Síndromes coronarios agudos

DefinicionesArriba

Clasificación de síndromes coronarios agudos (SCA) →Cardiopatía isquémica.

1. SCA sin elevación del segmento ST (AI/IAMSEST): síndrome provocado por la reducción aguda o progresiva del flujo coronario (angina inestable, AI), que puede originar necrosis miocárdica, reflejada por la elevación de los marcadores de necrosis en sangre, sin elevación reciente del segmento ST en ECG (infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, IAMSEST). Los enfermos con AI/IAMSEST son un grupo heterogéneo debido a los complejos mecanismos patogénicos de la enfermedad, que incluyen trombosis sobre una placa de ateroma preexistente que se rompe, estenosis progresiva de la arteria, espasmo de la arteria, aporte insuficiente de oxígeno en relación con las necesidades del miocardio.

2. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST): síndrome clínico causado por isquemia miocárdica que suele producirse por el cese o reducción significativa del flujo sanguíneo a través de la arteria coronaria debido a un trombo que se forma en el lugar de la rotura o ulceración de la placa ateroesclerótica (infarto tipo 1).

3. Infarto tipo 2, IAMSEST (más a menudo) o IAMCEST (más raramente): síndrome causado por isquemia producida por un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y las necesidades del miocardio. Puede deberse a arritmia, hipertensión arterial, hipotensión, isquemia, espasmo coronario, disección de la pared arterial que conduce a necrosis manifestada por el aumento de sus marcadores en sangre sin coagulación arterial. El infarto tipo 2 aislado es bastante raro y no cumple los criterios de SCA.

4. Infarto sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA): infarto de miocardio en una persona sin cambios importantes en las arterias coronarias (la estenosis no es ≥50 %), sin otro diagnóstico ante un determinado cuadro clínico, p. ej.: causas no isquémicas de daño miocárdico como sepsis, embolismo pulmonar, miocarditis, miocardiopatía de takotsubo y otras miocardiopatías. Causas: fenómenos trombóticos transitorios por la rotura o ulceración de una lesión ateroesclerótica que disminuye la luz arterial de manera no significativa, espasmo coronario, disección de la pared arterial, embolismo coronario, disfunción de la microcirculación coronaria; desequilibrio entre el aporte de oxígeno y a las necesidades del miocardio. Puede tener características del infarto tipo 1 (SCA) o tipo 2.

5. Disección espontánea de la arteria coronaria: disección de la arteria coronaria que no se debe a ateroesclerosis, traumatismo o factores yatrogénicos y es secundaria al sangrado de los vasa vasorum o rotura de la íntima.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

SCA sin elevación del segmento ST

1. Síntomas: dolor torácico de características anginosas o su equivalente (característica →Síndrome coronario crónico típico). A diferencia de la angina de pecho estable, el dolor no cede en 5 min después de desaparecer los factores desencadenantes o después de tomar nitrato VSl, sino que persiste y puede aparecer también en reposo. Puede acompañarse de palpitaciones.

2. Clasificación del dolor en AI/SCASEST

1) angina en reposo: dolor anginoso en reposo que dura >20 min

2) angina de novo: dolor anginoso que aparece por primera vez en los últimos 3 meses, de intensidad clase II-III según CCS →tabla 1 en Síndrome coronario crónico típico

3) angina progresiva: dolor anginoso preexistente que aparece más frecuentemente y con menor esfuerzo físico, dura más tiempo, incrementa por lo menos una clase de CCS y corresponde por lo menos a la clase III de CCS.

Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

El IAMCEST ocurre más frecuentemente entre las 6:00 y las 12:00 de la mañana. Una parte de los enfermos muere antes de llegar al hospital, sobre todo a consecuencia de fibrilación ventricular. En ~10 % de los casos el curso es oligosintomático y se diagnostica días, semanas, e incluso meses tras el evento mediante ECG y pruebas de imagen.

1. Síntomas

1) Dolor torácico, en general muy intenso, quemante, con sensación de disnea, opresivo, aplastante (en un 10 % de los casos agudo, punzante, similar al pleurítico). Se percibe en una zona más amplia (localización e irradiación como en el dolor anginoso →Síndrome coronario crónico típico). Dura >20 min y aumenta progresivamente. No cede tras la administración del nitrato VSl. El dolor puede estar localizado en el epigastrio o en el cuadrante abdominal superior derecho, acompañado de náuseas e incluso vómitos (más a menudo en el infarto de la cara inferior). En personas mayores o enfermos diabéticos el dolor puede ser menos característico o estar ausente.

2) Disnea: más frecuente en personas ancianas o con infarto extenso que provoca disfunción ventricular izquierda aguda. A veces se acompaña de tos con expectoración (en casos extremos de edema pulmonar el esputo es espumoso y rosado).

3) Debilidad, vértigo, presíncope o síncope: en general provocados por bajo gasto cardíaco o arritmia.

4) Palpitaciones: en taquiarritmias.

5) Inquietud, ansiedad o sensación de muerte inminente sobre todo en casos de dolor torácico intenso.

2. Signos

1) Febrícula (menos frecuente fiebre): en la mayoría de los enfermos en las primeras 24-48 h, sobre todo en infarto de miocardio extenso.

2) Palidez de la piel y sudoración: normalmente en casos de dolor intenso; cianosis periférica cuando se desarrolla shock cardiogénico.

3) Taquicardia (más a menudo >100/min, que mejora cuando cede el dolor); arritmia (sobre todo extrasístoles ventriculares); bradicardia (en un 10 % de los enfermos, sobre todo en el infarto inferior).

4) Alteraciones en la auscultación cardíaca: ritmo de galope; a menudo soplo sistólico transitorio por disfunción del músculo papilar secundaria a la isquemia (más a menudo en el infarto de cara inferior), o por dilatación del ventrículo izquierdo; soplo sistólico intenso en ápice con frémito acompañante que aparece de manera repentina, más a menudo provocado por rotura del músculo papilar (en general manifestaciones de shock); soplo similar pero más intenso en el borde esternal izquierdo en caso de rotura del septo interventricular; roce pericárdico en los infartos extensos (habitualmente en el 2.o o 3.er día).

5) Crepitantes en la auscultación pulmonar en caso de insuficiencia ventricular izquierda.

6) Síntomas de insuficiencia ventricular derecha: hipotensión, dilatación de venas yugulares en el infarto del ventrículo derecho (puede acompañar al infarto de cara inferior).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG en reposo: cambios en ≥2 derivaciones contiguas (grupos de derivaciones contiguas: V1-V6 – cara anterior; II, III, aVF – cara inferior; I, aVL – cara lateral y ápice; Vr3, Vr4 – cara libre del ventrículo derecho).

1) En AI/IAMSEST:

a) descenso del segmento ST (menos frecuente ascenso transitorio); tiene valor diagnóstico la infradesnivelación del segmento ST horizontal o descendente de ≥0,05 mV, de nueva aparición

b) onda T negativa (>0,1 mV de profundidad; riesgo mayor si ≥0,2 mV) o positivización de las ondas T previamente negativas; la aparición de una onda T aplanada es un cambio poco específico

c) ECG normal en un 30-50 % de los enfermos.

2) En IAMCEST:

a) evolución típica de los cambios desde unas horas hasta unos días con aparición de ondas T altas y picudas (raramente perceptibles) → elevación horizontal o convexa del segmento ST (onda Pardee →Electrocardiograma estándar; tiene valor diagnóstico la elevación persistente del segmento ST en el punto J en las derivaciones V2-V3 de ≥0,2 mV en hombres ≥40 años y ≥0,25 mV en hombres <40 años y de ≥0,15 mV en mujeres, en las demás derivaciones de ≥0,1 mV) → aparición de ondas Q patológicas con reducción de la altura de las ondas R (con mayor frecuencia ausencia de ondas Q en caso de reperfusión o de infarto de pequeño tamaño) → regreso de los segmentos ST a la línea isoeléctrica → mayor reducción de la altura de las ondas R, profundización de las ondas Q y aparición de las ondas T negativas, probable localización del infarto según la localización de los cambios en el ECG →tabla 1

b) bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) → sospechar infarto agudo de miocardio, si se presentan complejo QS en V1-V4 y ondas Q en V5 y V6 o regresión de la onda R en las derivaciones precordiales

c) bloqueo de rama derecha del haz de His (BRD) → sospechar infarto agudo de miocardio si se produce un nuevo descenso o elevación del segmento ST en ≥1 mm en otras derivaciones diferentes a V1.

2. Los análisis de sangre en el infarto agudo de miocardio revelan

1) elevación de marcadores de necrosis miocárdica (posible también en la AI, pero en ese caso no supera el punto de corte para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio):

a) troponina T cardíaca (cTnT) 10-14 ng/l (dependiendo del método); troponina I cardíaca (cTnI) 9-70 ng/l (dependiendo del método)

b) nivel de CK-MB (CKMBmass) >5-10 μg/l (dependiendo del método); utilizado solamente si no es posible determinar la cTn

c) la determinación de la actividad de CK-MB y mioglobina actualmente ya no se utiliza en el diagnóstico del infarto de miocardio

2) aumento de la VHS hasta 60 mm en la 1.ª h, en general en el 2.º día del infarto y se mantiene durante 2-3 semanas; elevación del nivel plasmático de fibrinógeno y proteína C-reactiva; leucocitosis con predominio de neutrófilos, en general hasta 15 000/μl, el pico entre el 2.º y 4.º día, normalización después de 7 días.

3. Radiografía de tórax: puede revelar signos de otras enfermedades que provocan dolor anginoso o signos de insuficiencia cardíaca.

4. Ecocardiografía en reposo: recomendada en todos los enfermos con sospecha de SCA; puede revelar alteraciones segmentarias isquémicas de la motilidad de las paredes cardíacas (ya a los pocos segundos tras la oclusión de la arteria; no permite distinguir el infarto agudo del antiguo o de los cambios por la isquemia), complicaciones mecánicas del infarto (rotura de la pared libre o del septo interventricular, taponamiento pericárdico, insuficiencia mitral aguda, trombo intracardíaco), signos de infarto y disfunción de ventrículo derecho, signos de otras enfermedades que provocan dolor anginoso.

5. Angio-TC de arterias coronarias: recomendada como alternativa a la coronariografía para descartar la presencia de SCA, si la probabilidad de la enfermedad coronaria es baja o intermedia y los resultados de las determinaciones de cTn y/o ECG son normales o no concluyentes.

6. Otras pruebas de imagen no invasivas: la gammagrafía de perfusión cardíaca y la RMN (información sobre la viabilidad, perfusión y función de miocardio) también se utilizan para el diagnóstico del infarto de miocardio agudo o antiguo. La RMN, debido a su alta resolución y especificidad, permite diferenciar entre infarto de miocardio, miocarditis y miocardiopatía. La RMN también se realiza en enfermos con MINOCA sin causa evidente.

7. Coronariografía: revela lesiones en las arterias coronarias responsables de AI/IAMSEST o IAMCEST (habitualmente oclusión de la luz arterial). Permite valorar la necesidad y posibilidades del tratamiento invasivo.

Criterios diagnósticos

El término "infarto de miocardio" no incluye la muerte de cardiomiocitos relacionada con el daño mecánico (p. ej. durante la derivación coronaria), insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, cardioversión, ablación, sepsis, miocarditis, toxinas cardíacas o enfermedades infiltrativas.

1. Se diagnostica basándose en (→fig. 1):

1) Síntomas, en general el dolor torácico.

2) ECG de 12 derivaciones en reposo: realizar inmediatamente a todos los pacientes. Es necesario para diagnosticar y decidir el tratamiento. La elevación de los segmentos ST ayuda a seleccionar a los enfermos que precisan tratamiento inmediato de reperfusión. Si no se puede diagnosticar IAMCEST basándose en el primer ECG y los síntomas persisten y existe alta probabilidad de IAMCEST → repetir ECG cada 5-10 min o monitorizar de manera continua la posición del segmento ST. En los enfermos con IAMCEST de cara inferior realizar ECG de las derivaciones Vr3-Vr4 para detectar el infarto del ventrículo derecho.

3) Determinación del nivel de troponinas en sangre (u otro marcador de necrosis miocárdica). Si está disponible un test de troponinas de alta sensibilidad → para confirmar o descartar el infarto de miocardio de manera más rápida, aplicar el protocolo basado en determinación inicial y después de 1 y 2 h (→fig. 2), o puede considerarse la aplicación del protocolo de 0-3 h (→fig. 3). Además solicitar inmediatamente las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma completo, INR y TTPa, electrólitos (incluido el nivel de magnesio), urea y creatinina, glucosa, lipidograma.

2. Criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio. Elevación de marcadores de necrosis del miocardio (especialmente de troponina) en la sangre + ≥1 de los siguientes:

1) síntomas de isquemia miocárdica

2) cambios en el ECG que indican isquemia aguda, como nuevos cambios en ST-T o BRI/BRD de probable nueva aparición

3) aparición de ondas Q patológicas en el ECG

4) evidencia de pérdida de miocardio viable en las pruebas de imagen o alteraciones segmentarias de la motilidad de las paredes cardíacas de nueva aparición

5) trombo coronario en la angiografía o en la autopsia.

