarios agudos

1) Síntomas, en general el dolor torácico.

2) ECG de 12 derivaciones en reposo: realizar inmediatamente en cada paciente. Es necesario para diagnosticar y decidir el tratamiento. La elevación de los segmentos ST ayuda a seleccionar a los enfermos que precisan tratamiento inmediato de reperfusión. Si no se puede diagnosticar IAMCEST basándose en el primer ECG y los síntomas persisten y existe alta probabilidad de IAMCEST → repetir ECG cada 5-10 min o monitorizar de manera continua la posición del segmento ST. En los enfermos con IAMCEST en la cara inferior realizar ECG de las derivaciones Vr6-Vr4 para detectar el infarto del ventrículo derecho.

3) Determinación del nivel de troponinas en sangre (u otro marcador de necrosis miocárdica). Si está disponible un test de troponinas de alta sensibilidad → aplicar el protocolo de confirmación o exclusión rápida (→fig. 5-4 y →fig. 5-5). La primera determinación de troponinas se puede realizar a la cabecera del paciente (test rápido, semicuantitativo), pero las siguientes determinaciones se deben realizar en el laboratorio con métodos más precisos. Además solicitar inmediatamente las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma completo, INRTTPa, electrólitos (incluido el nivel de magnesio), urea y creatinina, glucosa, lipidograma.

Fig. 5-4. Algoritmo de exclusión rápida del síndrome coronario agudo empleando troponinas de alta sensibilidad (basado en las guías de la ESC 2015, modificado)

Fig. 5-5. Algoritmo de exclusión muy rápida del síndrome coronario agudo empleando troponinas de alta sensibilidad, con la 2.ª determinación a la 1 h (basado en las guías de la ESC 2015, modificado)

2. Criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio: elevación de marcador de necrosis del miocardio (especialmente de troponina) en la sangre + ≥1 de los siguientes:

1) síntomas clínicos de isquemia miocárdica

2) cambios en el ECG que indican isquemia aguda, como nuevos cambios en ST-T o BRI de (probablemente) nueva aparición

3) aparición de ondas Q patológicas en ECG

4) evidencia de pérdida del miocardio viable en las pruebas de imagen o alteraciones segmentarias de la motilidad de las paredes cardíacas de nueva aparición

5) trombo en la arteria coronaria en la angiografía o en la autopsia.

3. Criterios diagnósticos del infarto de miocardio periprocedimiento:

1) infarto relacionado con intervención coronaria percutánea: en las primeras 48 h tras la intervención, elevación del nivel de troponina 5 veces por encima del punto de corte (o aumento del nivel de troponina en >20 % si el valor basal era elevado y así permanece o está disminuyendo) y además aparecen síntomas de isquemia miocárdica o se confirma la isquemia en ECG, angiografía o prueba de imagen

2) infarto relacionado con la derivación coronaria: en las primeras 48 h tras la intervención la elevación del nivel de troponina 10 veces por encima del punto de corte junto con ondas Q patológicas, o BRI de nueva aparición, u oclusión del nuevo puente aortocoronario o de la arteria coronaria nativa confirmada angiográficamente, o evidencia en una prueba de imagen de nueva pérdida de miocardio previamente sano.

4. Criterios de infarto de miocardio antiguo:

1) aparición de nuevas ondas Q patológicas junto con o sin síntomas

2) confirmación en una prueba de imagen de pérdida de miocardio sano, que aparece delgado y sin contractilidad, si no hay otra causa que lo explique.

Diagnóstico diferencial

Otras causas:

1) del dolor torácico →cap. 1.16

2) de los cambios del segmento ST y de la onda T en ECG →cap. 26.1.1; la elevación persistente del segmento ST (más frecuente en V2-V4) es típica del aneurisma de ventrículo izquierdo

3) del nivel elevado de troponina →cap. 28.1fig. 5-5.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento del SCA sin elevación del segmento ST (AI/IAMSEST)

Reglas generales

Tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. Se puede trasladar al paciente de alto riesgo a una planta normal después de ≥24 h sin síntomas de isquemia miocárdica, arritmias importantes ni inestabilidad hemodinámica.

1. Observación: ECG de manera continua durante 24-48 h desde el ingreso al hospital y valorar el estado del paciente frecuentemente, vigilando su estado de conciencia, presión arterial, balance hidroelectrolítico, función cardíaca y respiratoria (p. ej. con el pulsioxímetro).

2. Valorar el riesgo de muerte o de infarto de miocardio utilizando:

1) criterios de riesgo según la Sociedad Europea de Cardiología

a) muy alto: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico recurrente o dolor torácico persistente, resistente al tratamiento conservador, arritmias de riesgo vital o paro cardíaco, complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda con angina de pecho resistente o con cambios en el segmento ST, cambios dinámicos recurrentes en el segmento ST o en la onda T, especialmente con elevación transitoria del segmento ST

b) alto: aumento o disminución del nivel de troponinas cardíacas correspondiente a un infarto de miocardio, cambios dinámicos en el segmento ST o en la onda T (sintomáticos o asintomáticos), >140 ptos. en la escala GRACE (→tabla 5-8)

c) intermedio: diabetes mellitus, insuficiencia renal (TFG estimada <60 ml/min/1,73 m2), FEVI <40 % o insuficiencia cardíaca congestiva, angina posinfarto temprana, ICP reciente, antecedentes de derivación coronaria, riesgo de >109 y <140 ptos. en la escala GRACE o

2) en la escala de riesgo, p.ej. escala GRACE (GRACE Risk Score →tabla 5-8) o escala de Antman (TIMI Risk Score).

Tabla 5-8. Escala GRACE 1.0 de riesgo en síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Factor

Puntos

Edad

La calculadora que computa los puntos en total está disponible en la página www.outcomes.org/grace (los valores al ingreso y al alta se computan de forma separada)

Frecuencia cardíaca en reposo

Presión arterial sistólica

Nivel sérico de creatinina

Clase funcional de insuficiencia cardíaca en la escala Killipa

Paro cardíaco al ingresob

Cambios en el segmento ST

Niveles iniciales de los marcadores de necrosis miocárdica

ICP durante la hospitalizaciónc

CABG durante la hospitalizaciónc

Infarto de miocardio antiguoc

Riesgo de muerte intrahospitalaria según la puntuación total en el momento de ingreso

Puntuación

Riesgo (%)

Clase de riesgo

≤108

<1 %

Bajo

109-140

1-3 %

Moderado

>140

>3 %

Alto

Riesgo de muerte a los 6 meses según la puntuación total al alta

≤88

<3 %

Bajo

89-118

3-8 %

Moderado

>118

>8 %

Alto

a Al alta se valora la insuficiencia cardíaca congestiva.

b No se valora al alta.

c Factores accesorios valorados solamente al alta.

CABG — derivación coronaria, ICP — intervención coronaria percutánea

Nota: también está disponible la escala GRACE 2.0 en la versión en línea en la página www.gracescore.org y en la aplicación móvil, que permite:

1) calcular el riesgo cuando no se conoce la clasificación de Killip y/o la creatininemia

2) valorar el riesgo de muerte al año y a los 3 años y también de muerte y de infarto no mortal al año

3) valorar los histogramas del riesgo individual del enfermo.

