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Tratamiento antihiperglucémico en los enfermos con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica
Principios generales del tratamiento
Recomendación
En los enfermos con diabetes tipo 2 y ERC, el manejo antihiperglucémico debe incluir cambios en el estilo de vida y farmacoterapia con metformina y un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) como fármacos de primera elección, y en caso de necesidad, fármacos adicionales para alcanzar los valores glucémicos objetivo [BP].
Comentario
Muchos antihiperglucémicos nuevos pertenecientes a los grupos de inhibidores del SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina) y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1: lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida, albiglutida y dulaglutida) se han analizado en ensayos clínicos grandes para comprobar si, en pacientes con diabetes tipo 2, influyen de una manera clínicamente significativa en el sistema CV y la función renal. El grupo de trabajo de la KDIGO ha llevado a cabo una revisión sistemática minuciosa de los resultados publicados, y con base en ellos, ha formulado recomendaciones en cuanto a los tratamientos preferidos para los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC. Estos datos no se extrapolan a los pacientes con diabetes tipo 1 y ERC, cuyo tratamiento consiste principalmente en la administración de insulina.
Metformina
Recomendación
Se recomienda administrar metformina en los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC con una eTFG ≥30 ml/min/1,73 m2 [1B].
Comentario
La mayoría de los enfermos con diabetes tipo 2 y ERC con una eTFG >30 ml/min/1,73 m2 se ven beneficiados del tratamiento con metformina. Este antihiperglucémico barato, y por lo general bien tolerado, consigue reducir la HbA1c en los enfermos con diabetes tipo 2 sin aumentar el riesgo de hipoglucemia, tanto en los pacientes de la población general como en los que también presentan ERC. Además, no provoca un aumento de la masa corporal. Los riñones expulsan la metformina, así que cuando esta se acumula en el organismo de las personas con insuficiencia renal, puede aumentar ligeramente el riesgo absoluto de acidosis láctica. Por lo tanto, en los pacientes que llevan tratamiento con metformina se debe controlar la eTFG y:
1) reducir la dosis de metformina si la eTFG es <45 ml/min/1,73 m2 o 45-59 ml/min/1,73 m2 en las personas con riesgo alto de daño renal
2) retirar la metformina cuando la eTFG sea <30 ml/min/1,73 m2 o en caso de producirse una insuficiencia renal que requiera una terapia de reemplazo renal.
Además, este fármaco puede causar déficit de vitamina B12, por lo que en las personas que lleven más de 4 años recibiendo metformina se debe monitorizar la concentración de esta vitamina en sangre, y en caso de déficit, suplementarla.
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)
Recomendación
Se recomienda administrar un inhibidor del SGLT2 en los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC con una eTFG ≥30 ml/min/1,73 m2 [1A].
Comentario
Se ha demostrado que el uso de inhibidores del SGLT2 reduce significativamente el riesgo de desarrollar ERC y ECV. Los inhibidores del SGLT2 son un grupo de fármacos relativamente nuevo, pero su eficacia y seguridad ya se han evaluado en muchos ensayos, incluidos 3 ensayos con criterios de valoración CV (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS y DECLARE-TIMI 58),6-9 en 2 ensayos que estudiaron a pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (DAPA-HF y EMPEROR-Reduced)10,11 y en 2 ensayos dedicados a la influencia del tratamiento en la función renal, que se organizaron específicamente con una población de pacientes con ERC (CREDENCE y DAPA-CKD).7,12 En todos ellos se demostró que el uso de los inhibidores del SGLT2 está ligado a una reducción importante de la prevalencia de los eventos CV y la progresión de la ERC.
Los beneficios se observaron en la mayoría de categorías de eTFG (excepto en la G4 y la G5; hasta la G3b: 30-44 ml/min/1,73 m2) y albuminuria (incluidos los enfermos con excreción de albúmina en orina normal), también en los casos de eTFG baja a pesar de la potencia de acción hipoglucemiante reducida del fármaco. Los beneficios no fueron proporcionales a la disminución de la concentración de HbA1c, y parece que no dependen del grado de reducción de la glucemia. Sobre la base de estos datos, los autores de las guías de la KDIGO consideraron que la mayoría de pacientes con diabetes tipo 2 y ERC con una eTFG >30 ml/min/1,73 m2 deben recibir un inhibidor del SGLT2 independientemente de la albuminuria, la eTFG o el grado de control glucémico. A la hora de elegir el inhibidor del SGLT2, se debe dar preferencia a los fármacos con beneficios demostrados para los riñones y el sistema CV.