3. Criterios diagnósticos del infarto de miocardio periprocedimiento

1) infarto relacionado con ICP: en las primeras 48 h tras la intervención, elevación del nivel de troponina 5 veces por encima del punto de corte (o aumento del nivel de troponina en >20 % si el valor basal era elevado y así permanece o está disminuyendo) y además aparecen síntomas de isquemia miocárdica o se confirma la isquemia en ECG, angiografía o prueba de imagen

2) infarto relacionado con la derivación coronaria: en las primeras 48 h tras la intervención se elevan los niveles de troponina 10 veces por encima del punto de corte junto con ondas Q patológicas, o BRI/BRD de nueva aparición, u oclusión del nuevo puente aortocoronario o de la arteria coronaria nativa confirmada angiográficamente, o evidencia en una prueba de imagen de nueva pérdida de miocardio previamente sano.

La aparición aislada de nuevas ondas Q patológicas permite el diagnóstico de infarto de miocardio perioperatorio si la concentración de cTn está aumentada y se incrementa, pero no alcanza los valores umbral definidos para la ICP y la derivación coronaria.

4. Criterios de infarto de miocardio antiguo

1) aparición de nuevas ondas Q patológicas (con o sin signos clínicos del infarto de miocardio) que no pueden justificarse con otra causa que no sea la isquemia miocárdica

2) pérdida de miocardio viable en la prueba de imagen, con una imagen típica de etiología isquémica

3) cambios en el ECG

a) cualquier onda Q en las derivaciones V2-V3 ≥0,02 s o complejos QS en las derivaciones V2 y V3

b) onda Q ≥0,03 s y una profundidad de ≥1 mm o complejo QS en derivaciones I, II, aVL, aVF o V4-V6 en cualquiera de 2 derivaciones vecinas (I, aVL; V1-V6; II, III, aVF); los mismos criterios se aplican a las derivaciones V7-V9

c) onda R ≥0,04 s en las derivaciones V1-V2 y R/S ≥1 con una onda T positiva adecuada, sin alteraciones de conducción coexistentes.

5. Criterios de infarto de miocardio silente: aparición en una persona asintomática de nuevas ondas Q patológicas que se corresponden con un infarto de miocardio en un ECG rutinario, o presencia de signos de infarto de miocardio en pruebas de imagen que no pueden atribuirse directamente al procedimiento de revascularización coronaria.

6. Diagnóstico de MINOCA: en todos los enfermos con MINOCA sin causa evidente se recomienda realizar la RMN cardíaca. En un 8-25 % de los casos no se llega a establecer la causa de MINOCA, a pesar de un procedimiento diagnóstico óptimo.

Diagnóstico diferencial

Otras causas:

1) del dolor torácico →Dolor torácico

2) de los cambios del segmento ST y de la onda T en ECG →Electrocardiograma estándar; la elevación persistente del segmento ST (más frecuente en V2-V4) es típica del aneurisma de ventrículo izquierdo

3) del nivel elevado de troponina →Pruebas bioquímicas, hematológicas y de coagulación.

TratamientoArriba

Tratamiento del SCA sin elevación del segmento ST (AI/IAMSEST)

Principios generales

Tratamiento en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Se puede trasladar al paciente de alto riesgo a una planta normal después de ≥24 h sin síntomas de isquemia miocárdica, arritmias importantes ni inestabilidad hemodinámica.

1. Vigilancia: ECG continuo durante 24-48 h desde el ingreso y valoración frecuente del estado del paciente, vigilando el nivel de conciencia, presión arterial, balance hidroelectrolítico, función cardíaca y respiratoria (p. ej. con pulsioxímetro); durante >24 h en enfermos con riesgo elevado de aparición/persistencia de arritmias (es decir, ≥1 de los siguientes: inestabilidad hemodinámicas, arritmias graves, FEVI <40 %, tratamiento de reperfusión ineficaz, otras estenosis críticas de las arterias coronarias principales [además de la responsable del infarto], complicaciones de la revascularización percutánea o >140 ptos. en la escala GRACE).

2. Valorar el riesgo de muerte o de infarto de miocardio utilizando

1) criterios de riesgo según la ESC

a) muy alto: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, dolor torácico recurrente o persistente que se resiste al tratamiento conservador, arritmias de riesgo vital, complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca claramente asociada con un SCA, descenso del segmento ST >1 mm en ≥6 derivaciones que acompaña a la elevación del segmento ST en aVR y/o V1

b) alto: diagnóstico confirmado de IAMSEST (→fig. 1), cambios dinámicos o de probable nueva aparición en el segmento ST y en la onda T en derivaciones contiguas que sugieren isquemia persistente, elevación transitoria del segmento ST, >140 ptos. en la escala GRACE →tabla 2

c) bajo: ausencia de todos los criterios de riesgo muy alto y alto

2) escala GRACE (GRACE Risk Score →tabla 2).

3. La estrategia terapéutica depende del riesgo

1) los enfermos con riesgo muy alto (≥1 criterio principal de riesgo muy alto) precisan coronariografía urgente (hasta 2 h) y eventual tratamiento invasivo (estrategia invasiva urgente); hay que tomar la decisión independientemente del ECG y de los biomarcadores cardíacos; a pesar de no cumplir con los criterios de IAMCEST, estos enfermos han de ser tratados como candidatos para una ICP primaria lo antes posible

2) enfermos con riesgo alto (≥1 criterio de riesgo alto) → realizar coronariografía a las 24 h tras el ingreso en el hospital y, según el resultado, proceder a la revascularización (estrategia invasiva temprana)

3) enfermos de bajo riesgo, sin criterios de riesgo muy alto, alto ni intermedio → aplicar la estrategia invasiva selectiva (tras realizar los estudios no invasivos pertinentes para detectar isquemia o tras observar estenosis anatómicamente importantes en la angio-TC coronaria).

En enfermos hemodinámicamente estables sin elevación del segmento ST, tras una resucitación eficaz después de un paro cardíaco extrahospitalario, considerar una angiografía postergada en lugar de inmediata.

Si el enfermo llega a un hospital sin unidad de hemodinámica, hay que trasladarlo a un centro que la disponga, inmediatamente en casos de riesgo muy alto, y el mismo día en casos de riesgo alto.

4. Oxígeno: administrarlo a todos los enfermos con SpO2 <90 %. Monitorizar con pulsioxímetro. En caso de valores alterados realizar gasometría arterial.

5. No utilizar tratamiento fibrinolítico.

6. Valorar el riesgo de sangrado (p. ej. utilizando la escala CRUSADE [https://www.mdcalc.com/crusade-score-post-mi-bleeding-risk] o ARC-HBR →tabla 3). En caso de alto riesgo utilizar fármacos antiagregantes y anticoagulantes de mejor perfil riesgo-beneficio y eventualmente coronariografía e ICP de acceso radial. En enfermos con riesgo elevado de sangrado digestivo (p. ej. con antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva, tratamiento anticoagulante, uso crónico de AINE o glucocorticoides, o cumplimiento de ≥2 criterios: edad ≥65 años, dispepsia, reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, consumo crónico de alcohol) utilizar un IBP.

Tratamiento antisquémico y estabilizante de la placa de ateroma

1. Nitratos. Inicialmente preparados de corta duración (p. ej. nitroglicerina en aerosol), en el momento del ingreso hospitalario: nitroglicerina en infusión iv., dosis inicial 5-10 µg/min, aumentando en 5-20 µg/min cada 3-5 min hasta que ceda el dolor o aparezcan reacciones adversas (cefalea o hipotensión). Si es necesaria infusión iv. durante más de 24-48 h, hacer una pausa de ~10 h al día. Después de controlar la angina se puede sustituir la infusión iv. por nitrato oral. Preparados y dosificación →tabla 6 en Síndrome coronario crónico típico, contraindicaciones y reacciones adversas →Síndrome coronario crónico típico.

2. β-bloqueantes: utilizar siempre que no haya contraindicaciones. Inicialmente se pueden administrar iv. (p. ej. metoprolol 2,5-5 mg durante 2 min), sobre todo en enfermos de alto riesgo, pero sin insuficiencia cardíaca. Después se sustituye el preparado oral para mantener la frecuencia cardíaca a 50-60/min. Dosificación VO, contraindicaciones y reacciones adversas →Síndrome coronario crónico típico.

3. Calcioantagonistas: indicados en los enfermos con isquemia miocárdica persistente o recurrente si no pueden recibir β-bloqueantes. Utilizar diltiazem o verapamilo (si no presenta disfunción ventricular izquierda grave ni otra contraindicación). Si el tratamiento con nitratos y β-bloqueantes en dosis plenas toleradas no controla la isquemia → se puede añadir calcioantagonista de larga duración del grupo de dihidropiridina (no asociar diltiazem o verapamilo con β-bloqueante). Dosificación, contraindicaciones y reacciones adversas →Síndrome coronario crónico típico.

4. IECA/ARA-II: utilizar en las primeras 24 h si no hay contraindicaciones, con presión arterial elevada a pesar del tratamiento, con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI ≤40 %), diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. Indicado también en los demás enfermos. En caso de intolerancia a IECA se puede sustituir por ARA-II. Preparados →tabla 7 en Hipertensión arterial primaria y dosificación →tabla 4 en Síndrome coronario crónico típico.

5. Morfina: 3-5 mg iv. en dosis divididas, en caso de dolor anginoso intenso persistente a pesar del tratamiento anteriormente descrito, aparición de edema pulmonar o agitación.

6. Estatina potente a dosis altas: utilizar en todos los enfermos de manera precoz, independientemente del nivel plasmático de colesterol, si no hay contraindicaciones; preferiblemente tras el ingreso hospitalario. Nivel deseado de colesterol LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl).

Tratamiento antitrombótico

El tratamiento antitrombótico, es decir, antiagregante y anticoagulante, es obligatorio en enfermos con SCA sin elevación del segmento ST. La selección de fármacos y sus dosis, así como la aplicación y duración de la terapia combinada se determina de manera individual según el riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos.

Preparados y dosificación de los fármacos antitrombóticos →tabla 4.

1. Antiagregantes

1) AAS: en todos los enfermos con sospecha de SCA, si no hay contraindicaciones.

2) Inhibidor de P2Y12: ticagrelor, prasugrel o clopidogrel (→tabla 5) en combinación con AAS durante 12 meses (si no hay contraindicaciones, p. ej. riesgo de sangrado excesivo; tanto después de ICP [todos los fármacos mencionados, de preferencia prasugrel] como tras el tratamiento conservador [clopidogrel o ticagrelor]); en enfermos con riesgo bajo tanto de sangrado como de isquemia miocárdica, se puede considerar ticagrelor en monoterapia después de 3 meses de utilizarlo junto con AAS (evaluación del riesgo de sangrado →tabla 3). Se puede considerar reducir la duración del tratamiento con AAS hasta 1 mes y continuar con clopidogrel en monoterapia en enfermos con riesgo de sangrado muy alto (sangrado importante en el último mes o necesidad de realizar tratamiento quirúrgico). También es posible reducir la administración de clopidogrel hasta 3 meses y seguir con AAS en monoterapia en enfermos con riesgo de sangrado alto (≥25 ptos. en la escala PRECISE-DAPT [www.precisedaptscore.com] o según ARC-HBR [→tabla 3]). Se puede considerar la prolongación de TAD o de la terapia antitrombótica doble >12 meses en caso de riesgo alto de complicaciones isquémicas (→tabla 6). Si se planea una derivación coronaria, se debe suspender el ticagrelor ≥3 días, clopidogrel ≥5 días y de prasugrel ≥7 días antes de la cirugía, a menos que los beneficios de la revascularización urgente superen los riesgos hemorrágicos. Utilizar ticagrelor en todos los casos de riesgo alto o intermedio de eventos isquémicos, independientemente de la estrategia inicial (se puede administrar a los enfermos que antes recibían clopidogrel). No administrarlo si hay hemorragia activa o antecedente de hemorragia intracraneal. Utilizar prasugrel si no se recibía previamente un inhibidor de P2Y12 (sobre todo en pacientes con diabetes), en los que se conoce la anatomía coronaria, y en los que se programa ICP, a menos que exista alto riesgo de sangrado de compromiso vital u otras contraindicaciones (edad >75 años, peso corporal <60 kg, antecedente de accidente cerebrovascular). No se debe utilizar ticagrelor ni prasugrel tras un ACV hemorrágico ni en casos de enfermedad hepática avanzada. No administrar un inhibidor de P2Y12 antes de la coronariografía, si se ha planificado un tratamiento invasivo temprano. En enfermos no sometidos a tratamiento invasivo puede considerarse la asociación de ticagrelor o clopidogrel a AAS. En candidatos a ICP (después de la coronariografía) considerar la preferencia de prasugrel sobre ticagrelor. No intercambiar los fármacos antiagregantes, excepto la sustitución temprana del clopidogrel por ticagrelor en el SCA, a no ser que sea estrictamente necesario. Si el riesgo de sangrado ha aumentado, puede considerarse cambiar prasugrel o ticagrelor por clopidogrel basándose solamente en la evaluación clínica, controlando la función plaquetaria o tras secuenciación del gen CYP2C19. En enfermos no tratados previamente con un inhibidor de P2Y12 puede considerarse administrar cangrelor.