3. El método del tratamiento depende del riesgofig. 5-6:

1) los enfermos con riesgo alto (≥1 criterio principal de riesgo muy alto) precisan la realización de una coronariografía urgente (hasta 2 h) y de un eventual tratamiento invasivo (estrategia invasiva urgente). Hay que tomar la decisión de la estrategia invasiva urgente independientemente de la imagen ECG y de los resultados de los biomarcadores cardíacos

2) enfermos con riesgo alto (≥1 criterio de riesgo alto) o moderado (≥1 criterio de riesgo intermedio) o con síntomas recurrentes, o con rasgos de isquemia en pruebas no invasivas, sin contraindicaciones para el tratamiento invasivo → realizar coronariografía respectivamente a las 24 y a las 72 h tras el ingreso en el hospital y, según el resultado, proceder a la revascularización (estrategia invasiva temprana)

3) enfermos con riesgo bajo, sin criterios de riesgo muy alto, alto ni intermedio → tratar de manera conservadora utilizando fármacos antisquémicos, anticoagulantes y estabilizantes de la placa de ateroma (estrategia conservadora); realizar la coronariografía y la revascularización programadas más tarde, en función de las indicaciones (como en la angina de pecho estable); antes de establecer la indicación de una valoración invasiva se debe realizar el estudio no invasivo.

Fig. 5-6. Algoritmo de manejo en la angina inestable o infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (según las guías de la ESC 2007 y 2011, modificado)

Si el paciente llega a un hospital sin una unidad de hemodinámica, hay que trasladarlo a un centro que disponga de esta. En el caso de pacientes con riesgo muy alto el traslado se hará inmediatamente, en casos de riesgo alto el mismo día, cuando el riesgo sea moderado en un período de 3 días, y en aquellos de riesgo bajo valorar la necesidad del traslado.

 

3. Oxígeno: administrar oxígeno a todos los enfermos con SaO2 <95 %: monitorizar con pulsioxímetro. En caso del resultado anormal realizar gasometría arterial.

4. No utilizar tratamiento fibrinolítico.

5. Valorar el riesgo de sangrado (p.ej. en la escala CRUSADE – www.crusadebleedingscore.org). En caso de alto riesgo utilizar fármacos antiagregantes y anticoagulantes de mejor perfil riesgo-beneficio y eventualmente coronariografía e ICP de acceso radial. En enfermos con riesgo elevado de sangrado digestivo (p. ej. con antecedentes de úlcera o hemorragia gastrointestinal, tratamiento anticoagulante, uso crónico de AINE o glucocorticoides, o cumplimiento de ≥2 criterios: edad ≥65 años, dispepsia, reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, consumo crónico de alcohol) utilizar un IBP.

Tratamiento antisquémico y estabilizante de la placa de ateroma

1. Nitratos: inicialmente preparado de corta duración (p. ej. nitroglicerina en aerosol; en Chile disponible solo por vía sublingual o iv.), después de ingresar al enfermo al hospital: nitroglicerina en perfusión iv.: dosis inicial 5-10 µg/min, aumentando en 5-20 µg/min cada 3-5 min hasta que ceda el dolor anginoso o aparezcan reacciones adversas (cefalea o hipotensión). Si es necesaria perfusión iv. durante más de 24-48 h, hacer una pausa de ~10 h al día. Después de controlar el dolor se puede sustituir la perfusión iv. por nitrato en preparado oral. Preparados y dosificación →cap. 2.5.1.1, tabla 5-5, contraindicaciones y reacciones adversas.

Tabla 5-5. Dosificación típica de los nitratos en la angina de pecho

Fármaco

Preparados

Dosificacióna

Tiempo de funcionamiento

Nitroglicerina

Aerosol

0,4 mg

1,5-7 min

Comprimido de liberación prolongada

6,5-15 mg 2 × d

4-8 h

Ungüento

2,6-10 mg del fármaco (0,5-2,0 cm del ungüento) 3-4 × d

4-6 h

Sublingual (en Chile)

0,6 mg

Dinitrato de isosorbida

Comprimido

5-10 mg

Hasta 60 min

Mononitrato de isosorbida

Comprimido

10-40 mg 2 × d

Hasta 8 h

Comprimido de liberación prolongada

50-100 mg 1 × d

12-24 h

Cápsulas de liberación prolongada

40-120 mg 1 × d

a En el tratamiento crónico, en caso de dosificación 2 × d, hay que administrar la segunda dosis no más tarde de 8 h después de la primera (p. ej. a las 7:00 y 15:00) y el ungüento con nitroglicerina tiene que aplicarse con un intervalo durante la noche.

2. β-bloqueantes: utilizar siempre que no haya contraindicaciones. Inicialmente se pueden administrar iv. (p. ej. metoprolol 2,5-5 mg durante 2 min), sobre todo en los enfermos de alto riesgo pero sin insuficiencia cardíaca. Después se sustituye el preparado iv. por uno oral para mantener la frecuencia cardíaca a 50-60/min. Dosificación VO, contraindicaciones y reacciones adversas →cap. 2.5.1.1.

3. Calcioantagonistas: indicados en los enfermos con isquemia del miocardio persistente o recurrente si no pueden recibir β-bloqueantes. Utilizar diltiazem o verapamilo (si no presenta disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo ni otra contraindicación). Si el tratamiento con nitrato y β-bloqueante en dosis plenas toleradas no controla la isquemia → se puede añadir calcioantagonista de larga duración del grupo de dihidropiridina (no asociar diltiazem o verapamilo con β-bloqueante). Dosificación, contraindicaciones y reacciones adversas →cap. 2.5.1.1.

4. IECA: utilizar en las primeras 24 h en los enfermos sin contraindicaciones, con presión arterial elevada a pesar del tratamiento, con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI ≤40 %), diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. Indicado también en los demás enfermos. En caso de intolerancia a IECA se puede sustituir por ARA-II. Preparados →cap. 2.20.1, tabla 20-7 y dosificación →tabla 5-4.

Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

β-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol, preparados de liberación estándar 

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Pindolol

5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60 mg/d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem, preparados de liberación estándar  

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada 

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Isradipino

2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d

Lacidipino

4-6 mg 1 × d

Lercanidipino

10-20 mg 1 × d

Nitrendipino

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo, preparados de liberación estándar 

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada 

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida, preparados combinados
 

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida, preparados de liberación estándar 

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada 

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

ARA-II

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino  

[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d

 

[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d

 

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + felodipino

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

 

[5+5 mg] 1 × d

Trandolapril + verapamilo

[2+180 mg] 1× d

ARA-II + calcioantagonista

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]

1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Quinapril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1 × d

 

[20+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

 

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

[2,5+0,625 mg] 1× d

 

[4+1,25 mg] 1 × d

 

[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d

 

[5+1,25 mg] 1 × d

 

[10+2,5 mg] 1× d

Ramipril + hidroclorotiazida

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  

 

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

ARA-II + tiacida

Candesartán + hidroclorotiazida

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d

 

[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

 

[100+12,5 mg] 1 × d

 

[100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

[40+12,5 mg] 1 × d

[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

[80+12,5 mg] 1 × d

 

[160+12,5 mg] 1 × d

 

[160+25 mg] 1 × d

 

[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + IECA

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + tiacida

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

β-bloqueante + calcioantagonista

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

 

[5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d

β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

Preparados basados en una combinación de 3 fármacos hipotensores

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [10+1,25+5 mg] [5+2,5+10 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d

Tabla 5-4. Dosis indicada de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de los bloqueantes del receptor de la angiotensina II (ARA-II)

Fármacoa

Dosificación (VO)

IECA

Benazeprilb

10-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Quinapril

10-80 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

5-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Imidaprilb

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Moexiprilb

7,5-30 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Perindopril

4 (5)-8 (10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

ARA II

Losartán

50-100 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Telmisartán

40-80 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Eprosartánb

600-800 mg 1 × d

Olmesartán

20-40 mg 1 × d

a →cap. 2.20, tabla 20-7.

b Fármaco no disponible en Chile.

