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Situaciones especiales y enfermedades concomitantes a la insuficiencia cardíaca
Fibrilación auricular
Se recomienda el tratamiento a largo plazo con un anticoagulante oral en todos los pacientes con FA, IC y ≥2 (hombres) o ≥3 puntos (mujeres) en la escala CHA2DS2-VASc [I/A]. En los pacientes con IC, se prefieren los anticoagulantes orales directos (ACOD) a los antagonistas de la vitamina K (AVK), excepto en las personas con estenosis mitral moderada o grave o prótesis valvulares mecánicas. En los pacientes con FA y 1 (hombres) o 2 puntos (mujeres) en la escala CHA2DS2-VASc, se debe considerar el tratamiento a largo plazo con un anticoagulante oral para prevenir ACV [IIa/B].
Se debe considerar el uso de un β-bloqueante para controlar la frecuencia del ritmo a corto y largo plazo en los enfermos con IC y FA [IIa/B]. Si la frecuencia del ritmo ventricular se mantiene a un nivel alto a pesar del β-bloqueante, o en caso de intolerancia o contraindicaciones para el uso de estos fármacos, se debe considerar la digoxina [IIa/C].
Se recomienda la cardioversión eléctrica urgente en caso de intensificarse la IC en los enfermos con ritmo ventricular alto e inestabilidad hemodinámica [I/C]. La cardioversión se puede considerar si se observa una relación entre la FA y el empeoramiento de los síntomas de la IC a pesar del tratamiento farmacológico óptimo [IIb/B].
Cuando exista una relación clara entre la FA paroxística o persistente y el empeoramiento de los síntomas de IC —que no remiten a pesar de la farmacoterapia—, se debe considerar la ablación para prevenir o tratar la FA [IIa/B].
No se recomienda administrar antiarrítmicos como flecainida, encainida, disopiramida, dronedarona o sotalol por las preocupaciones sobre la seguridad de tal terapia [III/A].
Cardiopatía isquémica
La tabla 5 presenta el tratamiento farmacológico antianginoso de los enfermos con síndromes coronarios crónicos e IC con fracción de eyección reducida (IC-FER).
Recomendaciones de revascularización
Se debe considerar:
1) la derivación aortocoronaria con injerto (CABG) como estrategia de revascularización de elección en los enfermos aptos para la cirugía, especialmente aquellos con diabetes o enfermedad coronaria (EC) multivaso [IIa/B]
2) la revascularización coronaria en los pacientes con IC-FER, síndrome coronario crónico y una anatomía de arterias coronarias adecuada para la revascularización, a fin de limitar los síntomas de angina (o su equivalente) persistentes a pesar del tratamiento conservador óptimo con fármacos antianginosos [IIa/C];
la revascularización coronaria se puede considerar para mejorar el pronóstico de estos enfermos, después de hacer un balance de riesgos y beneficios examinando cuidadosamente la anatomía de las arterias coronarias (p. ej. estenosis proximal de arterias grandes >90 %, estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda o del segmento proximal de la arteria descendente anterior [ADA]), las enfermedades concomitantes y el tiempo de supervivencia estimado, así como teniendo en cuenta la opinión del enfermo [IIb/C]
3) si es posible, evitar la CABG en los pacientes que requieran revascularización y sean candidatos para el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) [IIa/C].
Previo análisis de la anatomía de las arterias coronarias, las enfermedades concomitantes y el riesgo asociado a la cirugía, el equipo cardiológico puede considerar la intervención coronaria percutánea (ICP) como alternativa a la CABG [IIb/C].
Valvulopatías
Estenosis aórtica
En los pacientes con IC y estenosis aórtica grave de gradiente alto, se recomienda el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) o su reemplazo quirúrgico para reducir la mortalidad y limitar los síntomas [I/B]. Para elegir entre el TAVI y el reemplazo quirúrgico de la válvula, el equipo quirúrgico debe considerar las preferencias del enfermo y factores como la edad, el riesgo asociado a la cirugía y los aspectos clínicos, anatómicos y quirúrgicos, haciendo un balance de riesgos y beneficios de cada enfoque [I/C].