3) Bloqueante de la GP IIb/IIIa: solo en casos de emergencia (fenómeno de no reflujo o complicación trombótica en la arteria coronaria sometida a ICP). No utilizar de manera rutinaria antes de la coronariografía.

2. Anticoagulantes: en todos los enfermos. La elección del anticoagulante depende de la estrategia inicial del tratamiento:

1) estrategia invasiva urgente → HNF o considerar bivalirudina en vez de la HNF

2) estrategia invasiva temprana o hasta decidir la modalidad de tratamiento (invasivo o conservador) → fondaparinux (fármaco de primera elección), enoxaparina (fármaco de segunda elección) o HNF.

Durante la ICP continuar el tratamiento anticoagulante seleccionado sin intercambiar HNF por HBPM ni al revés (en caso de fondaparinux administrar además HNF 70-85 UI/kg [o 50-60 UI/kg en caso de usar simultáneamente bloqueantes de GP IIb/IIIa]). En enfermos crónicamente anticoagulados por vía oral (ACOD o AVK), no suspenderlos para realizar la ICP. En enfermos en tratamiento con AVK con INR >2,5, no administrar HNF. En casos tratados con un ACOD, independientemente del tiempo transcurrido desde la última administración, usar una dosis baja de un anticoagulante iv. (p. ej. 0,5 mg/kg de enoxaparina o 60 UI/kg de HNF). En general, el tratamiento anticoagulante debe interrumpirse después del ICP (si no hay indicaciones para el uso crónico, p. ej. riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas). En los enfermos tratados de manera conservadora se puede continuar pautando fondaparinux o enoxaparina hasta el alta hospitalaria.

Tratamiento invasivo

La elección del método de revascularización invasiva (ICP o derivación coronaria) depende del estado del enfermo, del resultado de la coronariografía (criterios anatómicos como en los enfermos estables →Síndrome coronario crónico típico) y de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Tratar mediante ICP la lesión responsable de la isquemia, inmediatamente después de la coronariografía, mientras que la derivación coronaria debe demorarse unos pocos días tras la estabilización del paciente. En los enfermos con shock y complicaciones mecánicas del infarto de miocardio está indicada la cirugía cardíaca urgente. En enfermos con SCASEST debe considerarse la revascularización completa incluyendo las arterias no responsables del infarto, mientras que en enfermos sin shock cardiogénico puede considerarse la revascularización completa durante la primera ICP. La decisión sobre el método de revascularización la debe adoptar el equipo cardíaco teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Constituye una excepción la decisión sobre la ICP inmediata de la lesión responsable del SCA, la cual no requiere tal consulta. Se recomienda realizar la ICP con acceso radial o cubital e implantando DES de nueva generación.

Tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Principios de actuación →fig. 4 y →fig. 5.

Tratamiento prehospitalario

1. El enfermo que ya tomaba nitroglicerina para controlar el dolor coronario ocasional, en caso de dolor torácico, debe tomar 1 dosis de nitroglicerina VSI (puede tomar las dosis subsiguientes bajo supervisión médica). Si el dolor no cede o aumenta en 5 min → el enfermo (o alguna persona próxima a él) debe llamar por teléfono inmediatamente a una ambulancia. Ante la sospecha de infarto agudo de miocardio, se debe trasladar al enfermo al hospital en ambulancia asistida.

2. El personal de la ambulancia debe administrar AAS (150-300 mg, preferiblemente en forma de comprimido no cubierto, masticándolo) si se sospecha de infarto de miocardio, siempre y cuando no existan contraindicaciones y el enfermo no hubiera tomado AAS con anterioridad.

3. Si estuvieran indicados durante la fase prehospitalaria, se deben aplicar: oxígeno, nitratos, morfina, inhibidor de P2Y12 (ticagrelor o clopidogrel), β-bloqueante VO y (después de acordarlo con el laboratorio de hemodinámica) anticoagulantes (→más adelante).

4. Si el personal médico de la ambulancia diagnostica IAMCEST basándose en el ECG de 12 derivaciones, y no se puede transportar rápidamente a un centro con disponibilidad de ICP rápida (si el tiempo desde el primer contacto médico hasta la ICP >120 min) → considerar la fibrinólisis prehospitalaria. No obstante, es preferible que el paciente esté hospitalizado en un centro que disponga de posibilidad de coronariografía y eventual ICP.

5. El transporte directo al centro en el que existe la posibilidad de realizar rápidamente ICP/derivación coronaria está indicado especialmente en los enfermos con IAMCEST con insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, o con contraindicaciones para fibrinólisis.

Tratamiento hospitalario

Tratamiento en unidad de cuidados cardiológicos intensivos durante ≥24 h; después en otra planta con monitorización ECG durante 24-48 h adicionales. El enfermo puede trasladarse a una planta de cardiología convencional después de 12-24 h de estabilidad clínica, es decir, en ausencia de síntomas de isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca y arritmias con repercusión hemodinámica.

1. Oxígeno: administrarlo a todos los enfermos con SpO2 <90 %. Monitorizar con pulsioxímetro. En caso de valores alterados realizar gasometría arterial.

2. Nitratos: nitroglicerina VSl (0,4 mg cada 5 min si el dolor persiste, hasta 3 dosis), después continuar iv. (dosis como en el SCA sin elevación del segmento ST →más arriba). Utilizar si persisten los síntomas de isquemia miocárdica (sobre todo el dolor), insuficiencia cardíaca, hipertensión significativa (no utilizar de manera rutinaria en la fase inicial del IAMCEST). Contraindicaciones en el IAMCEST: presión sistólica <110 mm Hg, taquicardia >100/min (en los enfermos sin insuficiencia cardíaca), sospecha de infarto de ventrículo derecho, ingesta de inhibidor de fosfodiesterasa en las últimas 24 h (en caso de avanafilo, sildenafilo o vardenafilo), o 48 h (en caso de tadalafilo).

3. Morfina: analgésico de elección en el IAMCEST a dosis de 4-8 mg iv. Inyecciones subsiguientes de 2 mg cada 5-15 min hasta controlar el dolor (en algunos enfermos la dosis requerida es de 2 mg/kg y es bien tolerada). Reacciones adversas: náuseas y vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria. Puede retrasar el efecto de los antiagregantes.

4. Antiagregantes

1) AAS inmediatamente 150-500 mg VO (150-300 mg si se planea ICP) o, si la administración VO es imposible, 250 mg iv. (80-150 mg si se planea ICP) y

a) Ticagrelor o prasugrel en los enfermos en los que se hace ICP primaria; dosificación como en el SCA sin elevación del segmento ST →más arriba y →tabla 4; también se prefiere ticagrelor en los enfermos que no reciben tratamiento de reperfusión en los cuales el riesgo de sangrado no supera el riesgo de eventos isquémicos. Si al iniciar la ICP no se ha administrado un inhibidor de P2Y12 oral o hay alteraciones para la absorción de los fármacos orales, puede administrarse cangrelor iv. (inyección de 30 μg/kg, seguida de infusión de 4 μg/kg/min durante ≥2 h o durante toda la intervención [según lo que tenga mayor duración]).

b) Clopidogrel en los enfermos en los que se hace ICP primaria (si prasugrel y ticagrelor no están disponibles o están contraindicados) y en los enfermos tratados con fibrinólisis (transcurridas 48 h puede considerarse cambiar clopidogrel por un inhibidor de P2Y12 más potente) o en los que no reciben tratamiento de reperfusión.

2) Bloqueante de la GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida, tirofibán) utilizado de rescate o en caso de presentar el fenómeno de no reflujo o si hay complicaciones trombóticas; no administrar antes de la intervención (dosificación →tabla 4).

5. β-bloqueantes: utilizar en los enfermos sin contraindicaciones, manteniendo las precauciones. Administrar rápidamente VO (no utilizar β-bloqueante iv. de manera rutinaria), sobre todo en caso de taquiarritmia o presión arterial elevada (p. ej. metoprolol 50 mg 2 × d, después, si es bien tolerado, 100 mg 2 × d). Si no se puede utilizar β-bloqueante y es necesario bajar la frecuencia cardíaca en el curso de la fibrilación o flutter auricular o si persiste isquemia miocárdica → se puede administrar calcioantagonista (diltiazem o verapamilo), salvo en casos de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o bloqueo AV (no utilizarlos de manera rutinaria). Si inicialmente existen contraindicaciones para el uso de β-bloqueantes, volver a valorar si desparecen durante la hospitalización para empezar el tratamiento crónico con β-bloqueante. Dosificación de los preparados orales, contraindicaciones y reacciones adversas →tabla 6 en Síndrome coronario crónico típico, →tabla 7 en Síndrome coronario crónico típico, →tabla 6 en Hipertensión arterial primaria.

6. Anticoagulantes: su elección y dosis dependen del método del tratamiento del IAMCEST: ICP, derivación coronaria, fibrinólisis o sin tratamiento de reperfusión →más adelante. Indicaciones independientes para el uso de heparina (si no hay contraindicaciones →Heparinas):

1) infarto extenso, infarto de pared anterior, fibrilación auricular, trombo en el ventrículo izquierdo o shock cardiogénico → HBPM VSc en dosis terapéutica →Trombosis venosa profunda o HNF iv. (bolo 60 UI/kg, máx. 4000 UI → infusión inicialmente 12 UI/kg/h, máx. 1000 UI/h). Si se planea derivación coronaria en 24 h → utilizar HNF

2) profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa → heparina en dosis profiláctica →Profilaxis primaria de la ETV, hasta el momento de la movilización completa del enfermo.

7. IECA: utilizar ya en el 1.er día del infarto de miocardio si no hay contraindicaciones, especialmente en los enfermos con FEVI ≤40 % o con síntomas de insuficiencia cardíaca en la fase temprana del IAMCEST. Empezar con dosis baja y aumentarla progresivamente según la tolerancia. Si el enfermo no tolera IECA (tos) → utilizar ARA-II. Preparados de IECA/ARA-II →tabla 7 en Hipertensión arterial primaria, dosificación →tabla 4 en Síndrome coronario crónico típico.

8. Fármacos hipolipemiantes: utilizar estatinas a dosis altas en todos los enfermos, independientemente del nivel plasmático de colesterol, si no hay contraindicaciones; preferiblemente tras el ingreso hospitalario. Nivel objetivo de colesterol LDL <1,4 mmol/l (55 mg/dl) y disminución de los niveles iniciales (sin tratamiento hipolipemiante) en ≥50 %. En caso de intolerancia a estatinas, utilizar ezetimiba (preparados y dosificación →tabla 2 en Hipercolesterolemia).

9. Tranquilizantes: en caso de ansiedad grave considerar la administración de benzodiazepina de acción corta a la dosis eficaz más baja →tabla 1 en Delirio de base somática; a menudo la administración de un opioide es suficiente. Actuación en caso de agitación o delirio →Delirio de base somática.

10. En pacientes con diabetes utilizar tratamiento hipoglucemiante →Diabetes mellitus.

Tratamiento invasivo de reperfusión

1. El método preferible es la ICP: angioplastia coronaria con implantación de DES de nueva generación, a veces con aspiración previa del trombo; se recomienda el acceso radial si se tiene experiencia adecuada. No se recomienda ICP facilitada, es decir, ICP precedida de administración de un fármaco fibrinolítico o bloqueante del receptor GP IIb/IIIa.

2. Indicaciones para la ICP primaria

1) enfermos con indicaciones para tratamiento de reperfusión (incluidos los enfermos con contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico): dolor o disconfort torácico de <12 h de duración y elevación persistente del segmento ST o BRI/BRD probablemente de nueva aparición, así como signos de isquemia miocárdica persistente sin elevación del segmento ST con manifestaciones que sugieren un riesgo de complicaciones muy alto (→fig. 4)

2) enfermo en shock independientemente de la cronología del infarto de miocardio

3) evidencia de isquemia miocárdica persistente o arritmias que constituyen un riesgo vital, incluso si los síntomas se presentan desde hace >12 h, o cuando el dolor y cambios electrocardiográficos recidivan (no hay consenso en cuanto a los beneficios de la ICP en este rango de tiempo en los enfermos estables sin síntomas de isquemia persistente).

3. Indicaciones para la ICP de rescate: después de tratamiento fibrinolítico ineficaz si no desparecen los síntomas ni la elevación del segmento ST (reducción de la elevación de <50 %) en 60 min desde el principio de la administración del fibrinolítico, considerar ICP tan rápido como sea posible.

4. ICP después de tratamiento fibrinolítico eficaz: realizar en todos los casos con indicaciones resultantes de la naturaleza de las lesiones en las arterias coronarias, dentro de las primeras 2-24 h del tratamiento fibrinolítico.