5. Morfina: 3-5 mg iv. en caso de dolor anginoso intenso persistente a pesar del tratamiento anteriormente descrito, aparición de edema agudo de pulmón o agitación.

6. Estatina: utilizar en todos los enfermos en dosis altas, independientemente del nivel plasmático de colesterol, si no hay contraindicaciones; preferiblemente pronto después del ingreso hospitalario. Nivel deseado de colesterol LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl).

Tratamiento anticoagulante

Preparados y dosificación de los fármacos anticoagulantes →tabla 5-9.

Tabla 5-9. Dosificación de los anticoagulantes y antiagregantes en enfermos con SCA sin elevación del segmento ST según las guías ESC 2007 y 2011

Fármaco

Dosificación

Antiagregantes orales

Ácido acetilsalicílico

Dosis de carga (sin tratamiento previo con este fármaco) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar), después 75-100 mg/d a largo plazo

Clopidogrela,b

Dosis de carga 300 mg (600 mg en caso de un efecto terapéutico más rápido, p. ej. antes de la ICP urgente), después 75 mg/d

Prasugrela,c

Dosis de carga de 60 mg, después 10 mg 1 × d

Ticagrelora,c

Dosis de carga de 180 mg, después 90 mg 2 × d

Anticoagulantes

Fondaparinuxd

2,5 mg VSc cada 24 h

Enoxaparinac,e

1 mg/kg VSc cada 12 hb

Heparina no fraccionadaf

60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) en inyección iv., después 12-15 UI/kg/h (máx. 1000 UI/h) en perfusión continua; mantener el TTPa en 1,5-2,5 × LSN

Bivalirudinag

En caso de estrategia invasiva urgente 0,75 mg/kg en inyección iv., después 1,75 mg/kg/h en perfusión continua hasta las 4 h después de la intervención

Bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIah

Abciximab

0,25 mg/kg en inyección iv., después 0,125 µg/kg/min (máx. 10 µg/min) en perfusión iv. durante 12 h

Eptifibatida

180 µg/kg en bolo iv. 2 veces en un intervalo de 10 min, después 2,0 µg/kg/min en perfusión durante 18 h

Tirofibán

25 µg/kg en 3 min iv., después 0,15 µg/kg/min en perfusión durante 18 h

a No hay que modificar la dosificación, si la TFG ≥15.

b Si la TFG <15, utilizar solamente en casos seleccionados (p. ej. prevención de trombosis en el stent).

c No utilizar, si la TFG <15.

d No utilizar, si la TFG <20.

e Con la TFG <30 reducir la frecuencia de administración hasta 1 mg/kg VSc cada 24 h.

f No hay que modificar la dosificación en enfermos con una enfermedad renal crónica.

g Si la TFG <30, reducir la velocidad de la perfusión hasta 1,0 mg/kg/h. Reducir la velocidad de la perfusión hasta 0,25 µg/kg/min en caso de TFG <15 y si el enfermo ha sido tratado con diálisis.

h Ajustar la dosis en los enfermos con insuficiencia renal (no se aplica al abciximab).

TFG — tasa de filtración glomerular (expresada en ml/min/1,73 m2), TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada

Según las guías de la ESC (2015) y las guías de la ESC y EACST (2014).

1. Fármacos antiagregantes

1) AAS: en todos los pacientes con sospecha de SCA, si no hay contraindicaciones.

2) Clopidogrel, ticagrelor o prasugrel: en asociación con AAS durante 12 meses (tanto después de IPC para los tres fármacos, como en el tratamiento conservador en el caso de clopidogrel y ticagrelor); eventualmente acortar este período a 3-6 meses en un enfermo con alto riesgo hemorrágico y con implante de un stent liberador de fármaco. Considerar prolongar el tratamiento >12 meses en caso de alto riesgo de complicaciones isquémicas y de riesgo hemorrágico bajo. En caso de contraindicaciones o reacciones adversas administrar clopidogrel crónicamente en lugar de AAS. Suspender clopidogrel y ticagrelor 5 días y prasugrel 7 días antes de la derivación coronaria, a menos que los beneficios de la revascularización urgente superen los riesgos relacionados con el sangrado excesivo. Utilizar ticagrelor en todos los enfermos con riesgo alto o intermedio de eventos isquémicos, independientemente de la estrategia inicial (se puede administrar a los enfermos que antes recibían clopidogrel). No administrarlo a los enfermos con hemorragia activa o con antecedentes de hemorragia intracraneal. Utilizar prasugrel en los enfermos que no recibían antes inhibidor de P2Y12 (sobre todo en diabéticos), en los que se conoce la anatomía de las arterias coronarias y en los que se programa ICP, a menos que exista alto riesgo de sangrado u otras contraindicaciones (edad >75 años, peso corporal <60 kg, antecedente de accidente cerebrovascular). Está contraindicado el tratamiento inicial con prasugrel en los enfermos en los que no se ha realizado coronariografía. No se debe utilizar ticagrelor ni prasugrel después del ictus cerebral hemorrágico ni en la enfermedad hepática avanzada. Si no se puede utilizar ticagrelor ni prasugrel, administrar clopidogrel.

No administrar 2 fármacos antiagregantes (AAS con un inhibidor de P2Y12) antes de realizar la coronariografía en pacientes tratados con un anticoagulante oral.

3) Bloqueante de la GP IIb/IIIa: en los enfermos con alto riesgo de muerte o infarto de miocardio, tratados con ICP, con gran volumen de trombos en la arteria coronaria. No utilizar de manera rutinaria antes de la coronariografía.

2. Anticoagulantes: en todos los pacientes. La elección del anticoagulante depende de la estrategia inicial del tratamiento:

1) estrategia invasiva urgente HNF o bivalirudina

2) estrategia invasiva temprana o hasta el momento de decisión sobre la manera de tratamiento (invasivo o conservador) → fondaparinux (fármaco de primera elección) o enoxaparina (fármaco de segunda elección), HNF u otra HBPM (si fondaparinux y enoxaparina no están disponibles)

3) estrategia conservadora temprana fondaparinux, enoxaparina u otra HBPM

Durante el ICP continuar la terapia con el anticoagulante utilizado previamente, no cambiar HNF por la HBPM ni al revés (en caso de fondaparinux administrar además HNF 70-85 UI/kg [o 50-60 UI/kg en caso de usar simultáneamente bloqueantes de GP IIb/IIIa]). En enfermos que toman crónicamente un anticoagulante oral (un NACO o un AVK) realizar la ICP sin suspenderlo en el período periprocedimiento. A los enfermos en tratamiento con AVK con INR >2,5 no administrarles la HNF. A los enfermos en tratamiento con un NACO, independientemente del tiempo transcurrido de su última administración, administrar una dosis baja de un anticoagulante iv. (p. ej. 0,5 mg/kg de enoxaparina o 60 UI/kg de HNF). En general, el tratamiento anticoagulante debe interrumpirse después del ICP (si no hay indicaciones para el uso crónico, p. ej. riesgo alto de complicaciones tromboembólicas). En los enfermos tratados de manera conservadora puede ser administrado hasta el alta hospitalaria.

Tratamiento invasivo

La elección del método de revascularización invasiva (intervención coronaria percutáneaderivación coronaria) depende del estado del enfermo, del resultado de la coronariografía (criterios anatómicos como en los enfermos en estado estable →cap. 2.5.1.1) y de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Realizar la intervención coronaria percutánea de la lesión responsable de la isquemia, inmediatamente después de la coronariografía, mientras que la derivación coronaria a los pocos días tras la estabilización del estado del paciente. La decisión sobre el método de revascularización la debe hacer el equipo cardíaco teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Se recomienda realizar la intervención coronaria percutánea con acceso radial e implantando DES de nueva generación.

 Tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Algoritmo de actuación →fig. 5-7.

Fig. 5-7. Algoritmo de manejo del infarto agudo de miocardio con elevación persistente del ST (IAMCEST) en las 24 h desde el primer contacto médico (según las guías de la ESC 2012 y EACTS 2014, modificado)

Tratamiento prehospitalario

1. Los enfermos que anteriormente tomaban nitroglicerina para controlar el dolor anginoso, en caso de dolor torácico deben tomar 1 dosis de nitroglicerina VSl (pueden tomar las dosis subsiguientes con supervisión médica). Si el dolor torácico no cede o aumenta en 5 min el enfermo o su acompañante deben solicitar valoración médica inmediata. El paciente con sospecha de infarto agudo de miocardio debe ser trasladado al hospital en una ambulancia asistida.

2. El personal de ambulancia debe administrar al enfermo AAS (150-300 mg, preferiblemente en forma de comprimido no cubierto, masticándolo), siempre y cuando no existan contraindicaciones y el enfermo no ha tomado AAS con anterioridad.

3. En caso de indicaciones en la fase prehospitalaria se deben utilizar: oxígeno, nitratos, morfina, clopidogrel, β-bloqueante VO y (después de acordarlo con el laboratorio de hemodinámica) anticoagulantes (→más adelante).

4. Si el médico de la ambulancia diagnostica IAMCEST basándose en el ECG de 12 derivaciones, y no se puede transportar rápidamente al centro con la posibilidad de intervención coronaria percutánea rápida (el tiempo desde el primer contacto médico hasta el momento de hacer la intervención coronaria percutánea sería >120 min) se puede considerar la fibrinólisis prehospitalaria. No obstante, es preferible que el paciente esté hospitalizado en un centro que disponga de posibilidad de coronariografía y una eventual intervención coronaria percutánea.

5. El transporte directo al centro en el que existe la posibilidad de realizar rápidamente intervención coronaria percutánea/derivación coronaria está indicado especialmente en los enfermos con IAMCEST con insuficiencia cardíaca, en shock cardiogénico o con contraindicaciones para fibrinólisis.

Tratamiento hospitalario

Tratamiento en unidad de cuidados cardiológicos intensivos durante ≥24 h; después en otra planta en una cama con monitorización ECG durante las 24-48 h subsiguientes. El enfermo puede trasladarse a una planta de cardiología conservadora después de 12-24 h de estabilidad clínica, es decir con ausencia de síntomas de la isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca y arritmias con repercusión hemodinámica.

1. Oxígeno: administrarlo a todos los enfermos con SaO2 <95 %. Monitorizar con pulsioxímetro. En caso de valores alterados realizar gasometría arterial.

2. Nitratos: nitroglicerina VSl (0,4 mg cada 5 min si el dolor persiste, hasta 3 dosis), después continuación iv. (dosis como en el SCA sin elevación del segmento ST →más arriba). Utilizar si persisten los síntomas de isquemia miocárdica (sobre todo el dolor), insuficiencia cardíaca, presión arterial significativamente elevada (no utilizar de manera rutinaria en la fase inicial del IAMCEST). Contraindicaciones en el IAMCEST: presión arterial sistólica <90 mm Hg, bradicardia <50/min, taquicardia >100/min (en los enfermos sin insuficiencia cardíaca), sospecha de infarto de ventrículo derecho, ingesta previa de inhibidor de fosfodiesterasa en las últimas 24 h (en caso de avanafilo, sildenafilo o vardenafilo) o 48 h (en caso de tadalafilo).

3. Morfina: fármaco analgésico de elección en el IAMCEST a dosis de 4-8 mg iv. Las dosis subsiguientes de 2 mg cada 5-15 min hasta que el dolor ceda. Reacciones adversas: náuseas y vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria. Puede retrasar el efecto de los fármacos antiagregantes.

4. Antiagregantes

1) AAS inmediatamente 150-500 mg VO (150-300 mg si se planea intervención coronaria percutánea) o, si la administración VO es imposible, 250 mg iv. (80-150 mg si se planea intervención coronaria percutánea) y 

a) prasugrel o ticagrelor en los enfermos en los que se hace intervención coronaria percutánea; dosificación como en SCA sin elevación del segmento ST →más arriba y →tabla 5-9

b) clopidogrel en los enfermos en los que se hace intervención coronaria percutánea (si prasugrel y ticagrelor no están disponibles) y en los enfermos tratados con fibrinólisis o en los que no reciben tratamiento de reperfusión

2) bloqueante de la GP IIb/IIIa (abciximab o eptifibatida) utilizado de rescate o en caso de presentar el fenómeno de no reflujo o si hay complicaciones trombóticas). No administrar antes de la intervención (dosificación →tabla 5-9).

5. β-bloqueantes: utilizar en los enfermos sin contraindicaciones manteniendo las precauciones. Administrar rápidamente VO (no utilizar β-bloqueante iv. de manera rutinaria), sobre todo en caso de taquiarritmia o presión arterial elevada (p. ej. metoprolol 50 mg 2 × d, después, si es bien tolerado, 100 mg 2 × d). Si no se puede utilizar β-bloqueante y es necesario bajar la frecuencia cardíaca en el curso de la fibrilación o flutter auricular o si persiste isquemia miocárdica se puede utilizar calcioantagonista (diltiazem o verapamilo), salvo si se presenta disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o bloqueo AV (no utilizarlos de manera rutinaria). Si inicialmente existen contraindicaciones para el uso de β-bloqueantes, volver a valorar si desparecen durante la hospitalización para empezar el tratamiento crónico con β-bloqueante. Dosificación de los preparados orales, contraindicaciones y reacciones adversas →cap. 2.5.1.1.

6. Anticoagulantes: su elección y dosis dependen del método del tratamiento del IAMCEST: intervención coronaria percutánea, derivación coronaria, fibrinólisis o sin tratamiento de reperfusión más adelante. Indicaciones independientes para el uso de heparina (si no hay contraindicaciones →cap. 2.34.1):

1) infarto extenso, infarto de la pared anterior, fibrilación auricular, trombo en el ventrículo izquierdo o shock cardiogénico → HBPM VSc en dosis anticoagulante (→cap. 2.33.1, tabla 33-2) o HNF iv. (bolo 60 UI/kg, máx. 4000 UI → perfusión inicialmente 12 UI/kg/h, máx. 1000 UI/h). Si se planea derivación coronaria en 24 h → utilizar HNF

2) profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa → heparina en dosis profiláctica →cap. 2.33.1, hasta el momento de la movilización completa del enfermo.

7. IECA: utilizar ya en el 1.er día del infarto de miocardio si no hay contraindicaciones, especialmente en los enfermos con FEVI ≤40 % o con síntomas de insuficiencia cardíaca en la fase temprana del IAMCEST. Empezar con dosis baja y aumentarla progresivamente según la tolerancia del enfermo. Si el paciente no tolera ICEA (tos) →utilizar ARA-II. Preparados y dosificación de IECA/ARA-II →cap. 2.20, tabla 20-7.

8. Estatina: utilizar en todos los enfermos, independientemente del nivel plasmático de colesterol, si no hay contraindicaciones; preferiblemente pronto después del ingreso hospitalario. Nivel deseado de colesterol LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl).

