Guías KDIGO 2020: tratamiento antihiperglucémico en los enfermos con diabetes tipo 2 y ERC - página 2

Las infecciones fúngicas del aparato reproductor y la acidosis cetónica diabética son eventos adversos asociados al uso de inhibidores del SGLT2. Por otro lado, en un ensayo se observó un riesgo alto de amputación en la extremidad inferior, dato que no fue confirmado en los estudios posteriores. Los fármacos de este grupo no incrementaron la prevalencia de la hipoglucemia grave, aunque este riesgo puede ser elevado en los pacientes que están recibiendo un tratamiento con insulina y/o un derivado de las sulfonilureas, lo cual requiere controlar la glucemia, y a veces reducir las dosis de estos fármacos tras añadir el inhibidor del SGLT2.
Los autores de las guías de la KDIGO proponen añadir un inhibidor del SGLT2 a otros fármacos antihiperglucémicos, sin necesidad de cambiar su dosificación, en los enfermos con diabetes tipo 2 y ERC que no alcancen los valores glucémicos objetivo, o los alcancen pero el tratamiento esté asociado a un riesgo bajo de hipoglucemia. En los enfermos en los que la reducción adicional de la concentración de glucosa pueda aumentar el riesgo de hipoglucemia (p. ej. en los enfermos tratados con insulina o un derivado de las sulfonilureas y alcancen los valores glucémicos objetivo), antes de añadir el inhibidor del SGLT2 puede que sea necesario retirar o reducir la dosis del fármaco antihiperglucémico otro que la metformina.
Es necesario informar a todos los enfermos de los efectos adversos potenciales. Durante la observación, hay que examinarlos para detectar dichos eventos y valorar la glucemia. Los inhibidores del SGLT2 reducen moderadamente la presión arterial y la masa corporal. En caso de haber riesgo de hipovolemia (p. ej. debido al uso simultáneo de diuréticos), se debe considerar reducir la dosis del diurético e informar al paciente sobre los síntomas de la reducción excesiva de la presión arterial, así como controlar la hidratación después de iniciar la administración del fármaco.
Nada más iniciarse el tratamiento, los inhibidores del SGLT2 generan una pequeña reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG; estimada como eTFG), lo cual radica en la disminución de la presión intraglomerular y es reversible. A largo plazo, la influencia sobre la TFG es favorable, por eso la reducción reversible de este parámetro no suele suponer una indicación para retirar el fármaco.
Aunque las personas que hayan recibido un trasplante renal puedan beneficiarse significativamente del uso de un inhibidor del SGLT2, también están expuestas a un mayor riesgo de infecciones. Por lo tanto, en la actualidad no se recomienda administrar fármacos de este grupo en estos pacientes, al menos hasta que concluyan los ensayos que están analizando su seguridad.
Si no hay disponibilidad de inhibidores del SGLT2, el paciente no los tolera o su administración como único fármaco asociado a la metformina no basta para alcanzar los objetivos individualizados del control glucémico, se debe añadir otro fármaco teniendo en cuenta los beneficios esperados, las preferencias del paciente, las enfermedades concomitantes, la eTFG y los costes de la terapia.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA)

Recomendación

Se recomienda administrar un GLP-1 RA de acción prolongada en los enfermos con diabetes tipo 2 y ERC que no hayan alcanzado los objetivos de control glucémico establecidos de forma individual a pesar de usar metformina y un inhibidor del SGLT2, así como en los pacientes que no puedan recibir estos fármacos.

Comentario

Los GLP-1 RA son otros fármacos preferidos en los enfermos con diabetes y ERC. Hay varios argumentos a favor de su uso, como su influencia beneficiosa demostrada en la prevalencia de eventos CV (sobre todo en los pacientes con ateroesclerosis), su capacidad para prevenir el incremento de la albuminuria (anteriormente macroalbuminuria; índice de albúmina/creatinina en orina >300 mg/g [>30 mg/mmol]) y, posiblemente, su capacidad para ralentizar la reducción de la eTFG.
Los GLP-1-RA de acción prolongada son un nuevo grupo de fármacos que estimulan la vía de las incretinas y se administran en inyecciones subcutáneas, como el resto de fármacos de este grupo, pero con menos frecuencia (1 × semana). Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos estadounidense (FDA) ya ha aprobado la administración oral del primer fármaco de este grupo (semaglutida). Se ha demostrado que los GLP-1 RA mejoran considerablemente el control glucémico y los niveles de HbA1c. Asimismo, consiguen reducir la masa corporal y la presión arterial. Se ha demostrado que varios fármacos de este grupo reducen considerablemente la prevalencia de eventos CV graves en los pacientes con diabetes tipo 2 y riesgo CV alto.¹³
Además, se ha observado que estos mismos fármacos influyen positivamente en la función renal, reducen significativamente la albuminuria y probablemente ralentizan la disminución de la TFG. Se recomienda usar un GLP-1 RA de acción prolongada en los enfermos con diabetes tipo 2 y ERC que no hayan alcanzado sus objetivos glucémicos individuales a pesar de administrar metformina y un inhibidor del SGLT2, así como en los pacientes que no puedan recibir estos fármacos. Los ensayos con criterios de valoración CV incluyeron a pacientes con eTFG >15 ml/min/1,73 m². No obstante, los datos sobre el uso de este fármaco en ERC más avanzadas son limitados.

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