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Tratamiento empírico
1. Se sugiere que los enfermos inmunodeprimidos sin factores de riesgo adicionales de infección por patógenos resistentes al tratamiento inicialmente reciban solo una terapia empírica contra los patógenos respiratorios principales.
2. La antibioticoterapia empírica debe ampliarse si se presentan factores de riesgo de infección por patógenos resistentes a los fármacos empleados en la terapia estándar o patógenos oportunistas, y en los casos en los que un retraso en el tratamiento pueda aumentar el riesgo de muerte.
3. En los enfermos con neumonía grave, se sugiere implementar una antibioticoterapia empírica inicial contra los microorganismos grampositivos (p. ej. SARM) y gramnegativos (p. ej. P. aeruginosa) resistentes a los antibióticos, y disminuir la intensidad del tratamiento rápidamente si no se detecta ningún microorganismo resistente a varios fármacos.
4. Se sugiere usar un tratamiento empírico contra el SARM en los pacientes con antecedentes de colonización o infección por SARM en los últimos 12 meses.
Comentario: los autores de la posición apuntan que existen más factores de riesgo de infección por SARM que los mencionados anteriormente, como la antibioticoterapia temprana, la hospitalización reciente, el tratamiento con hemodiálisis o el tratamiento de heridas. No obstante, la prevalencia de la infección por SARM en las personas con un solo factor de riesgo es baja, por lo que en estos casos, los autores de las guías no sugieren usar un tratamiento empírico contra este patógeno. Por otro lado, si el paciente presenta varios factores de riesgo, se debe considerar este tratamiento. Los antibióticos de elección son la vancomicina y la linezolida. En las zonas donde el SARM es común, algunos expertos también recomiendan usar un tratamiento dirigido contra este patógeno en los pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Se puede decidir disminuir la intensidad del tratamiento (retirar el antibiótico activo contra el SARM) si:
1) la PCR del frotis nasal da resultado negativo
2) no se detectan estafilococos en el estudio microscópico
3) el cultivo da resultado negativo.
5. El uso de una antibioticoterapia empírica inicial dirigida contra bacilos gramnegativos resistentes al tratamiento (incluida P. aeruginosa) se sugiere en los siguientes casos:
1) antecedentes de colonización por estos microorganismos
2) antecedentes de infección en los últimos 12 meses
3) antecedentes de hospitalización durante la cual se administraron antibióticos de amplio espectro
4) traqueostomía
5) neutropenia
6) otra enfermedad pulmonar concomitante.
Comentario: la fibrosis quística, la bronquiectasia o una exacerbación reciente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con necesidad de usar glucocorticoides y antibióticos son algunas de las enfermedades pulmonares concomitantes que predisponen a contraer una infección por P. aeruginosa. El tratamiento puede incluir antibióticos β-lactámicos activos contra la P. aeruginosa, como piperacilina/tazobactam o carbapenem. No se debe utilizar ceftazidima en monoterapia, ya que no es un agente activo contra la S. pneumoniae.