5. Indicaciones para la derivación coronaria:

1) no es posible proceder a la ICP, p. ej. por la localización/extensión de las lesiones en las arterias coronarias

2) ICP ineficaz

3) oclusión súbita de la arteria coronaria durante la cateterización

4) shock cardiogénico y estenosis significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda o de 2-3 arterias coronarias

5) intervención necesaria por complicaciones mecánicas del infarto.

6. Tratamiento anticoagulante en los tratados con ICP primaria

1) HNF en inyección iv. a dosis estándar de 70-100 UI/kg (50-70 UI/kg en caso de recibir un bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIa). Si durante la ICP se monitoriza el TTPa, ajustar la dosis de HNF para mantener el ACT de 250-300 s (200-250 s en caso de uso de bloqueante del receptor GP IIb/IIIa). Suspender la infusión cuando haya finalizado el procedimiento.

2) En lugar de HNF debe considerarse enoxaparina en inyección iv. 0,5 mg/kg con o sin bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIa; puede considerarse el uso de bivalirudina en inyección iv. 0,75 mg/kg, seguido de infusión iv. 1,75 mg/kg/h (independientemente del ACT) hasta 4 h desde la intervención (es el fármaco de elección para la trombocitopenia inducida por heparina).

3) No utilizar fondaparinux.

Tratamiento fibrinolítico

1. Indicaciones: imposibilidad de proceder a la ICP primaria en el tiempo recomendado (durante los primeros 120 min desde el diagnóstico de IAMCEST).

2. Contraindicaciones

1) absolutas: ACV hemorrágico o de mecanismo desconocido en cualquier momento de la vida; ACV isquémico en los últimos 6 meses; lesión, neoplasia (primaria o metastásica) o malformación arteriovenosa del SNC; traumatismo grave reciente, intervención quirúrgica o traumatismo craneal en el último mes; hemorragia digestiva en el último mes; diátesis hemorrágica conocida; disección de aorta; punción de un vaso no compresible (p. ej. biopsia hepática, punción lumbar)

2) relativas: AIT en los últimos 6 meses, tratamiento con anticoagulante oral, embarazo y primera semana del puerperio, resucitación traumática o prolongada, hipertensión arterial resistente (presión sistólica >180 y/o diastólica >110 mm Hg), hepatopatía avanzada, endocarditis infecciosa, úlcera gástrica activa.

3. Fármacos fibrinolíticos y tratamiento anticoagulante asociado →tabla 7. Iniciar el tratamiento durante los primeros 10 minutos desde el diagnóstico de IAMCEST. Utilizar preferiblemente los fármacos específicos para la fibrina (alteplasa, tenecteplasa). No administrar nunca estreptocinasa si hay antecedentes de tratamiento con estreptocinasa o anistreplasa. Administrar anticoagulantes hasta el alta del paciente o hasta el 8.º día de hospitalización. Todos los enfermos deben recibir también antiagregantes: AAS y clopidogrel →más arriba.

4. En caso de oclusión persistente de la arteria o de nuevo infarto con reelevación del segmento ST → traslado inmediato a un centro para ICP. En caso de imposibilidad para una ICP de rescate en caso de infarto extenso y un riesgo de sangrado bajo → considerar nuevo tratamiento fibrinolítico (no con estreptocinasa).

5. Complicaciones del tratamiento fibrinolítico: principalmente sangrado; en caso de estreptocinasa también reacciones alérgicas. En caso de sospecha de sangrado intracraneal suspender inmediatamente la administración del fibrinolítico, anticoagulante y antiagregante. Realizar una prueba de imagen (p. ej. TC o RMN cerebral), pruebas de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, TP, TTPa, plaquetas, fibrinógeno, dímero D; repetirlas cada 2-6 h hasta que el sangrado esté controlado) y solicitar consulta neuroquirúrgica urgente. Administrar 2 uds. de PFC cada 6 h durante 24 h. En caso de necesidad, también preparado de plaquetas y protamina si el enfermo ha recibido HNF (dosificación →Heparinas).

6. Indicaciones de coronariografía después de la fibrinólisis:

1) inmediatamente en caso de ineficacia o dudas sobre la eficacia del tratamiento fibrinolítico o en caso de isquemia recurrente y reoclusión tras una fibrinólisis inicialmente eficaz

2) entre 3-24 h desde el tratamiento fibrinolítico eficaz (indicadores de eficacia: reducción de la elevación del segmento ST de >50 % en 60-90 min, arritmias típicas de reperfusión, desaparición del dolor torácico).

Manejo de los enfermos que no han recibido tratamiento de reperfusión

1. Además de los fármacos indicados para todos los enfermos con IAMCEST (→más arriba), entre otros, los antiagregantes (AAS y clopidogrel), utilizar anticoagulante: fondaparinux o enoxaparina o HNF, si el fondaparinux no está disponible (dosificación como en los enfermos tratados con fibrinólisis →tabla 7) hasta el alta hospitalaria o hasta el 8.º día de la hospitalización.

2. Coronariografía: en los enfermos inestables, inmediatamente. En los enfermos estables se puede considerar realizarla antes del alta hospitalaria. En los enfermos que reciben fondaparinux antes de la coronariografía (y eventual ICP) administrar HNF iv. 85 UI/kg o 60 UI/kg en caso del uso simultáneo del bloqueante de GP IIb/IIIa) para prevenir trombosis del catéter.

Tratamiento del infarto de miocardio sin estenosis significativa de las arterias coronarias

Los enfermos con diagnóstico inicial de MINOCA y causa establecida deben ser tratados según las recomendaciones para la enfermedad que haya originado MINOCA. Los enfermos con diagnóstico definitivo de MINOCA sin causa establecida pueden ser tratados según las recomendaciones de prevención secundaria de ateroesclerosis.

Tratamiento de la disección espontánea de la arteria coronaria

Con la excepción de los enfermos con riesgo muy alto de infarto de miocardio y muerte, se prefiere el enfoque conservador. Las decisiones individuales se basan en criterios clínicos y angiográficos.

Complicaciones del infarto de miocardioArriba

1. Insuficiencia cardíaca aguda secundaria a necrosis e isquemia de una zona extensa de miocardio, arritmias o trastornos de la conducción, complicaciones mecánicas. Síntomas y tratamiento →Insuficiencia cardíaca aguda.

2. El reinfarto consiste en la reaparición de las manifestaciones de un infarto agudo de miocardio tras 28 días del primer infarto; y la recurrencia de la isquemia (infarto de miocardio recurrente) cuando se producen dentro de los 28 días del primer o segundo infarto. Tratamiento:

1) en caso de nueva elevación del segmento ST en ECG → tratamiento de reperfusión inmediato (invasivo o fibrinolítico); atención: la recurrencia de la elevación del segmento ST también se observa en la rotura amenazante del miocardio y en la pericarditis

2) en caso de recurrencia del dolor coronario después del tratamiento de reperfusión → intensificar el tratamiento conservador con nitrato y β-bloqueante; asociar un anticoagulante (fondaparinux, enoxaparina o HNF) si no se estaba administrando

3) en caso de inestabilidad hemodinámica → solicitar urgentemente coronariografía

4) en caso de recurrencia de la elevación del segmento ST y dolor coronario, y si es imposible hacer rápidamente coronariografía/ICP (preferiblemente a los 60 min tras la recurrencia del dolor) → se puede volver a aplicar tratamiento fibrinolítico.

3. Rotura de la pared libre del corazón. En general en los primeros 7 días del infarto de cara anterior; raramente en enfermos con hipertrofia del ventrículo izquierdo o con circulación colateral bien desarrollada. Síntomas: rotura repentina → taponamiento cardíaco y parada cardíaca, con mayor frecuencia mortal; rotura con progresión lenta → taponamiento cardíaco de aumento progresivo y manifestaciones de shock. Diagnóstico: ecocardiografía. Tratamiento: farmacológico del shock e intervención quirúrgica inmediata.

4. Rotura del septo interventricular. Habitualmente entre el día 3 y 5 del infarto. Síntomas: soplo holosistólico en el borde esternal izquierdo de nueva aparición (si el defecto septal es amplio, el soplo será débil) y manifestaciones de insuficiencia cardíaca izquierda y derecha de progresión rápida. Diagnóstico: ecocardiografía. Tratamiento: el shock precisa balón de contrapulsación aórtica y monitorización hemodinámica invasiva; es necesaria la intervención quirúrgica urgente (habitualmente resección de tejidos necróticos y reparación del defecto septal con un parche), aunque no hay consenso sobre el momento idóneo de su realización; cirugía temprana en todos los enfermos con insuficiencia cardíaca grave, y en los que su estado no mejora rápidamente a pesar del tratamiento conservador agresivo.

5. Rotura de músculo papilar: entre el día 2 y 7 del infarto. Con mayor frecuencia se rompe el músculo papilar posterior del ventrículo izquierdo en el infarto de la cara inferior → insuficiencia mitral aguda. Síntomas: insuficiencia cardíaca de comienzo súbito, típico soplo holosistólico de elevada intensidad en el ápice con irradiación amplia (también puede ser de intensidad baja o no aparecer). Diagnóstico: basado en el cuadro clínico y confirmación ecocardiográfica. Tratamiento: de emergencia para estabilizar al enfermo en espera para la angiografía y la cirugía (diuréticos iv., vasodilatadores e inotrópicos, en combinación con la contrapulsación intraaórtica); tratamiento de elección: cirugía, normalmente reemplazo valvular. La insuficiencia de la válvula mitral también puede ser consecuencia de la dilatación del anillo valvular y disfunción del aparato subvalvular por isquemia sin daño mecánico. En este caso el tratamiento de elección será la ICP y no la cirugía.

6. Alteraciones del ritmo y de la conducción: además del tratamiento específico (→más adelante) corregir las posibles alteraciones electrolíticas (nivel de potasio deseado >4,0 mmol/l, magnesio >0,8 mmol/l) y ácido-base.

1) Extrasístoles ventriculares: frecuentes el 1.er día del infarto. Habitualmente no precisan tratamiento antiarrítmico, salvo que provoquen empeoramiento hemodinámico. No están indicados rutinariamente los antiarrítmicos profilácticos (p. ej. lidocaína).

2) Ritmo ventricular acelerado (<120/min): relativamente frecuente el 1.er día del infarto. Habitualmente no precisa tratamiento antiarrítmico. No se relaciona con mayor riesgo de fibrilación ventricular. Puede ser indicativo de reperfusión eficaz.

3) Taquicardia ventricular no sostenida: habitualmente no provoca inestabilidad hemodinámica y no precisa tratamiento específico. En la fase tardía del infarto, especialmente en los enfermos con FEVI disminuida, puede ser indicador de alto riesgo de muerte súbita precisando tratamiento farmacológico y procedimientos diagnósticos como en la taquicardia sostenida.

4) Fibrilación ventricular → desfibrilación eléctrica inmediata →Desfibrilación cardíaca. La fibrilación ventricular primaria (en las primeras 24-48 h desde la aparición de los síntomas) probablemente no empeora el pronóstico.

5) Taquicardia ventricular sostenida:

a) Polimorfa → cardioversión eléctrica inmediata (como en la fibrilación ventricular); si no se puede descartar isquemia miocárdica → coronariografía urgente; β-bloqueante iv. o amiodarona (si el intervalo QT en el ECG no está significativamente prolongado), eventualmente lidocaína iv. (en caso de ineficacia o imposibilidad para emplear estimulación cardíaca percutánea rápida); es necesaria la corrección de alteraciones electrolíticas (especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia). En enfermos con recurrencia de TV polimorfa o con fibrilación ventricular desencadenada por una extrasistolia ventricular similar o por tormenta eléctrica a pesar de la revascularización completa y del tratamiento conservador óptimo, considerar realizar una ablación por radiofrecuencia en un centro especializado, seguida de un implante de DAI.

b) Monomorfa → cardioversión eléctrica →Cardioversión eléctrica

– si está bien tolerada (presión sistólica >90 mm Hg, sin dolor coronario ni edema pulmonar) → se puede tratar farmacológicamente antes del tratamiento eléctrico (aunque rara vez provoca regresión de la taquicardia): β-bloqueante (fármaco de primera elección) iv., p. ej. metoprolol 5 mg

– amiodarona: infusión iv. 150 mg (o 5 mg/kg) durante 10 min; si es necesario, repetir cada 10-15 min (alternativamente 360 mg durante 6 h a 1 mg/min, después 540 mg durante las 18 h siguientes a 0,5 mg/min; dosis total ≤1,2 g/d)

– si es resistente a la cardioversión eléctrica → amiodarona iv. (opcionalmente lidocaína iv.) o estimulación cardíaca percutánea rápida en caso de ineficacia de la farmacoterapia; la administración de lidocaína (inyección 1 mg/kg, después la mitad de esta dosis cada 8-10 min hasta una dosis máxima de 4 mg/kg o infusión iv. 1-3 mg/min) debe limitarse a la TV con alteraciones hemodinámicas recurrente tras las siguientes cardioversiones, si los β-bloqueantes, amiodarona y estimulación cardíaca percutánea rápida son ineficaces o no pueden utilizarse.