Insuficiencia mitral secundaria
Se debe considerar la corrección percutánea "borde a borde" de la válvula mitral en enfermos cuidadosamente seleccionados con insuficiencia mitral secundaria que no sean aptos para el tratamiento quirúrgico, no requieran revascularización coronaria, sigan presentando síntomas (de clase NYHA II-IV) a pesar del tratamiento conservador óptimo y cumplan los criterios necesarios para reducir la frecuencia de hospitalizaciones por IC (deben cumplirse todos los criterios enumerados: fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] 20-50 %, diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo [DTSVI] <70 mm; presión sistólica en la arteria pulmonar <70 mm Hg, ausencia de disfunción ventricular derecha moderada o grave, ausencia de regurgitación tricuspídea grave, ausencia de inestabilidad hemodinámica) [IIa/B]. Esta intervención puede considerarse en los enfermos con síntomas muy graves que no cumplan los criterios anteriores [IIb/C].
La CABG y la cirugía de válvula mitral se deben considerar en los pacientes con IC, insuficiencia mitral secundaria grave y EC que requieran revascularización [IIa/C].
Diabetes
Se recomienda utilizar inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) [I/A]:
1) canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina o sotagliflozina en los enfermos con diabetes tipo 2 en riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares, para reducir el riesgo de hospitalización por IC, eventos cardiovasculares graves, insuficiencia renal terminal y muerte por causas cardiovasculares
2) dapagliflozina, empagliflozina y sotagliflozina en los enfermos con diabetes tipo 2 e HFrEF, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte por causas cardiovasculares.<
En los enfermos con diabetes e IC, no se recomienda el uso de:
1) derivados de la tiazolidinediona (glitazonas), puesto que aumentan el riesgo de que la IC empeore y desemboque en hospitalización [III/A]
2) saxagliptina: un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) [III/B].
Anemia y ferropenia
Se recomienda realizar periódicamente pruebas de tamizaje de anemia y ferropenia en todos los pacientes con IC, esto es, hemograma, concentración de ferritina sérica y ST [I/C].
Se debe considerar la suplementación intravenosa de hierro mediante carboximaltosa férrica en los enfermos asintomáticos con ferropenia, definida como concentración sérica de ferritina <100 ng/ml o concentración de ferritina 100-299 ng/ml con ST <20 %, y:
1) con FEVI <45 %, para aliviar los síntomas de IC, y mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida [IIa/A]
2) recién hospitalizados por IC y con FEVI <50 %, para reducir el riesgo de hospitalización por IC [IIa/B].
No se recomienda la suplementación oral de hierro.
Tampoco se recomienda administrar agentes estimuladores de la eritropoyetina para tratar la anemia con IC si no hay otras indicaciones para su uso [III/B].
Apnea del sueño
En los enfermos con HFrEF, trastornos de la respiración durante el sueño y apnea central del sueño dominante, no se debe administrar SVA (servoventilación adaptativa, un método en el que el aire se introduce a presión positiva solo durante la apnea o hipoventilación central), ya que aumenta el riesgo de muerte por cualquier causa y por causas cardiovasculares [III/A].
Artritis
En los enfermos con IC no se deben administrar AINE ni inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), puesto que incrementan el riesgo de que se intensifiquen los síntomas de la IC y de hospitalización por IC [III/B].
Neoplasia maligna
Antes de iniciar una terapia antineoplásica programada, se recomienda evaluar el sistema cardiovascular (a ser posible, que lo haga un cardiólogo con experiencia en cardiooncología) de los enfermos con neoplasia maligna y riesgo alto de cardiotoxicidad, determinado con base en el historial, la presencia de factores de riesgo cardiovasculares, cardiotoxicidades previas o una exposición previa a factores cardiotóxicos [I/C].
Se debe considerar el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y un β-bloqueante (preferentemente carvedilol) en los pacientes con neoplasia maligna que presenten disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, definida como una reducción de la FEVI de ≥10 % y hasta un valor menor del 50 % durante la quimioterapia con antraciclinas [IIa/B].
Se debe considerar realizar una evaluación inicial del riesgo cardiovascular en todos los enfermos con neoplasia maligna que tengan programado un tratamiento antineoplásico que pueda inducir IC [IIa/C].
Infecciones
Los enfermos con IC se caracterizan por un riesgo elevado de desarrollar infecciones y un peor pronóstico después de que estas se produzcan. El seguimiento remoto de los pacientes permite evitar el riesgo de infección por contacto cercano y es útil en condiciones de pandemia. Durante la pandemia, los pacientes con IC deben someterse a un tamizaje de infecciones antes de ingresar, ya entren por urgencias o se haya programado su hospitalización. Es fundamental analizar minuciosamente la hidratación y las manifestaciones clínicas de la IC de los pacientes hospitalizados con sepsis concomitante. Para valorar la hidratación, se pueden repetir mediciones ecocardiográficas del diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior.