9. Tranquilizantes: en caso de ansiedad severa considerar la administración de benzodiazepina de acción corta en la dosis eficaz más baja →cap. 22.4.1, tabla 4-1. A menudo la administración de opioide es suficiente. Actuación en caso de agitación o delirio →cap. 22.4.1.

Tabla 4-1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Principio activo

Dosis mínima y rango

Farmacocinética

De acción rápida

Alprazolam VO

0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d

preparado de liberación lenta 2 × d

tmax 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h)

t0,5 9-20 h

Lorazepam VO o IM/iv.

1 mg; 1-6 mg 3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 8-24 h

Oxazepam VO

10 mg; 30-120 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 3-25 h

De acción intermedia

Bromazepam VO

3 mg; 6-30 mg 2-3 × d

tmax 0,5-4 h

t0,5 8-30 h

Clobazam VO

10 mg; 20-30 mg 2 × d

tmax 0,25-4 h

t0,5 10-37 h

De acción prolongada

Clordiazepóxido VO

5 mg; 10-150 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 50-100 h (metabolitos activos)

Diazepamb VO; IM/iv.; VR

2 mg; 5-40 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR)

t0,5 20-100 h (metabolitos activos)

Clonazepamb VO/IM/iv.

0,5 mg; 1-6 mg 2 × d

tmax 1-4 h

t0,5 19-60 h

Clorazepatob VO; IM/iv.

5 mg; 15-60 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (VO) tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min;

t0,5 metabolitos activos hasta 100 h

Medazepamb

10 mg; 10-30 mg 2-3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 5-80 h (metabolitos activos)

a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente.

b Medicamentos considerados como de absorción rápida.

tmax — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento

Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto).

1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital iniciar con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmax). En caso necesario incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas).

2. Todas las benzodiazepinas después de rebasar cierta dosis (individualmente variable) provocan sedación excesiva y posteriormente sueño.

3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej.: en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores.

4. En los pacientes con insuficiencia hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida.

5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico.

10. En un enfermo diabético utilizar el tratamiento hipoglucemiantecap. 13.1.

Tratamiento invasivo de reperfusión

1. El método preferible es la intervención coronaria percutánea: angioplastia de arteria coronaria con implantación de DES de nueva generación, a veces con aspiración previa de trombo; se recomienda el acceso radial, si el operador tiene una experiencia adecuada. No se recomienda intervención coronaria percutánea “facilitada”, es decir intervención coronaria percutánea precedida de administración de un fármaco fibrinolítico o bloqueante del receptor GP IIb/IIIa.

2. Indicaciones para la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria:

1) en todo paciente con indicaciones para el tratamiento de reperfusión: dolor o disconfort torácico de <12 h de duración y elevación persistente del segmento ST o BRI (probablemente) nuevo

2) enfermo en shock o con contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico, independientemente del tiempo del infarto de miocardio

3) evidencia de isquemia del miocardio persistente o arritmias que constituyen un riesgo vital, incluso si los síntomas desaparecieron antes de >12 h o cuando el dolor y cambios electrocardiográficos ceden y reaparecen (no hay consenso en cuanto a los beneficios de la intervención coronaria percutánea en este rango de tiempo en los enfermos estables sin síntomas de la isquemia persistente).

3. Indicaciones para la intervención coronaria percutánea de rescate, es decir, después del tratamiento fibrinolítico ineficaz si no desparecen los síntomas clínicos ni la elevación del segmento ST en ECG (reducción de la elevación de <50 %) en 60 min desde el principio de la administración del fármaco fibrinolítico: considerar realizar intervención coronaria percutánea tan rápido como sea posible.

4. Intervención coronaria percutánea después de tratamiento fibrinolítico eficaz: realizar en todos los enfermos si hay indicaciones por las características de las lesiones en las arterias coronarias, dentro de las 3-24 h desde el tratamiento fibrinolítico.

5. Indicaciones para la derivación coronaria:

1) no es posible proceder a la intervención coronaria percutánea, p. ej. por la localización/extensión de las lesiones en las arterias coronarias

2) intervención coronaria percutánea ineficaz

3) oclusión súbita de la arteria coronaria durante la cateterización

4) shock cardiogénico en enfermo con estenosis significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda o de 2-3 arterias coronarias

5) intervención necesaria por complicaciones mecánicas del infarto.

6. Tratamiento anticoagulante en los tratados con intervención coronaria percutánea primaria

1) HNF en inyección iv. a dosis estándar de 70-100 UI/kg (50-70 UI/kg en caso de uso de bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIa). Si durante la intervención coronaria percutánea se monitoriza el TTPa, ajustar la dosis de HNF para mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) de 250-300 s (200-250 s en caso de uso de bloqueante del receptor GP IIb/IIIa). Suspender la perfusión cuando haya finalizado el procedimiento.

2) Valorar, en vez de HNF, el uso de: bivalirudina en inyección iv. 0,75 mg/kg, después en perfusión iv. 1,75 mg/kg/h (independientemente del ACT) hasta 4 h desde el procedimiento o de enoxaparina en inyección iv. 0,5 mg/kg con o sin el bloqueante de GP IIb/IIIa.

3) No utilizar fondaparinux.

Tratamiento fibrinolítico

1. Indicaciones: imposibilidad de proceder a la intervención coronaria percutánea primaria en el tiempo recomendado.

2. Contraindicaciones:

1) absolutas: ictus hemorrágico o de mecanismo desconocido en cualquier momento de la vida; ictus cerebral isquémico en los últimos 6 meses; lesión o neoplasia (primaria o secundaria) del SNC; traumatismo grave reciente, intervención quirúrgica o traumatismo craneal en las últimas 3 semanas; hemorragia digestiva en el último mes; diátesis hemorrágica conocida; disección de aorta; punción de un vaso no compresible (p. ej. biopsia hepática, punción lumbar)

2) relativas: accidente isquémico cerebral transitorio en los últimos 6 meses, tratamiento con AVK (acenocumarol, warfarina), embarazo y primera semana del puerperio, resucitación traumática, hipertensión arterial resistente (presión sistólica >180 y/o diastólica >110 mm Hg), hepatopatía avanzada, endocarditis infecciosa, úlcera gástrica activa.

3. Fármacos fibrinolíticos y tratamiento anticoagulante asociado →tabla 5-10. Empezar el tratamiento durante los primeros 30 min desde la llegada del equipo médico o desde la llegada del paciente al hospital. Utilizar preferiblemente los fármacos específicos para la fibrina (alteplasa, tenecteplasa). No administrar nunca estreptocinasa a un enfermo con antecedentes de tratamiento con estreptocinasa o anistreplasa. Todos los pacientes deben recibir también tratamiento antiagregante: AASclopidogrel →más arriba.

Tabla 5-10. Tratamiento fibrinolítico en los enfermos con IAMCEST

Fármaco fibrinolítico

Dosificación

Anticoagulante utilizado simultáneamentea

Alteplasa (tPA)

iv., bolo de 15 mg  0,75 mg/kg durante 30 min 0,5 mg/kg durante 60 min (en total ≤100 mg)

Enoxaparina:

– en enfermos <75 años bolo iv. 30 mg a los 15 min 1 mg/kg VSc cada 12 h; las primeras 2 dosis VSc ≤100 mg

– en enfermos >75 años sin bolo iv., la primera dosis 0,75 mg/kg VSc cada 12 h; las primeras 2 dosis VSc ≤75 mg

– en enfermos con aclaramiento de creatinina <30 ml/min, independientemente de la edad inyecciones VSc cada 24 h.