PERSPECTIVA CHILENA

El metoprolol iv. no está disponible en Chile.

La implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) está indicada si transcurridos >2 d de la aparición de IAMCEST se ha producido fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida que provoca alteraciones hemodinámicas, bajo la condición de que la arritmia no haya sido causada por isquemia miocárdica transitoria o reversible ni por un infarto nuevo (indicaciones para la implantación del DAI después del infarto →Arritmias ventriculares en cardiopatía isquémico). Considerar en los enfermos que sobrevivieron paro cardíaco súbito por espasmo coronario.

6) Fibrilación auricular (FA): con mayor frecuencia en enfermos de edad avanzada, con infarto previo de la pared anterior, área de necrosis amplia, insuficiencia cardíaca, otras alteraciones del ritmo y de la conducción, pericarditis posinfarto; factor de mal pronóstico.

Intentar revertir a ritmo sinusal (cardioversión eléctrica urgente) sobre todo en los enfermos sin FA previa, que toleran mal la arritmia, y en los que no se ha podido conseguir un control adecuado de la frecuencia mediante farmacoterapia, especialmente en caso de isquemia miocárdica concomitante, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca. Comenzar el tratamiento anticoagulante (HNF o HBPM, ACOD o AVK), si no se ha introducido antes.

Control urgente de la frecuencia ventricular, si es necesario, en enfermos sin síntomas de insuficiencia cardíaca aguda o hipotensión → β-bloqueante iv. y, en caso de síntomas de insuficiencia cardíaca → amiodarona iv. (si no hay hipotensión) o digoxina iv. (si hay hipotensión).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Chile en forma iv. está disponible el lanatósido C.

El lanatósido C no está disponible en Colombia.

7) Bradiarritmias

a) Bradicardia sinusal sintomática, pausas sinusales >3 s o bradicardia sinusal <40/min con hipotensión y síntomas de inestabilidad hemodinámica → atropina 0,5-1,0 mg iv. (máx. 2 mg), opcionalmente adrenalina. En caso de persistencia → electroestimulación temporal.

b) Bloqueo AV 1.er grado → sin tratamiento.

c) Bloqueo AV 2.º grado de Wenckebach con alteraciones hemodinámicas → atropina y, en caso de ineficacia → estimulación temporal del ventrículo derecho (transvenosa).

d) Bloqueo AV 2.º grado tipo Mobitz II o bloqueo de 3.er grado → a veces indicada electroestimulación cardíaca temporal, especialmente en el infarto de la pared anterior, en caso de falta del ritmo de escape estable y de respuesta a los fármacos cronotrópicos positivos.

e) Alteraciones agudas de la conducción en las ramas del haz de His, que complican el infarto de miocardio y están relacionadas con aumento del riesgo de alteraciones de la conducción AV más avanzadas y muerte → considerar la estimulación eléctrica temporal.

Indicaciones para la electroestimulación definitiva →Bloqueos auriculoventriculares.

7. Aneurisma cardíaco: habitualmente en la cara anteroapical del ventrículo izquierdo en IAMCEST de la pared anterior por oclusión completa de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y área amplia de la necrosis. Con menor frecuencia en los enfermos con tratamiento de reperfusión. Empeora el pronóstico, provoca arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca y complicaciones tromboembólicas relacionadas con la presencia de trombo en el ventrículo izquierdo (en estos casos añadir anticoagulantes durante 6 meses con controles ecocardiográficos periódicos hasta la desaparición del trombo). Elevación persistente del ST en V2-V4. Diagnóstico: ecocardiografía. Tratamiento: anticoagulantes (si no hay contraindicaciones). En caso de taquiarritmia ventricular persistente o insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento conservador y a los métodos percutáneos invasivos → está justificada la resección del aneurisma y la derivación coronaria.

8. ACV: en general después de 48 h de hospitalización. Factores predisponentes: ACV o AIT previo, derivación coronaria, edad avanzada, FEVI baja, FA, hipertensión arterial. Si la fuente del material trombótico está en el corazón (FA, trombo intracardíaco, segmentos acinéticos del ventrículo izquierdo) → utilizar ACOD o AVK (junto con heparina hasta conseguir valores deseados de INR 2-2,5); normas de tratamiento anticoagulante →Antagonistas de la vitamina K (AVK).

RehabilitaciónArriba

1. Los enfermos con IAMCEST sin recurrencia de la isquemia, síntomas de insuficiencia cardíaca ni arritmias graves, no deben estar inmovilizados en cama >12-24 h. El enfermo puede salir de la cama y utilizar el retrete al lado de la cama 12 h después de ceder el dolor. El 2.º o 3.er día: ejercicios pasivos y sentarse en el sillón, el 4.º o 5.º día: ejercicios activos, desde el día 6: paseos y subir escaleras. Los enfermos con riesgo bajo (<70 años, ICP eficaz, enfermedad de uno o dos vasos, sin alteraciones del ritmo cardíaco, FEVI >45 %) pueden movilizarse más rápidamente y recibir el alta hospitalaria en 48-72 h tras la ICP.

2. En el período de convalecencia es deseable la rehabilitación integral como paciente interno durante 3-4 semanas, seguida de una rehabilitación ambulatoria hasta ~12 semanas.

PronósticoArriba

1. Gracias al uso frecuente del tratamiento de reperfusión y de la farmacoterapia moderna, se ha conseguido mejorar el pronóstico en el período intrahospitalario. No obstante, después del alta hospitalaria, persiste un riesgo significativo de muerte o infarto. Para la valoración del riesgo al alta hospitalaria es de utilidad la escala GRACE (versión GRS 2.0 [www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html] →tabla 2 (IAMSEST) y →tabla 8 (IAMCEST).

2. La mayoría de los enfermos con SCA se trata actualmente de manera invasiva (ICP con implantación de DES). Después de este intervencionismo, se realiza una prueba de estrés (antes del alta hospitalaria o poco tiempo después del alta; preferiblemente una prueba de imagen, si está disponible) en los siguientes casos:

1) se planifica una segunda etapa de tratamiento invasivo en caso de enfermedad multivaso si en la coronariografía se ha observado estenosis de una arteria coronaria (50-80 %)

2) la primera intervención de revascularización provocó complicaciones o su resultado fue subóptimo

3) el enfermo fue reanimado por paro cardíaco súbito

4) se trata de un enfermo diabético

5) se dirige al enfermo a programas intensivos de rehabilitación o el paciente planea realizar actividades de ocio con elevados requerimientos de oxígeno

6) ejerce una profesión particular (p. ej. piloto, buzo, conductor) o es deportista profesional.

3. En los enfermos con SCA tratados de manera conservadora se debe realizar una prueba de estrés, si es clínicamente posible, para valorar la reserva coronaria y la indicación de coronariografía. En los enfermos con FEVI <40 % realizar coronariografía sin prueba de estrés.

4. En los enfermos con disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo tras el infarto (especialmente si se observan alteraciones de la contractilidad miocárdica sin adelgazamiento de las paredes del ventrículo izquierdo), para los que se considera la revascularización, valorar la viabilidad miocárdica mediante gammagrafía de perfusión (la prueba más utilizada) o ecocardiografía de estrés (con dobutamina); RMN y PET están poco disponibles. La disfunción del ventrículo izquierdo después del infarto puede estar provocada por necrosis, miocardio viable aturdido en la zona del infarto (alteración persistente de la contractilidad a pesar de la mejoría de la perfusión; debe ceder a las 2 semanas desde la isquemia aguda, puede pasar a un estado de hibernación, entonces es necesaria una revascularización), o miocardio viable hibernado (alteración de la contractilidad relacionada con la isquemia, que puede desaparecer después de la reperfusión).

VigilanciaArriba

Después de la revascularización debida a un infarto agudo de miocardio deberían participar en un programa de rehabilitación cardiovascular para mejorar los resultados del tratamiento.

Planificar la revaluación (p. ej. después de 3 meses y luego ≥1 ×/año) para vigilar los síntomas y la adhesión del enfermo a las normas de prevención secundaria e intensificar el tratamiento farmacológico y los cambios en el estilo de vida.

Observación a largo plazo igual que en la angina estable →Síndrome coronario crónico típico.

Prevención secundariaArriba

1. Control intensivo de los factores de riesgo de la ateroesclerosis →Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Modificaciones del estilo de vida e introducción de conductas saludables mediante intervenciones cognitivo-conductuales y psicológicas.

2. Ejercicio físico regular: ≥30 min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, determinado mediante prueba de esfuerzo, ≥5 × semana y en los enfermos de alto riesgo programas de rehabilitación supervisada.

3. Tratamiento farmacológico →tabla 9; antiagregantes (AAS y/o clopidogrel o prasugrel o ticagrelor), β-bloqueante, IECA, ARA-II, antagonista de aldosterona, estatina. Administración de antiagregantes o un fármaco anticoagulante (rivaroxabán a dosis vascular baja) →tabla 6. Duración del tratamiento con 2 antiagregantes →tabla 5.

4. Después de la implantación de stents coronarios está indicado el tratamiento antitrombótico en los enfermos con fibrilación auricular con riesgo moderado o alto de complicaciones tromboembólicas en los que está indicado el uso de un anticoagulante oral →tabla 10.

5. Prevención primaria de la muerte cardíaca súbita en enfermos con disfunción grave del ventrículo izquierdo (FEVI ≤35 %) y síntomas de insuficiencia cardíaca, transcurridos 40 días desde el episodio agudo y a pesar de una farmacoterapia óptima, en los que no se planifica continuar con la revascularización → implantación del DAI o TRC-D dependiendo de la anchura QRS, si la supervivencia esperada en estado funcional relativamente bueno es >1 año. En enfermos en los que se planifica la revascularización → revaluar FEVI dentro de los 6 meses de la intervención, antes de una eventual implantación del DAI/TRC-D.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El benazepril, el betaxolol y el eprosartán no están disponibles en Chile.

En Colombia no está disponible el benazepril. El betaxolol solo se encuentra en colirios.

TABLAS Y FIGURAS

Clasificación de la intensidad de la angina de pecho según la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Clase I — una actividad física normal (como caminar en terreno plano, subir escaleras) no provoca dolor. El dolor anginoso aparece con un esfuerzo más intenso o prolongado, relacionado con el trabajo u ocio

Clase II — pequeña limitación de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece: – al caminar rápidamente en terreno llano o subir escaleras rápidamente – al subir cuestas – al caminar en terreno llano o subir escaleras, después de comer, cuando hace frío, hace viento, con estrés emocional o solamente en las primeras horas después de despertarse – después de caminar >200 m en terreno llano y al subir más de una planta de escaleras a ritmo normal y en condiciones normales

Clase III — limitación importante de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece después de caminar 100-200 m en terreno llano o al subir una planta a ritmo normal y en condiciones normales

Clase IV — cualquier actividad física provoca dolor anginoso, que puede también aparecer en reposo

Localización probable del infarto según los cambios del ECG

Derivaciones del ECG	Localización del infarto
V1-V4	Cara anterior del ventrículo izquierdo, septo interventricular, ápice
I, aVL, V5-V6	Cara lateral del ventrículo izquierdo, ápice
II, III, aVF	Cara inferior del ventrículo izquierdo
V1-V3 (ondas R altas), V7-V9 (elevación típica de ST de ≥0,05 mVa y ondas Q)	Cara posterior del ventrículo izquierdo
Vr3-Vr4 (elevación de ST de ≥0,05 mVb)	Ventrículo derecho
a ≥0,1 mV en hombres <40 años. b ≥0,1 mV en hombres <30 años. En un 50-70 % de los IAMCEST de cara inferior se observa descenso del segmento ST especular en las derivaciones de la cara anterior o lateral; analógicamente, en un 40-60 % de los infartos de la cara anterior; se relaciona con una mayor área del infarto y peor pronóstico.

