Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento (ESC 2021)

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda

Tratamiento inicial

Oxigenoterapia y ventilación asistida

Se recomienda:

1) administrar oxígeno en los pacientes con saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial medida por oxímetro de pulso (SpO₂) <90 % o presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO₂) <60 mm Hg, para corregir la hipoxemia [I/C]
2) intubar en caso de insuficiencia respiratoria progresiva y persistente a pesar de la administración de oxígeno o ventilación no invasiva [I/C].

Se debe considerar el uso urgente de ventilación no invasiva con presión positiva en las vías respiratorias en los pacientes con esfuerzo respiratorio visible (frecuencia respiratoria >25/min, SpO₂ <90 %) para reducir dicho esfuerzo y la frecuencia de la intubación endotraqueal [IIa/B].

Farmacoterapia

La dosificación de los fármacos inotrópicos positivos y/o vasoconstrictores se muestra en la tabla 4, y los principios del tratamiento diurético en la figura 5.

Se recomienda administrar diuréticos de asa intravenosos en todos los pacientes con ICA hospitalizados con síntomas o signos de congestión con el fin de limitar dichos síntomas [I/C].

Se debe considerar la combinación de un diurético de asa con un diurético tiacídico en los enfermos con edemas refractarios que no respondan al aumento de dosis del diurético de asa [IIa/B].

Se puede considerar:

1) en los enfermos con ICA y presión arterial sistólica (PAS) >110 mm Hg: el uso de vasodilatadores iv. como terapia inicial para limitar los síntomas y reducir la congestión [IIb/B]
2) la administración de fármacos inotrópicos positivos en los pacientes con PAS <90 mm Hg y síntomas de hipoperfusión que no respondan al tratamiento estándar —incluidos líquidos—, con el fin de mejorar la perfusión periférica y conservar la función de los órganos vitales [IIb/C]. Por motivos de seguridad, no se recomienda el uso rutinario de estos fármacos si el paciente presenta hipotensión e hipoperfusión sintomáticas [III/C].

En los pacientes en shock cardiogénico, se puede considerar la administración de un vasoconstrictor, preferiblemente noradrenalina, para aumentar la presión arterial y mejorar la perfusión de los órganos vitales [IIb/B].

Se recomienda la profilaxis de complicaciones tromboembólicas (p. ej. mediante heparina de bajo peso molecular) en los pacientes que hasta entonces no hayan recibido tratamiento anticoagulante y no presenten contraindicaciones con el fin de reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar [I/A].

No se recomienda el uso rutinario de opioides, excepto en algunos pacientes con dolor o ansiedad fuertes/resistentes al tratamiento [III/C].

Asistencia mecánica circulatoria a corto plazo

Mientras se espera la mejoría de la función cardíaca (puente a la recuperación), la decisión (puente a la decisión) o la asistencia circulatoria a largo plazo (puente al puente) en los enfermos en shock cardiogénico:

1) se debe considerar la asistencia mecánica circulatoria (AMC) a corto plazo; las medidas posteriores incluyen un tratamiento causal del shock cardiogénico, una AMC a largo plazo o un trasplante cardíaco [IIa/C]
2) se puede considerar el uso de un balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP), teniendo en cuenta el tratamiento causal del shock cardiogénico (esto es, la complicación mecánica del infarto de miocardio reciente), la AMC a largo plazo o el trasplante cardíaco [IIb/C].

No se recomienda el uso rutinario del BIACP en el shock cardiogénico posinfarto [III/B].

Manejo de las distintas formas clínicas de la insuficiencia cardíaca aguda

Insuficiencia cardíaca aguda descompensada

Para reducir los signos de congestión, se debe administrar un diurético de asa en la dosis recomendada (fig. 5). En caso de que fracase, se debe aumentar la dosis y considerar la adición de un diurético con otro mecanismo de acción. En caso de resistencias a los diuréticos, se debe considerar el tratamiento de reemplazo renal o los cuidados paliativos. Si junto a la congestión se observan signos de hipoperfusión, además de prescribir un diurético se puede considerar el uso de un inotrópico positivo, y si los signos de hipoperfusión y congestión persisten, un vasoconstrictor (noradrenalina). Si la hipoperfusión persiste y se han producido daños de órganos, se debe considerar la AMC, el tratamiento de reemplazo renal o los cuidados paliativos.

Si los signos de congestión e hipoperfusión remiten, se debe optimizar el tratamiento conservador de la IC.