HNF (si la enoxaparina no está disponible): iv., bolo 60 UI/kg (máx. 4000 UI)  infusión 12 UI/kg/h (máx. 1000 UI) durante 24-48 h; TTPa objetivo 50-70 s, observar a las 3, 6, 12 y 24 h.

Tenecteplasa (TNK-tPA)

iv., inyección única según el peso corporal:

<60 kg — 30 mg,

60-70 kg — 35 mg,

70-80 kg — 40 mg,

80-90 kg — 45 mg,

>90 kg — 50 mg

Estreptocinasa (SK)

iv., 1,5 mill. de uds. en 100 ml de glucosa al 5 % o de NaCl al 0,9 %, durante 30-60 min

Fondaparinux: inyección iv. 2,5 mg 2,5 mg/d VSc cada 24 h

o enoxaparina, véase más arriba

o HNF, véase más arriba.

a Utilizar hasta el alta hospitalaria, pero no más que 8 días; en enfermos con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <20 ml/min) utilizar preferiblemente HNF.

HNF — heparina no fraccionada, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

4. En caso de oclusión persistente de la arteria o nuevo infarto con recurrencia de la elevación del segmento ST en ECG → trasladar al enfermo inmediatamente a un centro en el que se realizan intervenciones coronarias percutáneas. En caso de imposibilidad de proceder a la intervención coronaria percutánea de rescate y si el infarto es extenso y el riesgo de sangrado bajo → considerar volver a administrar fármaco fibrinolítico (pero no de estreptocinasa).

5. Complicaciones del tratamiento fibrinolítico: principalmente sangrado; en caso de estreptocinasa también reacciones alérgicas. En caso de sospecha de sangrado intracraneal suspender inmediatamente la administración de fármaco fibrinolítico, anticoagulante y antiagregante. Realizar una prueba de imagen (p. ej. escáner o RMN cerebral), pruebas de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, TP, TTPa, plaquetas, fibrinógeno, dímero D; repetirlas cada 2-6 h hasta que el sangrado esté controlado) y solicitar consulta neuroquirúrgica urgente. Administrar 2 uds. de PFC cada 6 h durante 24 h. En caso de necesidad, también preparado de plaquetas y protamina si el enfermo ha recibido HNF (dosificación →cap. 2.34.1).

6. Indicaciones para coronariografía en los enfermos tratados con fibrinólisis:

1) inmediatamente en caso de ineficacia o dudas sobre la eficacia del tratamiento fibrinolítico o en caso de isquemia recurrente y reoclusión después de fibrinólisis en principio eficaz

2) en el tiempo de 3-24 h desde el tratamiento fibrinolítico eficaz (indicadores de eficacia: reducción de la elevación del segmento ST de >50 % en 60-90 min, arritmias típicas durante reperfusión, desaparición del dolor torácico).

Manejo de los enfermos que no han recibido tratamiento de reperfusión

1. Además de los fármacos indicados para todos los enfermos con IAMCEST (→más arriba), entre otros, los antiagregantes (AAS y clopidogrel), utilizar anticoagulante: fondaparinux o enoxaparina o HNF, si fondaparinux no está disponible (dosificación como en los enfermos tratados con fibrinólisis →tabla 5-10).

2. Coronariografía: en los enfermos inestables, inmediatamente. En los enfermos estables se puede considerar realizarla antes del alta hospitalaria. En los enfermos que reciben fondaparinux antes de la coronariografía (y eventual intervención coronaria percutánea) administrar HNF iv. (85 UI/kg o 60 UI/kg en caso del uso simultáneo del bloqueante de GP IIb/IIIa).

COMPLICACIONES DEL INFARTO DE MIOCARDIO Arriba

1. Insuficiencia cardíaca aguda secundaria a necrosis e isquemia de una zona de miocardio extensa, arritmias o trastornos de conducción, complicaciones mecánicas del infarto. Síntomas y tratamiento →cap. 2.19.2.

2. Recurrencia de la isquemia o reinfarto de miocardio. Diagnóstico de reinfarto basándose en la elevación de los marcadores de necrosis ≥20 % en la muestra extraída a las 3-6 h tras la recurrencia de los síntomas comparado con la muestra extraída inmediatamente después la aparición de los mismos. El valor tiene que superar el LSN.

Tratamiento:

1) en caso de nueva elevación del segmento ST en ECG → inmediatamente tratamiento de reperfusión (invasivo o fibrinolítico)

2) en caso de recurrencia del dolor coronario después del tratamiento de reperfusión → intensificar el tratamiento conservador con nitrato y β-bloqueante; utilizar heparina (si no se ha hecho antes)

3) en caso de síntomas de inestabilidad hemodinámica → solicitar urgentemente cateterismo cardíaco

4) en caso de recurrencia de la elevación del segmento ST y dolor coronario y si es imposible hacer rápidamente coronariografía/intervención coronaria percutánea (preferiblemente a los 60 min tras la recurrencia del dolor) → se puede volver a aplicar tratamiento fibrinolítico.

3. Ruptura de la pared libre del corazón. En general en los primeros 5 días del infarto de cara anterior; raramente en los enfermos con hipertrofia del ventrículo izquierdo o con circulación colateral bien desarrollada. Síntomas: ruptura repentina → taponamiento cardíaco y parada cardíaca, con mayor frecuencia mortal; ruptura con progresión lenta → taponamiento cardíaco de aumento progresivo y síntomas de shock. Diagnóstico: ecocardiografía. Tratamiento: farmacológico del shock e intervención quirúrgica inmediata.

4. Ruptura del septo interventricular. Habitualmente entre el día 3 y 5 del infarto. Síntomas: soplo holosistólico en el borde izquierdo del esternón de nueva aparición (si el defecto septal es amplio, el soplo será débil) y síntomas de la insuficiencia cardíaca izquierda y derecha de progresión rápida. Diagnóstico: ecocardiografía. Tratamiento: el shock precisa balón de contrapulsación aórtica y monitorización hemodinámica invasiva; intervención quirúrgica necesaria en 24 h (habitualmente incluye resección de tejidos necróticos y reparación del defecto septal con un parche).

5. Ruptura del músculo papilar: entre el día 2 y 10 del infarto. Con mayor frecuencia se rompe el músculo papilar posterior del ventrículo izquierdo en el infarto de la cara inferior → insuficiencia mitral aguda. Síntomas: insuficiencia cardíaca de comienzo súbito, típico soplo holosistólico de elevada intensidad en el ápex con irradiación amplia. Diagnóstico: basándose en el cuadro clínico; confirmación ecocardiográfica. Tratamiento: quirúrgico, normalmente reemplazo valvular. La insuficiencia de la válvula mitral también puede ser consecuencia de la dilatación del anillo valvular y disfunción del aparato subvalvular por isquemia sin daño mecánico. En este caso el tratamiento de elección será la intervención coronaria percutánea y no una intervención quirúrgica.

6. Alteraciones del ritmo y de la conducción: además del tratamiento específico (→más adelante) corregir las posibles alteraciones electrolíticas (nivel de potasio deseado >4,0 mmol/l, magnesio >0,8 mmol/l) y ácido-base.

1) Extrasístoles ventriculares: muy a menudo el primer día del infarto. Habitualmente no precisan tratamiento antiarrítmico, salvo que provoquen empeoramiento hemodinámico. No está indicado el uso rutinario profiláctico de fármacos antiarrítmicos (p. ej. lidocaína).

2) Ritmo ventricular acelerado (<120/min): relativamente frecuente el 1.er día del infarto. Habitualmente no precisa administración de fármacos antiarrítmicos. No se relaciona con el aumento del riesgo de fibrilación ventricular. Puede ser síntoma de reperfusión eficaz.