Escala GRACE 2.0 de riesgo en SCA sin elevación del segmento ST

Factor		Puntos
Edad Frecuencia cardíaca en reposo Presión arterial sistólica Nivel sérico de creatininaa Clase funcional de insuficiencia cardíaca en la escala Killipb Paro cardíaco al ingreso Cambios en el segmento ST Niveles iniciales de los marcadores de necrosis miocárdica ICP durante la hospitalizaciónc CABG durante la hospitalizaciónc Infarto de miocardio antiguoc		La calculadora para calcular la puntuación total está disponible en la página web www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html y en la aplicación móvil (los valores al ingreso y al alta se computan de forma separada)
Riesgo de muerte intrahospitalaria según la puntuación total en el momento de ingreso
Puntuación	Riesgo	Clase de riesgo
≤108	<1 %	Bajo
109-140	1-3 %	Moderado
>140	>3 %	Alto
Riesgo de muerte a los 6 meses según la puntuación total al alta
≤88	<3 %	Bajo
89-118	3-8 %	Moderado
>118	>8 %	Alto
a Si el resultado no está disponible, se toma en cuenta la presencia de insuficiencia renal. b Si no se conoce, se toma en cuenta el uso de diuréticos. c Factores accesorios valorados solamente al alta. Nota: la escala GRACE 2.0 también permite 1) evaluar el riesgo de muerte al año y a los 3 años y también de muerte y de infarto no mortal al año y a los 3 años 2) evaluar los histogramas del riesgo individual del enfermo. CABG — derivación coronaria, ICP — intervención coronaria percutánea

Escala ARC-HBR para evaluar el riesgo de hemorragia

Criterios mayores

– uso previsto de anticoagulación oral a largo plazoa – ERC grave o terminalb – Hb <11 g/dl – hemorragia espontánea que haya requerido hospitalización y/o una transfusión sanguínea en los últimos 6 meses o en cualquier momento si fuera recurrente – trombocitopenia moderada o grave (<100 000/µl) diagnosticada de forma inicial, es decir, antes de la ICP – diátesis hemorrágica crónica – cirrosis hepática con hipertensión portal – enfermedad neoplásica activac – antecedentes de hemorragia intracraneal espontánea (en cualquier momento) – antecedentes de hemorragia intracraneal traumática en los últimos 12 meses – malformación arteriovenosa cerebral – ACV isquémico moderado o graved en los últimos 6 meses – cirugía importante reciente o traumatismo grave en los 30 días anteriores a la ICP – cirugía importante impostergable en un paciente que recibe 2 fármacos antiplaquetarios

Criterios menores

– edad ≥75 años – ERC con TFGe de 30-59 ml/min/1,73 m2 – Hb 11-12,9 g/dl en hombres o 11-11,9 g/dl en mujeres – hemorragia espontánea que haya requerido hospitalización y/o una transfusión sanguínea en los últimos 12 meses que no cumplan el criterio mayor – uso crónico de AINE o glucocorticoides orales – antecedente de ACV isquémico en cualquier momento que no cumpla el criterio mayor

Interpretación. Riesgo de hemorragia alto: ≥1 criterio mayor o 2 criterios menores.

a No se aplica al uso de rivaroxabán a dosis de 2,5 mg 2 × d. b Con TFGe <30 ml/min/1,73 m2. c Es decir, una neoplasia maligna diagnosticada en los últimos 12 meses y/o que requiere tratamiento, incluida la cirugía, quimioterapia o radioterapia, excepto una neoplasia maligna de la piel distinta a melanoma en los últimos 12 meses. d Puntuación en la escala de National Institutes of Health Stroke Scale >5. AINE — antinflamatorios no esteroideos, ARC-HBR — Academic Research Consortium for High Bleeding Risk, ERC — enfermedad renal crónica, Hb — hemoglobina, ICP — intervención coronaria percutánea, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada A partir de las guías de la ESC 2020, modificado

Dosificación típica de los nitratos en la angina de pecho

Fármaco	Presentación	Dosificacióna	Tiempo de funcionamiento
Nitroglicerina	Aerosol	0,4 mg	1,5-7 min
	Comprimido de liberación prolongada	6,5-15 mg 2 × d	4-8 h
	Ungüento	2,6-10 mg del fármaco (0,5-2,0 cm del ungüento) 3-4 × d	4-6 h
Mononitrato de isosorbida	Comprimido	10-40 mg 2 × d	Hasta 8 h
	Comprimido de liberación prolongada	50-100 mg 1 × d	12-24 h
	Cápsulas de liberación prolongada	40-120 mg 1 × d
a En el tratamiento crónico, en caso de dosificación 2 × d, administrar la segunda dosis no más tarde de 8 h después de la primera (p. ej. a las 7:00 y 15:00), mientras que la forma tópica debe aplicarse con un intervalo libre nocturno.

Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco		Dosificación
β-bloqueantes
Acebutolol		400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d
Atenolola		25-100 mg 1 × d
Betaxolol		5-20 mg 1 × d
Bisoprolol		2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol		100-400 mg 1 × d
Carvedilol		6,25-25 mg 1-2 × d
Metoprolol preparados de liberación estándar		25-100 mg 2 × d
Preparados de liberación prolongada		50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
Nebivolol		5 mg 1 × d
Propranolol		40-80 mg 2-4 × d
Calcioantagonistas
Amlodipino		2,5-10 mg 1 × d
Diltiazem preparados de liberación estándar		30-60 mg 3 × d
Preparados de liberación prolongada		90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
Felodipino		5-10 mg 1 ×d
Lacidipino		4-6 mg 1 × d
Lercanidipino		10-20 mg 1 × d
Nitrendipino		10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Verapamilo preparados de liberación estándar		40-120 mg 3-4 × d
Preparados de liberación prolongada		120-240 mg 1-2 × d
Diuréticos
Amilorida preparados combinados con hidroclorotiazida		2,5-5 mg 1-2 × d
Clortalidona		12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
Hidroclorotiazida		12,5-50 mg 1 × d
Indapamida preparados de liberación estándar		2,5 mg 1 × d
Preparados de liberación prolongada		1,5 mg 1 × d
Clopamida		5-20 mg 1 × d
Espironolactona		25-50 mg 1-2 × d
Furosemida		20-40 mg 1 × d
Torasemida		2,5-10 mg 1 × d
IECA
Benazepril		5-20 mg 1-2 × d
Quinapril		5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril		2,5-5 mg 1 × d
Enalapril		2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril		5-20 mg 1 × d
Captopril		25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril		10-40 mg 1 × d
Perindopril		4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril		2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril		2-4 mg 1 × d
Zofenopril		30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Irbesartána		150-300 mg 1 × d
Candesartán		8-32 mg 1 × d
Losartán		25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Olmesartán		20-40 mg 1 × d
Telmisartán		20-80 mg 1 × d
Valsartán		80-320 mg 1 × d
Preparados compuestos
IECA + calcioantagonista
	Enalapril + lercanidipino	[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d
	Lisinopril + amlodipino	[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d
	Perindopril + amlodipino	[3,5+2,5 mg] [4+5 mg] [4+10 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [7+5 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Ramipril + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Ramipril + felodipino	[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [5+5 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + calcioantagonista
	Candesartán + amlodipino	[8+5 mg] [8+10 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d
	Losartán + amlodipino	[50+5 mg] [100+5 mg] [50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d
	Olmesartán + amlodipino	[20+5 mg] [40+5 mg] [40+10 mg] 1 × d
	Telmisartán + amlodipino	[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d
	Valsartán + amlodipino	[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × d
IECA + diurético tiacídico/tipo tiacida
	Cilazapril + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] 1 × d
	Lisinopril + hidroclorotiazida	[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d
	Perindopril + indapamida	[2+0,625 mg] [2,5+0,625 mg] [4+1,25 mg] [5+1,25 mg] [8+2,5 mg] [10+2,5 mg] 1 × d
	Ramipril + hidroclorotiazida	[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [5+25 mg] 1 × d
	Zofenopril + hidroclorotiazida	[30+12,5 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + diurético tiacídico
	Candesartán + hidroclorotiazida	[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] [32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d
	Losartán + hidroclorotiazida	[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [100+12,5 mg] [100+25 mg] 1 × d
	Olmesartán + hidroclorotiazida	[20+12,5 mg] 1 × d
	Telmisartán + hidroclorotiazida	[40+12,5 mg] [80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d
	Valsartán + hidroclorotiazida	[80+12,5 mg] [160+12,5 mg] [160+25 mg] [320+12,5 mg] [320+25 mg]1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + diurético tipo tiacida
	Telmisartán + indapamida	[80+2,5 mg] 1 × d
Diurético tipo tiacida + calcioantagonista
	Indapamida + amlodipino	[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d
β-bloqueante + IECA
	Bisoprolol + perindopril	[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Bisoprolol + ramipril	[2,5+5 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg]1 × d
β-bloqueante + diurético tiacídico
	Nebivolol + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d
β-bloqueante + calcioantagonista
	Bisoprolol + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico
	Bisoprolol + ácido acetilsalicílico	[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d
Calcioantagonista + estatina
	Amlodipino + atorvastatina	[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
	Amlodipino + rosuvastatina	[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + estatina
	Valsartán + rosuvastatina	[80+10 mg] [80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d
IECA + calcioantagonista + estatina
	Perindopril + amlodipino + atorvastatina	[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40 mg] 1 × d
IECA + diurético tipo tiacida + estatina
	Perindopril + indapamida + rosuvastatina	[4+1,25+10 mg] [4+1,25+20 mg] [8+2,5+10 mg] [8+2,5+20 mg] 1 × d
3 fármacos hipotensores
	Perindopril + indapamida + amlodipino	[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d
	Perindopril + amlodipino + indapamida	[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d
	Ramipril + amlodipino + hidroclorotiazida	[5+5+12,5 mg] [10+5+25 mg] [10+10+25 mg] 1 × d
	Olmesartán + amlodipino + hidroclorotiazida	[40+5+12,5 mg] [40+10+12,5 mg] [40+10+25 mg] 1 × d
	Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida	[160+5+12,5 mg] [160+10+12,5 mg] [160+10+25 mg] 1 × d

Dosis indicada de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de los bloqueantes del receptor de la angiotensina II (ARA-II)

Fármacoa	Dosificación (VO)
IECA
Benazepril	10-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis
Quinapril	10-80 mg 1 × d o repartido en 2 dosis
Cilazapril	2,5-5 mg 1 × d
Enalapril	5-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis
Imidapril	5-20 mg 1 × d
Captopril	25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril	10-40 mg 1 × d
Perindopril	4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril	2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril	2-4 mg 1 × d
ARA-II
Losartán	50-100 mg 1 × d
Valsartán	80-320 mg 1 × d
Candesartán	8-32 mg 1 × d
Telmisartán	40-80 mg 1 × d
Irbesartán	150-300 mg 1 × d
Eprosartán	600-800 mg 1 × d
Olmesartán	20-40 mg 1 × d
a Preparados →tabla 7 en Hipertensión arterial primaria.

Dosificación de los anticoagulantes y antiagregantes en el SCA

Fármaco	Dosificación
Anticoagulantes parenterales
Fondaparinuxa,b	2,5 mg VSc cada 24 h (en enfermos que reciben estreptoquinasa la 1.ª dosis iv.)
Enoxaparinac,d	En IAMCEST en inyección iv. perioperatoria de 0,5 mg/kg; en SCASEST 1 mg/kg VSc cada 12 h (inyección iv. perioperatoria de 0,5 mg/kg)
Heparina no fraccionadad,e	Antes de la coronariografía: 60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) en inyección iv., después 12-15 UI/kg/h (máx. 1000 UU/h) en infusión continua; mantener el TTPa en 1,5-2,5 × LSN Durante la ICP: 70-100 UI/kg iv. (50-70 UI/kg si se usa un bloqueante de la GP IIb/IIIa)
Bivalirudinaf	Solo perioperatoria: 0,75 mg/kg en inyección iv., después 1,75 mg/kg/h en infusión continua hasta las 4 h después de la intervención
Anticoagulantes orales
Rivaroxabáng	2,5 mg 2 × d durante ~12 meses (junto con AAS y clopidogrel)
Antiagregantes orales
Ácido acetilsalicílico	Dosis inicial (solo sin tratamiento previo con AAS) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar); iv.: acetilsalicilato de lisina 75-250 mg; después 75-100 mg/d a largo plazo
Clopidogrelh,i	Dosis de carga 300-600 mg (600 mg en ICP, 300 mg en caso de fibrinólisis en enfermos <75 años y en los que no reciben tratamiento de reperfusión); 75 mg en caso de fibrinólisis en enfermos >75 años, después 75 mg/d
Prasugrelh,j	Dosis de carga de 60 mg, después 10 mg 1 × dk
Ticagrelorh,j	Dosis de carga de 180 mg, después 90 mg 2 × d
Antiagregantes iv.
Bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIa
Abciximabl	0,25 mg/kg en inyección iv., después 0,125 µg/kg/min (máx. 10 µg/min) en infusión iv. durante 12 h
Eptifibatidam	180 µg/kg en inyección iv. (2 veces en un intervalo de 10 min), después 2,0 µg/kg/min en infusión durante 18 h
Tirofibánn	25 µg/kg en 3 min iv., después 0,15 µg/kg/min en infusión durante 18 h
Bloqueador del receptor de la P2Y12
Cangrelor	30 μg/kg en inyección iv., a continuación 4 μg/kg/min en infusión continua durante ≥2 h o durante todo el procedimiento, si está más demorado
a No indicado, si la TFGe <20 o en enfermos dializados. b No indicado en ICP primaria en IAMCEST; en pacientes sometidos a ICP se recomienda administrar durante el procedimiento una dosis única de HNF en inyección iv. (70-85 UI/kg o 50-60 UI/kg en caso de uso simultáneo de un inhibidor de GP IIb/IIIa). c No recomendado si la TFGe <15. d Dosificación en caso de tratamiento conservador: como en fibrinólisis (→tabla 7 en Síndromes coronarios agudos). e No hay que modificar la dosificación en la ERC. f Si la TFGe ≥30 y ≤60, reducir la velocidad de infusión hasta 1,4 mg/kg/h; contraindicada si la TFGe <30. g Puede considerarse su uso tras la finalización de la anticoagulación con un fármaco parenteral (estrategia del estudio ATLAS ACS 2-TIMI 51). h No hay que modificar la dosificación, si la TFGe ≥15. i Datos limitados en enfermos dializados y con la TFGe <15. j No utilizar en el tratamiento fibrinolítico o conservador de IAMCEST (en caso de ICP secundaria, se puede cambiar clopidogrel a prasugrel o ticagrelor transcurridas 48 h desde la fibrinólisis). k Con peso corporal ≤60 kg la dosis de mantenimiento es de 5 mg 1 × d; contraindicado en enfermos tras ACV y no recomendado en enfermos ≥75 años (si es necesario, administrar 5 mg 1 × d). l No existen indicaciones específicas para el uso y modificación de la dosis en la ERC, pero debe evaluarse cuidadosamente el riesgo de hemorragia si la TFGe <30. m Si la TFGe <50, reducir la velocidad de infusión hasta 1,0 µg/kg/min; contraindicado si la TFGe <30. n Si la TFGe <30, reducir la velocidad de infusión al 50 %; contraindicado si la TFGe <15. AAS — ácido acetilsalicílico, ERC — enfermedad renal crónica, HNF — heparina no fraccionada, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, ICP — intervención coronaria percutánea, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada (expresada en ml/min/1,73 m2), TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada A partir de las guías de la ESC 2020 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST)

