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6. En los pacientes con historial reciente de colonización o infección por bacilos gramnegativos multirresistentes, se sugiere que la antibioticoterapia empírica inicial incluya fármacos activos contra estos microorganismos.
Comentario: este grupo de microorganismos incluye, entre otras, las bacterias de la familia Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasa de amplio espectro o carbapenemasa, y las bacterias multirresistentes de los géneros Pseudomonas y Acinetobacter. Conocer la susceptibilidad local a los bacilos gramnegativos y el último antibiograma del paciente puede ayudar a elegir los antibióticos adecuados. En el tratamiento empírico, se utilizan antibióticos β-lactámicos clásicos, por ejemplo piperacilina/tazobactam o imipenem, o más nuevos, como ceftazidima/avibactam, ceftolozano/tazobactam o meropenem/vaborbactam). Si los nuevos fármacos no están disponibles, se puede añadir polimixina (p. ej. colistina). Los autores de la posición subrayan que, en los pacientes que estén recibiendo un tratamiento empírico con estos antibióticos, se debe buscar activamente el agente etiológico y reducir la intensidad del tratamiento lo antes posible.
7. El resto de recomendaciones de este documento, que se han resumido en la tabla, abordan el uso de tratamiento empíricos activos contra distintos patógenos atípicos.
| Tabla. Recomendaciones y comentarios sobre el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad provocada por microorganismos atípicos | ||
|---|---|---|
| Patógeno | Indicaciones para el tratamiento empírico específico | Comentarios |
| P. jiroveci |
Infiltrados intersticiales bilaterales difusos y/u opacidades alveolares en las personas que no estén recibiendo una terapia preventiva contra este microorganismo y en los enfermos: 1) infectados por VIH a) con infección de diagnóstico reciente b) que no estén recibiendo antivirales c) con un recuento de linfocitos CD4+ <200/µl o <14 % 2) no infectados por VIH, pero con un trastorno grave de la inmunidad celular, p. ej. que estén recibiendo glucocorticoides combinados con fármacos citotóxicos |
– Se sugiere añadir cotrimoxazol 3-4 × d VO o iv., en dosis de 15-20 mg/kg/d (del componente de trimetoprima) – En los enfermos con SIDA e hipoxemia (presión parcial de oxígeno en sangre arterial [PaO2] <70 mm Hg y/o gradiente alveoloarterial ≥35 mm Hg) también se puede añadir un glucocorticoide |
| Hongos del género Aspergillus |
– Alteraciones radiológicas en forma de opacidades nodulares rodeadas por zonas en vidrio deslustrado y/o cavitaciones – Enfermos con una neoplasia maligna tratada con quimioterapia o neutropenia grave y prolongada |
– Se sugiere añadir al tratamiento empírico anfotericina liposomal en dosis de 5-7,5 mg/mg; en pacientes que no toleren la anfotericina, se puede utilizar isoconazol a 200 mg cada 8 horas – El fármaco de primera elección es el voriconazol, pero no debe administrarse sin una infección por Aspergillus confirmada |
| Hongos del género Mucorales | Enfermos sometidos a quimioterapia, con neutropenia grave y prolongada y una imagen radiológica característica en la que se observan lesiones nodulares, el signo de halo inverso o derrame pleural | En caso de sospechar una infección por Mucorales spp., la antibioticoterapia empírica es la misma que en las infecciones por Aspergillus, pero conviene recordar que el voriconazol no es un fármaco activo contra el Mucorales spp. |
| Nocardia spp. | Enfermos que hayan recibido un trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas, con neumonía y presencia de absceso pulmonar o cerebral que no hayan tomado cotrimoxazol profiláctico | Se sugiere añadir al tratamiento empírico sulfametoxazol/trimetoprima 3-4 × d iv., en total 15 mg/kg/d (de trimetoprima) |
| Virus de la varicela-zóster | Infiltrados bilaterales reticulonodulares y erupción vesicular | Se sugiere añadir al tratamiento empírico aciclovir 3 × d iv. en dosis de 10-15 mg/kg/d |
| Citomegalovirus | Neumonía intersticial bilateral, después de un trasplante reciente de pulmón o células hematopoyéticas | Se sugiere utilizar ganciclovir 2 × d en dosis de 5 mg/kg/d |
| Micobacterias | Se sugiere no emplear un tratamiento empírico |
Las infecciones causadas por micobacterias, tuberculosis incluida, son más frecuentes en los pacientes tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) y en los pacientes con tratamiento crónico con glucocorticoides a dosis altas. En los infectados por VIH que hayan estado expuestos recientemente a un enfermo con tuberculosis, con signos clínicos y radiológicos de tuberculosis y neumonía grave, se puede iniciar el tratamiento de la tuberculosis sin esperar a los resultados de los estudios microbiológicos. |
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