3) Taquicardia ventricular no sostenida: habitualmente no provoca inestabilidad hemodinámica y no precisa tratamiento específico. En la fase tardía del infarto, especialmente en los enfermos con la FEVI disminuida, puede ser indicador del riesgo elevado de muerte súbita con necesidad de tratamiento farmacológico y procedimientos diagnósticos como en taquicardia sostenida.

4) Fibrilación ventricular → desfibrilación eléctrica inmediata →cap. 25.17. La fibrilación ventricular primaria (en las primeras 24-48 h desde la aparición de los síntomas) probablemente no empeora el pronóstico.

5) Taquicardia ventricular sostenida:

a) polimorfa → cardioversión eléctrica inmediata (como en la fibrilación ventricular); en caso de bradicardia o QT largo → electroestimulación cardíaca temporal; en caso de ineficacia de cardioversión está indicado procedimiento de revascularización inmediato

b) monomorfa → cardioversión eléctrica →cap. 25.18. Si está bien tolerada (presión arterial >90 mm Hg, sin dolor coronario ni edema pulmonar) → se puede tratar farmacológicamente antes del tratamiento eléctrico (aunque rara vez provoca regresión de la taquicardia): β-bloqueante (fármaco de primera elección) iv. Amiodarona: perfusión iv. 150 mg (o 5 mg/kg) durante 10 min; si es necesario, repetir cada 10-15 min (alternativamente 360 mg durante 6 h a 1 mg/min, después 540 mg durante las 18 h siguientes a 0,5 mg/min. Dosis total ≤1,2 g/d). Lidocaína: inyección iv. 1 mg/kg, después la mitad de esta dosis cada 8-10 min hasta una dosis máxima de 4 mg/kg o perfusión iv. 1-3 mg/min.

La taquicardia ventricular sostenida que aparece después de las primeras 48 h de la hospitalización requiere que se considere realizar estudios electrofisiológicos e implantación de cardioversor-desfibrilador implantable (CDI; indicaciones para la implantación del CDI después del infarto →cap. 2.6.9).

6) Fibrilación auricular (FA): con mayor frecuencia en enfermos de edad avanzada, con infarto previo de la pared anterior, área amplia de necrosis, insuficiencia cardíaca, otras alteraciones del ritmo y de la conducción, pericarditis posinfarto. Factores de mal pronóstico:

a) FA paroxística con frecuencia ventricular <110/min, sin alteraciones hemodinámicas → no precisan tratamiento inmediato

b) FA paroxística con frecuencia ventricular >110/min o inestabilidad hemodinámica → tratamiento para bajar la frecuencia ventricular →cap. 2.6.6

c) FA persistente que provoca alteraciones hemodinámicas o síntomas de isquemia miocárdica → cardioversión eléctrica. En caso de ineficacia → tratamiento de control de la frecuencia ventricular (amiodarona iv. o digoxina iv. en caso de insuficiencia cardíaca)

d) FA persistente sin repercusiones hemodinámicas ni síntomas de isquemia → tratamiento para frenar la frecuencia ventricular. Considerar las indicaciones de anticoagulación.

Intentar revertir al ritmo sinusal sobre todo en los enfermos sin fibrilación auricular previa.

7) Bradiarritmias:

a) bradicardia sinusal sintomática, pausas sinusales >3 s o bradicardia sinusal <40/min con hipotensión y síntomas de inestabilidad hemodinámica → atropina 0,5-1,0 mg iv. (máx. 2 mg). En caso de persistencia → electroestimulación temporal

b) bloqueo AV 1.er grado → sin tratamiento

c) bloqueo AV 2.º grado tipo Wenckebach con alteraciones hemodinámicas → atropina y, en caso de ineficacia → estimulación cardíaca temporal

d) bloqueo AV 2.º grado tipo Mobitz II o bloqueo de 3.er grado → en general indicada electroestimulación cardíaca temporal; se puede evitar si la frecuencia cardíaca >50/min, los complejos QRS son estrechos y no hay síntomas de inestabilidad hemodinámica

e) alteraciones agudas de la conducción en las ramas del haz de His, que complican el infarto de miocardio y están relacionadas con aumento del riesgo de alteraciones de la conducción AV más avanzadas y muerte → considerar la cardioestimulación eléctrica temporal.

Indicaciones para la electroestimulación definitiva →cap. 2.7.2.

7. Aneurisma cardíaco: habitualmente en la cara anteroapical del ventrículo izquierdo en IAMCEST por oclusión completa de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y área amplia de la necrosis. Con menor frecuencia en los enfermos con tratamiento de reperfusión. Empeora el pronóstico, provoca arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca y complicaciones tromboembólicas. En ECG elevación persistente del ST en V2-V4. Diagnóstico: basado en ecocardiografía. Tratamiento: utilizar anticoagulantes (si no hay contraindicaciones). En caso de taquiarritmia ventricular persistente o insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento conservador y a los métodos percutáneos invasivos → está justificada la resección del aneurisma y la derivación coronaria.

8. Ictus: en general después de 48 h de hospitalización. Factores predisponentes: ictus o accidente isquémico transitorio previo, derivación coronaria, edad avanzada, FEVI baja, FA, hipertensión arterial. Si la fuente del material trombótico está en el corazón (FA, trombo intracardíaco, segmentos acinéticos del ventrículo izquierdo) → utilizar AVK junto con heparina hasta conseguir valores deseados de INR 2-3 (reglas del tratamiento →cap. 2.34.4).

REHABILITACIÓN Arriba

1. Los enfermos con IAMCEST sin recurrencia de la isquemia, síntomas de insuficiencia cardíaca ni arritmias graves, no deben estar inmovilizados en cama >12-24 h. El enfermo puede salir de la cama y utilizar el retrete al lado de la cama 12 h después de ceder el dolor. El 2.o o 3.er día: ejercicios pasivos y sentarse en el sillón, el 4.o o 5.o día: ejercicios activos, desde el día 6: paseos y subir escaleras.

2. En el período de convalecencia es deseable un plan de rehabilitación cardíaca progresivo en los próximos 2-3 meses.

PRONÓSTICO Arriba

1. Gracias al uso frecuente del tratamiento de reperfusión y de la farmacoterapia moderna, se ha conseguido mejorar el pronóstico en el período intrahospitalario. No obstante, después del alta hospitalaria, persiste un riesgo significativo. Para la valoración del riesgo al alta hospitalaria es de utilidad la escala GRACE (versión GRS 1.0 [www.outcomes.org/grace] y la versión más reciente GRS 2.0 [www.gracescore.org]) →tabla 5-8 (IAMSEST) y tabla 5-11 (IAMCEST).

Tabla 5-11. Escala GRACE de riesgo en IAMCEST

Factor

Puntuación

tabla 5-8

 

La calculadora que computa la puntuación está disponible en la página web www.outcomes.org/grace

Riesgo de muerte en hospital según la puntuación

Puntuación

Riesgo (%)

Clase de riesgo

≤125

<2

Bajo

126-154

1-5

Mediano

≥155

>5

Alto

Riesgo de muerte a los 6 meses tras el alta según la puntuación

≤99

<4,5

Bajo

100-127

4,5-11

Mediano

≥128

>11

Alto

Nota: también está disponible la escala GRACE 2.0 en la versión en línea en la página www.gracescore.org y en la aplicación móvil, que permite:

1)         calcular el riesgo cuando no se conoce la clasificación de Killip (en este caso se tiene en cuenta el uso de diuréticos) y/o la creatininemia (se considera la insuficiencia renal)

2)         valorar el riesgo de muerte al año y a los 3 años y también de la muerte y de infarto no mortal al año

3)         valorar los histogramas del riesgo individual del enfermo.