Principios generales de uso de terapia antiplaquetaria doble (TAD) en enfermos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Tipo de procedimiento	Riesgo de sangrado	Indicaciones
ICP con implantación de stent farmacoactivo o metálico, o mediante balón recubierto de fármaco	Bajo	12 meses: indicados AAS + P/T/Ca >12 mesesb: pueden considerarse AAS + Tc/Pd/Cd
	Alto	6 meses: considerar AAS + C/T
Derivación coronaria	Bajo	12 meses: AAS + P/T/Ca >12 meses (eventualmente hasta 36 meses)b: pueden considerarse AAS + Tc/P/C
	Alto	6 meses: considerar AAS + C/T
Tratamiento farmacológico	Bajo	12 meses: AAS + T/Cd >12 mesesb (eventualmente hasta 36 meses): pueden considerarse AAS + Tc/Cd
	Alto	>1 mes (eventualmente hasta 6 meses): considerar AAS + C
a Si no es posible usar ticagrelor ni prasugrel. b Si el riesgo isquémico es alto y se ha tolerado la TAD sin complicaciones hemorrágicas durante 12 meses. c Ticagrelor a dosis de 60 mg 2 × d. d Si no es posible usar ticagrelor. AAS — ácido acetilsalicílico, C — clopidogrel, P — prasugrel, T — ticagrelor, TAD — terapia antiplaquetaria doble, / — o A partir de las guías ESC y EACTS 2017 y 2018, modificado

Principios de selección del segundo fármaco antitrombótico para asociar al ácido acetilsalicílicoa en la terapia antiplaquetaria o antitrombótica doble prolongada (>12 meses)

Clasificación para la terapia doble prolongada
Alto riesgo de isquemia (considerar tratamiento prolongado), en caso de EAC complejab y presencia de ≥1 criterio entre 1 o 2: 1) factores que aumentan el riesgo – diabetes mellitus que requiere farmacoterapia – antecedentes de infarto(s) de miocardio – cualquier EAC multivaso – enfermedad con afectación de múltiples lechos vasculares (EAC y enfermedad de arterias periféricas) – EAC precoz (<45 años) o de curso acelerado (nuevos cambios en 2 años) – coexistencia con una enfermedad inflamatoria sistémica (p. ej. infección por VIH, LES, artritis crónica) – ERC con TFGe 15-59 ml/min/1,73 m2 2) aspectos técnicos – implantación de ≥3 stents – tratamiento de ≥3 cambios – longitud total de los stents >60 mm – antecedentes de revascularización compleja (tratamiento del tronco de la arteria coronaria izquierda, implantación de ≥2 stents en la bifurcación arterial, tratamiento de la oclusión total crónica o del último vaso permeable) – antecedentes de trombosis del stent durante el tratamiento antiplaquetario
Riesgo moderadamente alto (se puede considerar tratamiento prolongado), en caso de EAC no complejab y presencia de ≥1 criterio: – diabetes mellitus que requiere farmacoterapia – antecedentes de infarto(s) de miocardio – enfermedad con afectación de múltiples lechos vasculares (EAC y enfermedad de arterias periféricas) – ERC con TFGe 15-59 ml/min/1,73 m2
Selección del segundo fármaco antitrombótico
Fármaco		Dosificación	Indicaciones
Antiagregante
	Clopidogrelc	75 mg 1 × d	Enfermos después de un infarto de miocardio que han tolerado bien la TAD durante 12 mesesg
	Prasugrelc	10 mg 1 × df	Enfermos después de la IPC debida a un infarto de miocardio que han tolerado bien la TAD durante 12 mesesg
	Ticagrelord	60 (de preferencia) o 90 mg 2 × d	Enfermos después de un infarto de miocardio que han tolerado bien la TAD durante 12 mesesg
Anticoagulante
	Rivaroxabáne	2,5 mg 2 × d	Enfermos con enfermedad coronaria y/o enfermedad sintomática de arterias periféricas, después del ACV, sin insuficiencia cardíaca (NYHA III/IV o FEVI <30 %), con alto riesgo de eventos isquémicos
a A dosis de 75-100 mg 1 × d. b La clasificación de una EAC como compleja o no compleja depende de una evaluación clínica individual que toma en cuenta los datos de la anamnesis sobre el riesgo cardiovascular y/o la anatomía de las arterias coronarias del enfermo. c Estrategia del estudio DAPT. d Estrategia del estudio PEGASUS-TIMI 54. e Estrategia del estudio COMPASS. f 5 mg 1 × d, si la masa corporal <60 kg o la edad >75 años. g Con riesgo elevado de isquemia (criterios: pto. 1). EAC — enfermedad de las arterias coronarias, ERC — enfermedad renal crónica, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, TAD — terapia antiplaquetaria doble, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada A partir de las guías de la ESC 2020, modificado

Dosificación típica de β-bloqueantes y calcioantagonistas en la angina de pecho

Fármacoa		Dosificación (VO)
β-bloqueantes
Acebutolol		200-600 mg 2 × d
Atenolol		50-200 mg 1 × d
Betaxolol		10-20 mg 1 × d
Bisoprolol		5-10 mg 1 × d
Celiprolol		200-400 mg 1 × d
Carvedilol		12,5-25 mg 2 × d
Metoprolol preparado de liberación inmediata		25-100 mg 2 × d
preparado de liberación prolongada		25-200 mg 1 × d
Nebivolol		1,25-10 mg 1 × d
Propranolol		10-80 mg 2-3 × d
Calcioantagonistas dihidropiridínicos
Amlodipino		5-10 mg 1 × d
Felodipino		5-10 mg 1 × d
Calcioantagonistas no dihidropiridínicos
Diltiazem preparado de liberación inmediata		30-90 mg 3 × d
preparado de liberación prolongada		120-480 mg 1 × d (o repartido en 2 dosis)
Verapamilo preparado de liberación inmediata		40-160 mg 3 × d
preparado de liberación prolongada		120-480 mg 1 × d
a Preparados →tabla 7 en Hipertensión arterial primaria.

Indicaciones y contraindicaciones especiales de los grupos principales de fármacos antihipertensivos

Grupo de fármacos	Preferidos como fármacos de elección	Preferidos como fármacos de segunda elección	Contraindicaciones
Diuréticos tiacídicos/tipo tiacida	Antecedentes de ACVa, HTA en personas de edad avanzada, HTA en personas >80 añosb, hipertensión arterial aislada	IC, diabetesa	Gota, síndrome metabólicoc, TGAc, embarazoc, hiponatremia <130 mmol/lc
Antagonista de la aldosterona		ECI (antecedentes de infarto de miocardio), IC	ERC (TFGe <30 ml/min/1,73 m2), hiperpotasemia >5,0 mmol/l, embarazo
β-bloqueantes	IC,d, ECI, fibrilación auricular persistente, taquiarritmias, aneurisma de aorta, glaucoma	Embarazoe, disfunción eréctilf	Asma, bloqueo AV II/III, EPOCc, síndrome metabólicoc, TGAc, deportistas y enfermos físicamente activosc
Calcioantagonistas dihidropiridínicos	HTA en personas de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada, ateroesclerosis de las extremidades inferiores, asma, EPOC	ECIg, síndrome metabólico, albuminuria/proteinuriah, diabetes mellitus, disfunción eréctil, embarazoi	Taquiarritmiasc, ICc
Verapamilo/diltiazem	Fibrilación auricular persistente	ECIj, síndrome metabólico, albuminuria/proteinuria, embarazok	Bloqueo AV II/III, IC, bradicardia <50/min, estreñimiento persistente (verapamilo)c
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina	Hipertrofia del ventrículo izquierdo, IC, ECIl, ateroesclerosis de las extremidades inferiores, numerosas complicaciones cardiovasculares y metabólicasm, síndrome metabólico, diabetes mellitusm, hiperuricemia, gota, albuminuria/proteinuria, ERC diabética o no diabética, insuficiencia renal, disfunción eréctil	Antecedentes de ACV, HTA en personas de edad avanzada, HTA en personas >80 años, hipertensión arterial aislada	Embarazo, antecedente de angioedema, hiperpotasemia >5,0 mmol/l, estenosis bilateral de la arteria renal, estenosis de arteria renal en riñón único, estenosis de arteria renal en riñón trasplantado
Antagonistas de los receptores de la angiotensina	Hipertrofia del ventrículo izquierdo, antecedentes de ACV, síndrome metabólico, diabetes mellitus, hiperuricemia, gota, albuminuria/proteinuria, ERC diabética o no diabética, insuficiencia renal, disfunción eréctil, asma, EPOC	ICn,o, ECIn,p, complicaciones cardiovasculares y metabólicasn,r, IC en personas de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada	Embarazo, antecedente de angioedema, hiperpotasemia >5,0 mmol/l, estenosis bilateral de la arteria renal, estenosis de arteria renal en riñón único, estenosis de arteria renal en riñón trasplantado
Diuréticos de asa		IC, insuficiencia renal
a Se prefiere indapamida. b Solo indapamida. c Contraindicación relativa. d Solo carvedilol, bisoprolol, metoprolol XR/CR, nebivolol. e Se prefiere labetalol, de los demás β-bloqueantes solo metoprolol. f Solo nebivolol. g Ante la aparición de síntomas anginosos. h Se prefiere lercanidipino. i Solo nifedipino (preferiblemente de liberación prolongada). j En caso de intolerancia a los β-bloqueantes. k Solo verapamilo. l Se prefieren perindopril, ramipril y zofenopril. m Se prefieren perindopril y ramipril. n En caso de intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. o Se prefieren valsartán y candesartán. p Se prefieren telmisartán y valsartán. r Telmisartán preferido como fármaco de elección. ACV — accidente cerebrovascular, AV — auriculoventricular, ECI — enfermedad cardíaca isquémica, EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ERC — enfermedad renal crónica, HTA — hipertensión arterial, IC — insuficiencia cardíaca, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada, TGA — tolerancia a la glucosa alterada A partir de las guías de la Sociedad Polaca de Hipertensión Arterial 2019

