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Determinación de los objetivos glucémicos del tratamiento en los enfermos con diabetes y enfermedad renal crónica
Recomendación
En los enfermos con diabetes y ERC que no necesitan diálisis, se recomienda establecer unos valores objetivo de HbA1c individualizados, en un intervalo entre <6,5 % y <8,0 % [1C].Comentario
De acuerdo con las guías de las asociaciones científicas de diabetología más prestigiosas, como la American Diabetes Association (ADA), la European Association for the Study of Diabetes (EASD), en los diabéticos se recomienda individualizar los valores objetivo de los parámetros de control glucémico de modo que se adapten a la gravedad de la enfermedad, las posibilidades de tratamiento y el estado de salud general del paciente. Los valores objetivo individualizados de HbA1c pueden oscilar entre <6,5 % y <8 %. Los factores que inclinan a marcar un valor de HbA1c <6,5 % son: ERC leve (estadio G1, en el que la eTFG es ≥90 ml/min/1,73 m2), complicaciones macrovasculares leves o inexistentes, enfermedades concomitantes leves o inexistentes, esperanza de vida larga, percepción total de la hipoglucemia, disponibilidad de la atención adecuada y uso de medicamentos que no aumentan el riesgo de hipoglucemia. En la práctica, los objetivos de control glucémico suelen ser más rigurosos para los enfermos con diabetes recién diagnosticada, siempre y cuando alcanzarlos no esté ligado a un mayor riesgo de hipoglucemia.
Por otro lado, los factores que inclinan a marcar un valor objetivo de HbA1c <8 % son: ERC grave (estadio G5, en el que la eTFG es <15 ml/min/1,73 m2), complicaciones macrovasculares graves, numerosas enfermedades concomitantes, esperanza de vida corta, percepción alterada de la hipoglucemia, acceso incierto a la atención adecuada y uso de medicamentos que pueden inducir hipoglucemia. En la práctica, generalmente se marcan objetivos de control glucémico menos rigurosos para los enfermos con alto riesgo CV o enfermedades concomitantes graves.
Cabe señalar que, aunque el riesgo de hipoglucemia sigue limitando considerablemente las posibilidades de tratamiento intensivo de la diabetes, están saliendo fármacos nuevos que no aumentan este riesgo en los enfermos con diabetes tipo 2. Esto ofrece la posibilidad de marcar valores objetivos de la glucemia más bajos en algunos pacientes, si hay probabilidades de que se vean beneficiados, sin que haya ningún problema de seguridad. Además, el uso del CGMS o la monitorización de la glucemia por parte del paciente facilitan alcanzar objetivos de tratamiento más rigurosos y limitar al mismo tiempo el riesgo de hipoglucemia, sobre todo en los pacientes tratados con insulina. La posibilidad que ofrece el CGMS de realizar numerosas mediciones de la glucemia ha cambiado la forma de evaluar la eficacia del tratamiento: ya no se determina la glucemia media, sino el índice de tiempo durante el cual la glucemia se mantiene en el intervalo objetivo (time in range, TIR), es decir, 70-180 mg/dl (3,9-10,0 mmol/l) en >70 % de las mediciones diarias. Además, se determina el tiempo aceptable durante el cual la glucemia se mantiene por debajo y por encima de estos valores.
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