2. La mayoría de los enfermos con SCA se trata actualmente de manera invasiva (intervención coronaria percutánea con implantación de DES). Después de este intervencionismo, se realiza una prueba de estrés (antes del alta hospitalaria o poco tiempo después del alta; preferiblemente una prueba de imagen, si está disponible) en los siguientes casos:

1) se planifica segunda etapa del tratamiento invasivo en la enfermedad multivaso si en la coronariografía se ha observado estenosis de una arteria coronaria (50-80 %)

2) la primera intervención de revascularización provocó complicaciones o su resultado fue subóptimo

3) el enfermo fue reanimado por paro cardíaco súbito

4) se trata de un enfermo diabético

5) se dirige al enfermo a programas intensivos de rehabilitación o el paciente planea realizar actividades de ocio con elevados requerimientos de oxígeno

6) ejerce una profesión particular (p. ej. piloto, buzo, conductor) o es deportista profesional.

3. En los enfermos con SCA tratados de manera conservadora se debe realizar una prueba de estrés, si es clínicamente posible, con el fin de valorar la reserva coronaria y la indicación de coronariografía. En los enfermos con FEVI <40 % realizar coronariografía sin prueba de estrés.

4. En los enfermos con alteración severa de la función sistólica del ventrículo izquierdo tras el infarto (especialmente si se observan alteraciones de la contractibilidad miocárdica sin adelgazamiento de las paredes del ventrículo izquierdo), para los que se considera la revascularización, valorar la viabilidad del miocardio en gammagrafía de perfusión miocárdica (la prueba utilizada más frecuentemente con este fin) o ecocardiografía de estrés (con dobutamina); RMNPET son métodos poco disponibles. La disfunción del ventrículo izquierdo después del infarto puede ser provocada por necrosis, miocardio viable aturdido en la zona del infarto (alteración persistente de la contractibilidad a pesar de la mejoría de la perfusión; debe ceder a las 2 semanas desde la isquemia aguda, puede pasar al estado de hibernación, entonces es necesaria una revascularización) o miocardio viable hibernado (alteración de la contractibilidad relacionada con la isquemia que puede desaparecer después de la reperfusión).

OBSERVACIÓN Arriba

Observación a largo plazo igual que en la angina estable →cap. 2.5.1.1. En caso de recurrencia precoz de la angina determinar los marcadores cuya concentración se normaliza más rápidamente (CK-MB, mioglobina).

PREVENCIÓN SECUNDARIA Arriba

1. Control de los factores de riesgo de la ateroesclerosis cap. 2.3.

2. Ejercicio físico regular: ≥30 min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, determinado mediante prueba de esfuerzo, ≥5 × semana y en los enfermos de alto riesgo programas de rehabilitación supervisada.

3. Tratamiento farmacológico tabla 5-12: antiagregante (AAS y/o clopidogrel o prasugrel o ticagrelor), β-bloqueante, IECA, ARA-II, antagonista de aldosterona, estatina.

Tabla 5-12. Tratamiento farmacológico crónico en la prevención secundaria tras el alta hospitalaria por SCA

Fármaco y dosis

Indicaciones

AAS 70-100 mg/d

En todos los enfermos sin contraindicaciones, a largo plazo

Clopidogrel

75 mg 1 × d

– cuando el AAS está contraindicado, de por vida

– junto con AAS, durante 12 meses después del SCAa

o

ticagrelor

90 mg 2 × d

 

– junto con AAS, durante 12 meses después del SCAa

o

prasugrel

10 mg 1 × d

 

– junto con AAS, durante 12 meses después del SCAa

β-bloqueante

Después de un SCA, en todos los enfermos sin contraindicaciones en casos de disfunción del ventrículo izquierdo (FEVI ≤40 %) o insuficiencia cardíaca descompensada

IECA

En todos los enfermos sin contraindicaciones, sobre todo en enfermos con FEVI ≤40 % o con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial o diabetes mellitus

Estatina

En todos los enfermos (sin contraindicaciones) independientemente del valor inicial del colesterol; iniciar cuanto antes, el valor objetivo del colesterol LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl); si es imposible conseguirlo, añadir la ezetimiba

ARA-II

En los enfermos que no toleran IECA, sobre todo con insuficiencia cardíaca o disfunción del ventrículo izquierdo (FEVI <40 %)

Antagonista de aldosteronab

En los enfermos después del infarto de miocardio tratados con β-bloqueantes e IECA con la FEVI <35 % y con diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca, sin disfunción renal importante ni hiperpotasemia

a En enfermos con IAMCEST, sometidos a intervención coronaria percutánea con stent, en caso de necesidad clínica se puede abreviar la duración de terapia, pero hasta 1 mes desde la implantación de stent y hasta 3 meses desde la implantación de stent liberador de un fármaco de nueva generación. Se prefiere el uso de AAS con ticagrelor o prasugrel, y no con clopidogrel.

b Se prefiere la eplerenona.

Según las guías de la ESC 2015 (AI/IAMSEST) y 2012 (IAMCEST), ESC y EACTS

AAS — ácido acetilsalicílico, AI — angina de pecho inestable, ARA-II — bloqueante del receptor de angiotensina, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación persistente del ST, IAMSEST — infarto agudo de miocardio sin elevación persistente del ST, IECA — inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina

 

4. Después de la implantación de stents coronarios está indicado el tratamiento anticoagulante en los enfermos con fibrilación auricular con riesgo moderado o alto de complicaciones tromboembólicas en los que está indicado el uso de un anticoagulante oral →cap. 2.6.6, tabla 6-8.

Tabla 6-8. Tratamiento anticoagulante después de la implantación de stents intracoronarios en los enfermos con la fibrilación auricular que precisan tratamiento con anticoagulante oral

Situación clínica

Stent implantado

Indicacionesa

Riesgo de sangrado bajo o intermedio (p. ej. HAS-BLED 0-2)

Intervención programada

BMS

1.er mes: terapia triple con AVK + AAS + clopidogrel + gastroprotección

Intervención programada

DES

3 meses (DES liberador de “-limus”), 6 meses (DES liberador de paclitaxel): terapia triple con AVK + AAS + clopidogrel

Hasta 12 meses: AVK + clopidogrel (o AAS 100 mg/d)

Síndrome coronario agudo

BMS/DES

6 meses: terapia triple con AVK + AAS + clopidogrel

Hasta 12 meses: AVK + clopidogrel (o AAS 100 mg/d)

Alto riesgo de sangrado (p. ej. HAS-BLED ≥3)

Intervención programada

BMSb

2-4 semanas: terapia triple con AVK + AAS + clopidogrel

Síndrome coronario agudo

BMSb

4 semanas: terapia triple con AVK + AAS + clopidogrel

Hasta 12 meses: AVK + clopidogrel (o AAS 100 mg/d)

a Dosis: AAS ≤100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d, AVK para mantener el INR 2,0-2,5, salvo las situaciones en las que se haya indicado una dosis diferente. En todos los casos, en el tratamiento crónico se utiliza el AVK como tratamiento único (INR 2,0-3,0).

b Se debe evitar la implantación de stents farmacoactivos.

AAS – ácido acetilsalicílico, BMS – stent metálico, DES – stent recubierto (farmacoactivo), -limus – sirolimús, everolimus, tacrolimús, HAS-BLED – escala de valoración del riesgo de sangrado (→tabla 6-7), AVK – antagonista de la vitamina K

Fuente: Thromb. Haemost., 2010; 103: 13-28, modificado.

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