Selección de fármacos hipolipemiantes

Fármaco		Dosificacióna
Estatinas
Atorvastatina		10-80 mg 1 × d
Rosuvastatina		5-40 mg 1 × d
Fluvastatina		20-80 mg 1 × d
Lovastatina		20-80 mg 1 × d
Pitavastatina		1-4 mg 1 × d
Simvastatina		5-40 mg 1 × d
Pravastatina		10-40 mg 1 × d
Inhibidores de la absorción del colesterol
Ezetimiba		10 mg 1 × d
Fibratos
Fenofibrato
	Forma no micronizada	Inicialmente 100 mg 3 × d Dosis de mantenimiento 200 mg/d
	Forma micronizada	145, 160, 200, 215 o 267 mg 1 × d
Ciprofibrato		100 mg 1 × d
Resinas de intercambio iónico
Colesevelam		En monoterapia 1,875 g (3 comprimidos) 2 × d o 3,75 g 1 × d (máx. 4,375 g/d); en tratamiento combinado 2,5-3,75 g/d (máx. 3,75 g/d)
Colestiramina		Inicialmente 4 g 1-2 × d, luego aumentar la dosis gradualmente en 4 g/d (máx. 24 g/d en dosis divididas)
Inhibidores de PCSK9
Evolocumab		140 mg VSc 2 × mes
Alirocumab		150 mg VSc 2 × mes o 300 mg VSc 1 × mes
Inclisiran		300 mg VSc, 2.ª dosis 3 meses después de la 1.ª, luego cada 6 meses
Otros
Ácido bempedoico		180 mg 1 × d
Lomitapida		5-60 mg 1 × d
Preparados compuestos
Atorvastatina + amlodipino		10/5, 10/10, 20/5 o 20/10 mg 1 × d
Atorvastatina + perindopril		10/5, 10/10, 20/5, 20/10, 40/5, 40/10 mg 1 × d
Atorvastatina + perindopril + amlodipino		10/5/5, 20/5/5, 20/10/5, 20/10/10 o 40/10/10 mg 1 × d
Atorvastatina + ezetimiba		40/10 o 80/10 mg 1 × d 10/10, 20/10 o 40/10 mg 1 × d  10/10, 20/10, 40/10 o 80/10 mg 1 × d
Rosuvastatina + amlodipino		10/5, 20/5, 10/10 o 20/10 mg 1 × d
Rosuvastatina + valsartán		10/80, 10/160, 20/80 o 20/160 mg 1 × d
Rosuvastatina + ezetimiba		10/10, 20/10 mg 1 × d 5/10, 10/10, 20/10, 40/10 mg 1 × d 5/10, 10/10, 20/10 mg 1 × d
Rosuvastatina + perindopril + indapamida		10/4/1,25, 10/8/2,5, 20/4/1,25, 20/8/2,5 mg 1 × d
a VO, si no se ha indicado otra cosa. Nota: orden de fármacos según la frecuencia de uso. PCSK9 — proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9

Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Nombre internacional y preparados	Dosis mínima y rango	Farmacocinética
De acción rápida
Alprazolam VO	0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d, preparado de liberación lenta 2 × d	tmáx 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h) t0,5 9-20 h
Lorazepam VO o IM/iv.	1 mg; 1-6 mg 3 × d	tmáx 1-2 h t0,5 8-24 h
Oxazepam VO	10 mg; 30-120 mg 3-4 × d	tmáx 1-4 h t0,5 3-25 h
De acción intermedia
Bromazepam VO	3 mg; 6-30 mg 2-3 × d	tmáx 0,5-4 h t0,5 8-30 h
Clobazam VO	10 mg; 20-30 mg 2 × d	tmáx 0,25-4 h t0,5 10-37 h
De acción prolongada
Clordiazepóxido VO	5 mg; 10-150 mg 3-4 × d	tmáx 1-4 h t0,5 50-100 h (metabolitos activos)
Diazepamb VO; IM/iv.; VR	2 mg; 5-40 mg 2-4 × d	tmáx 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR) t0,5 20-100 h (metabolitos activos)
Clonazepamb VO/IM/iv.	0,5 mg; 1-6 mg 2 × d	tmáx 1-4 h t0,5 19-60 h
Clorazepatob VO; IM/iv.	5 mg; 15-60 mg 2-4 × d	tmáx 0,5-2 h (tras la administración VO) tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min; t0,5 de metabolitos activos hasta 100 h
Medazepamb VO	10 mg; 10-30 mg 2-3 × d	tmáx 1-2 h t0,5 5-80 h (metabolitos activos)
a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente. b Medicamentos considerados como de absorción rápida. Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto). 1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital iniciar con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmáx). En caso necesario incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas). 2. Todas las benzodiazepinas, después de rebasar cierta dosis (individualmente variable), provocan sedación excesiva y posteriormente sueño. 3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej. en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores. 4. En los pacientes con disfunción hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida. 5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico.  6. Antes de inyectar benzodiazepinas en inyección consultar el método de preparación en la ficha técnica. tmáx — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento

Tratamiento fibrinolítico del IAMCEST

Fármaco fibrinolítico	Dosificación	Anticoagulante utilizado simultáneamentea
Alteplasa (tPA)	iv., bolo de 15 mg → 0,75 mg/kg durante 30 min (hasta 50 mg) → 0,5 mg/kg durante 60 min (hasta 35 mg)	Enoxaparina: – en enfermos <75 años → bolo iv. 30 mg → a los 15 min 1 mg/kg VSc cada 12 h; hasta la revascularización o el alta hospitalaria; cada una de las primeras 2 dosis VSc ≤100 mg – en enfermos >75 años → sin bolo iv., primera dosis 0,75 mg/kg VSc; cada una de las 2 primeras dosis VSc ≤75 mg – si la TFGe <30 ml/min/1,73 m2, independientemente de la edad → inyecciones VSc cada 24 h HNF (si la enoxaparina no está disponible): iv., bolo 60 UI/kg (máx. 4000 UI) → infusión 12 UI/kg/h (máx. 1000 UI) durante 24-48 h; TTPa objetivo 50-70 s o 1,5-2 veces el LSN, observar a las 3, 6, 12 y 24 h
Tenecteplasa (TNK-tPA)	iv., inyección única según el peso corporal: <60 kg — 30 mg 60-69 kg — 35 mg 70-79 kg — 40 mg 80-89 kg — 45 mg ≥90 kg — 50 mg en enfermos ≥75 años reducir la dosis a la mitad
Estreptocinasa (SK)	iv., 1,5 mill. de uds. en 100 ml de glucosa al 5 % o de NaCl al 0,9 %, durante 30-60 min	Fondaparinux: inyección iv. 2,5 mg → 2,5 mg/d VSc cada 24 h o enoxaparina →más arriba, o HNF →más arriba
a Utilizar hasta el alta hospitalaria, pero no más de 8 días; en enfermos con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <15 ml/min) se utiliza preferiblemente HNF. HNF — heparina no fraccionada, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, LSN — límite superior de la normalidad

Escala GRACE 2.0 de riesgo en IAMCEST

Factor		Puntos
→tabla 2 en Síndromes coronarios agudos		La calculadora para calcular la puntuación total está disponible en la página web www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html y en la aplicación móvil
Riesgo de muerte hospitalaria según la puntuación
Puntuación	Riesgo	Clase de riesgo
≤125	<2 %	Bajo
126-154	2‑5 %	Moderado
≥155	>5 %	Alto
Riesgo de muerte a los 6 meses tras el alta según la puntuación
≤99	<4,5 %	Bajo
100-127	4,5‑11 %	Moderado
≥128	>11 %	Alto
Nota: GRACE 2.0 también permite 1) evaluar el riesgo de muerte al año y a los 3 años y también de muerte e infarto no mortal al año 2) evaluar los histogramas del riesgo individual del enfermo.

Tratamiento farmacológico crónico en prevención secundaria tras el alta hospitalaria por SCA

Fármaco y dosis	Indicaciones
β-bloqueante	Después de SCASEST/IAMCEST, en todos los enfermos sin contraindicaciones en casos de disfunción del ventrículo izquierdo (FEVI ≤40 %) o insuficiencia cardíaca compensada; considerar de manera rutinaria en todos los enfermos después de un infarto de miocardio
IECA o ARA-II	– en todos los enfermos sin contraindicaciones, con insuficiencia cardíaca y FEVI disminuida (≤40 %), diabetes mellitus o ERC – ARA-II (de preferencia valsartán); como alternativa para IECA en enfermos con insuficiencia cardíaca y/o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, especialmente en caso de intolerancia a los IECA
Estatina	En todos los enfermos (sin contraindicaciones), independientemente del valor inicial del colesterol, iniciar cuanto antes; utilizar una estatina potente a dosis altas (atorvastatina 40-80 mg/d, rosuvastatina 20-40 mg/d); el valor objetivo del C-LDL <1,4 mmol/l (55 mg/dl) y reducción de los niveles de C-LDL en >50 %; si es imposible conseguirlo, añadir ezetimiba, y si el uso de 2 fármacos resulta insuficiente, asociar un inhibidor de PCSK9
Antagonista del receptor mineralocorticoidea	En el infarto de miocardio tratado con β-bloqueantes e IECA con FEVI <40 % y con diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca, sin disfunción renal significativa ni hiperpotasemia
a Se prefiere la eplerenona. Nota: dosificación de los fármacos antitrombóticos en la terapia crónica →tabla 6 en Síndromes coronarios agudos. ARA-II — bloqueante del receptor de angiotensina, C-LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad, ERC — enfermedad renal crónica, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación persistente del ST, IECA — inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, PCSK9 — proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST A partir de las guías de la ESC 2020 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST)

Tratamiento antitrombóticoa en enfermos con síndrome coronario agudo o crónico que requieren anticoagulación oral

Situación clínica	Indicaciones
Síndrome coronario agudo (tratado con ICP)
Estrategia estándar	– ≤1 semana (en el hospital)b: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de – luego hasta 12 meses: ACOc + clopidogreld 75 mg/de – luego de manera crónica: ACO en monoterapia
Alto riesgo de isquemiaf (riesgo de síndrome coronario agudo o trombosis del stent) que supera el riesgo de sangrado	– ≥1 semana (≤1 mes; se puede considerar su uso hasta 6 meses en enfermos seleccionados)b: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de – luego hasta 12 meses (se puede considerar el uso prolongado en enfermos seleccionados): ACOc + clopidogreld 75 mg/d (de preferencia, se puede considerar ticagrelor)e – luego de manera crónica: ACO en monoterapia
Alto riesgo de sangradog que supera el riesgo de isquemiah	– ≤1 semana: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de – luego hasta 6 meses: ACOc + clopidogreld 75 mg/de – luego de manera crónica: ACO en monoterapia
Síndrome coronario agudo (tratado de manera conservadora)
Estrategia estándar	– 12 meses: terapia doble con ACO + inhibidor de P2Y12 (en fibrilación auricular se puede considerar el uso durante ≥6 meses de apixabán 5 mg 2 × d + clopidogrel) – luego de manera crónica: ACO en monoterapia
Síndrome coronario crónico (tratado con ICP)
Alto riesgo de isquemiaf que supera el riesgo de sangrado	– ≥1 semana (≤1 mes)b: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld,e – luego hasta 6 meses: ACOc + clopidogrel 75 mg/de – luego de manera crónica: ACO en monoterapia
Alto riesgo de sangradog que supera el riesgo de isquemia	– ≤1 semana: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de – luego hasta 3 meses: ACOc + clopidogrel 75 mg/de – luego de manera crónica: ACO en monoterapia
Nota: no utilizar ticagrelor o prasugrel en la terapia antitrombótica triple (según la posición de la EHRA 2021 se puede considerar en esta terapia el ticagrelor a corto plazo, ≤1 semana durante la hospitalización, en enfermos con síndrome coronario agudo tratados con ICP con alto riesgo de isquemia y riesgo bajo de sangrado). a Tratamiento antitrombótico (ACO: ACOD [de preferencia en fibrilación auricular en enfermos sin válvula cardíaca mecánica ni estenosis mitral] o AVK) y terapia antiplaquetaria doble o simple. b La duración completa de este tratamiento debe determinarse según el riesgo de trombosis y el riesgo de sangrado, lo que debe indicarse claramente al alta hospitalaria. c En enfermos que reciben 1-2 antiagregantes 1) utilizar ACOD en las siguientes dosis: apixabán 5 mg 2 × d o 2,5 mg 2 × d (si se cumplen ≥2 de los siguientes criterios: edad ≥80 años, peso corporal ≤60 kg, creatinina sérica ≥1,5 mg/dl [133 µmol/l]), dabigatrán 150 mg 2 × d o 110 mg 2 × d (dosis preferida ante un riesgo alto de sangrado), edoxabán 60 mg 1 × d, rivaroxabán (según la posición de la EHRA 2021) 15 mg 1 × d (10 mg 1 × d, si el aclaramiento de creatinina es 30-49 ml/min) 2) en caso de utilizar AVK mantener INR en el rango 2,0-2,5 (TRT >70 %). d Inhibidor de P2Y12 preferido. e Adicionalmente un IBP. f →tabla 6 en Síndromes coronarios agudos. g El riesgo de sangrado puede evaluarse mediante la escala ARC-HBR (→tabla 3 en Síndromes coronarios agudos) o PRECISE-DAPT (≥25 ptos.; www.precisedaptscore.com), y en enfermos con fibrilación auricular mediante la escala HAS-BLED (→tabla 4 en Fibrilación auricular (FA)). h En pacientes que reciben AVK (p. ej. debido a la válvula cardíaca mecánica) ha de considerarse un solo antiagregante: clopidogrel en monoterapia (sin AAS) durante 12 meses, si el riesgo de sangrado es alto (≥3 ptos. en la escala HAS-BLED o se cumplen los criterios de ARC-HBR [→tabla 3 en Síndromes coronarios agudos]) con bajo riesgo de isquemia. AAS — ácido acetilsalicílico, ACO — anticoagulante oral, ACOD — anticoagulante oral de acción directa, AVK — antagonista de la vitamina K, ICP — intervención coronaria percutánea, INR — índice internacional normalizado, TRT — tiempo en el cual INR se mantiene dentro del rango terapéutico A partir de las guías de la ESC relativas a los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (2020) y a la fibrilación auricular (2020), modificado