En los pacientes con IC crónica, se debe continuar el tratamiento farmacológico óptimo (con β-bloqueante, IECA, bloqueador del receptor de angiotensina [BRA] o BRA con inhibidor de la neprilisina [ARNI], antagonista del receptor de mineralocorticoides [ARM] e inhibidor del SGLT2), siempre y cuando la presión arterial y las condiciones hemodinámicas lo permitan; se deben considerar las interacciones entre los fármacos utilizados en el tratamiento de la infección, así como el perfil de efectos adversos de los fármacos.
Miocardiopatías
Las miocardiopatías son un grupo heterogéneo de enfermedades que representan una causa importante de la IC. Pueden ser congénitas (hereditarias) o adquiridas. La prevalencia de la miocardiopatía dilatada (MCD) oscila entre 1:250 y 1:500 personas en la población general, la de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) entre 1:500 y 1:5000, y la de la miocardiopatía arritmogénica (MCA) entre 1:1000 y 1:5000.
La MCD se caracteriza por una dilatación y una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, sin que se presenten condiciones anómalas conocidas de sobrecarga ventricular izquierda ni una EC significativa.
La miocardiopatía hipocinética no dilatada (HNDC) se caracteriza por una disfunción sistólica global del ventrículo izquierdo o de ambos ventrículos (FEVI <45 %), sin presentarse dilatación ventricular, condiciones anómalas conocidas de sobrecarga ni una EC significativa. La MCD y la HNDC se pueden considerar hereditarias si se ha diagnosticado MCD o HNDC a ≥2 parientes de 1.er o 2.o grado, o si un pariente de 1.er grado sufrió muerte súbita a una edad <50 años y la autopsia reveló MCD.
La MCH es una enfermedad en la que el grosor de la pared supera los 14 mm en ≥1 segmentos del miocardio ventricular izquierdo, sin que esto se pueda atribuir solo a las condiciones anómalas de sobrecarga cardíaca. Una obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) ≥30 mm Hg en reposo o en esfuerzo, un hipertrofia asimétrica o un realce tardío de gadolinio elevado, con una estructura intramural irregular en el segmento más hipertrofiado, son otros factores que apuntan al diagnóstico de MCH. Se puede considerar la causa hereditaria si se ha diagnosticado MCH a ≥2 parientes de 1.er o 2.o grado, o si un pariente de 1.er grado sufrió muerte súbita a una edad <50 años y la autopsia reveló MCH.
La MCA es una enfermedad miocárdica que se caracteriza por la sustitución progresiva del miocardio ventricular izquierdo por un tejido fibroadiposo que puede estar en la base de arritmias ventriculares, síncopes inexplicados y/o muerte súbita cardíaca (MSC). Más del 30 % de enfermos con MCA presentan afectación del ventrículo izquierdo con disfunción sistólica, por eso su fenotipo se puede solapar con el de la MCD.
Diagnóstico inicial en los pacientes con sospecha de miocardiopatía
En los pacientes con sospecha de miocardiopatía, se debe recopilar un historial exhaustivo con preguntas sobre enfermedades sistémicas, factores tóxicos (quimioterapia, alcohol, fármacos) y antecedentes familiares de enfermedades cardíacas o neuromusculares, o MSC en parientes jóvenes (<50 años).
Asimismo, se realizan:
1) pruebas de laboratorio de enzimas cardíacas y musculares, índices de la función hepática, renal y tiroidea, hemoglobina, recuento de leucocitos (con frotis para identificar los eosinófilos), péptidos natriuréticos, metabolismo de hierro, marcadores de enfermedades autoinmunes sistémicas (proteína de fase aguda medida mediante un método ultrasensible [hsCRP], anticuerpos antinucleares y receptor soluble de la interleucina 2 [IL-2])
2) ECG de 12 derivaciones estándar y ecocardiografía para detectar arritmias y evaluar la estructura y función cardíacas
3) coronariografía invasiva o angio-TC de arterias coronarias para descartar una EC significativa en los enfermos con disfunción cardíaca
4) resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca con secuencias potenciadas en T1 y T2 y realce tardío de gadolinio para visualizar cambios estructurales, así como signos de acumulación, infiltración, inflamación, fibrosis y cicatrización
5) asesoramiento genético y pruebas genéticas: en función de la edad, el historial familiar y el fenotipo cardiológico
6) seguimiento ambulatorio por ECG de 24 o 48 h para detectar arritmias auriculares y ventriculares.
