Guías ERS 2021: ONAF vs. otros métodos en adultos

Adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda

ONAF vs. oxigenoterapia pasiva

Recomendación

En los adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, se sugiere administrar ONAF en vez de oxigenoterapia pasiva [D/M].

Resumen de los datos científicos

En los 16 ECA que compararon la ONAF con la oxigenoterapia pasiva no se observaron diferencias en cuanto al riesgo de muerte. En los 11 ensayos que evaluaron la influencia de la ONAF en el riesgo de intubación, se observó una reducción poco significativa de dicho riesgo (RR 0,89; IC 95 %: 0,77-1,02). Asimismo, la ONAF no influyó de una forma estadísticamente relevante en la necesidad de administrar ventilación no invasiva (VNI; RR 0,76; IC 95 %: 0,437-1,34). Por otro lado, la ONAF resultó más eficaz que la oxigenoterapia pasiva a la hora de reducir el malestar y la disnea del paciente y corregir la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO₂). Ambos métodos influyeron en la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO₂) de forma similar. La influencia de la ONAF en la estancia hospitalaria no es concluyente: se observó un aumento de aproximadamente 2 días en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y una reducción de 0,7 días de la estancia hospitalaria total. En el subgrupo de pacientes inmunodeprimidos, los indicadores de eficacia del tratamiento arrojaron resultados similares. Los autores de las guías no encontraron ningún ECA que estudiara la eficacia de la ONAF en los pacientes con COVID-19.

Comentario

La ONAF es un método de oxigenoterapia conocido desde hace casi 20 años. La pandemia de COVID-19 ha generalizado su uso. (...) La preferencia por este método sobre la oxigenoterapia pasiva se debe a varios motivos:

1) permite alcanzar hasta un 100 % de contenido de oxígeno en mezcla respiratoria (FiO₂), lo cual no es posible durante la oxigenoterapia pasiva (con una mascarilla Venturi o una mascarilla simple se puede alcanzar como máximo una FiO₂ de 60 %, mientras que con una mascarilla sin reinhalación se llega al 95 %, pero en este último caso la FiO₂ oscila bastante entre 65-95 %)¹
2) gran flujo de gases durante la ONAF
   a) genera una ligera presión positiva (por lo general hasta 5 cm H₂O) en las vías respiratorias, que provoca reclutamiento alveolar y mejora el intercambio gaseoso²
   b) causa una evacuación rápida del CO₂ del espacio muerto de las vías aéreas superiores, lo que mejora indirectamente la ventilación
   c) corresponde al flujo inspiratorio en los enfermos con disnea, lo que en teoría reduce el esfuerzo inspiratorio; por consiguiente, los músculos respiratorios pueden generar una presión negativa menor en la cavidad pleural, lo que potencialmente puede proteger frente a daños pulmonares ocasionados por una diferencia alta entre las presiones transpulmonares (P-SILI)
3) administrar una mezcla de gases de humedad elevada y una temperatura adecuada a la corporal mejora el aclaramiento mucociliar.

La evidencia presentada anteriormente y el alto coste de los dispositivos no justifican el uso de la ONAF en todos los enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica, sino solo en los que la oxigenoterapia pasiva fracase (imposibilidad de mantener la SpO₂ >92 % a pesar de un FiO₂ >50 % y un esfuerzo respiratorio significativo de 30 respiraciones/min). Al iniciar el tratamiento con ONAF, se debe elegir el tamaño adecuado de la cánula nasal (pequeño, mediano o grande) para que llene por completo las fosas nasales. Después, se deben establecer los parámetros del tratamiento, esto es, la temperatura de la mezcla de gases administrada (por lo general 31, 34 y 37 °C), el flujo total de gases (por lo general 20-80 l/min) y el suministro de oxígeno del flujómetro que garantice el FiO₂ deseado (21-100 %). De forma preliminar, se debe ajustar la temperatura a 34 °C y disminuirla o aumentarla en función de las sensaciones del paciente. Es el parámetro menos relevante. Se recomienda establecer el flujo inicialmente a 30 l/min aproximadamente, ya que algunos pacientes toleran mal el flujo grande de gases y necesitan tiempo para acostumbrarse. Al principio, el flujo de oxígeno se debe ajustar de modo que el FiO₂ sea de 90-100 %. Cabe recordar que son pacientes con hipoxemia grave, por lo que el principal objetivo es resolverla con rapidez. La eficacia de la ONAF puede valorarse unos minutos después de su inicio. Después de alcanzar una SpO₂ >96 %, hay que reducir el flujo de la fuente de oxígeno para disminuir el FiO₂, mientras que con una SpO₂ <92 %, se debe aumentar el flujo de oxígeno y el flujo total. Además, en los enfermos con mucho esfuerzo respiratorio o una sensación de disnea importante, se puede considerar aumentar el flujo aunque la SpO₂ sea satisfactoria. En algunos centros donde se tratan pacientes con COVID-19, se ha visto una práctica que consiste en combinar la oxigenoterapia pasiva con mascarilla sin reinhalación y la ONAF. Este procedimiento no tiene justificación y lo único que ocasiona es un gasto de oxígeno innecesario. El gran flujo de gases generado por la ONAF rellena por completo de oxígeno puro las vías aéreas superiores, que son un reservorio anatómico. En teoría, la mascarilla externa puede aumentar este reservorio, pero el flujo de oxígeno a la mascarilla (aprox. 15 l/min) no es significativo cuando el flujo de la ONAF es de 60 l/min, ya que la ventilación por minuto del paciente no suele superar los 30 l/min. No obstante, se ha publicado un estudio que evaluó la influencia de ponerle una mascarilla quirúrgica a un paciente tratado con ONAF (práctica empleada en todos los pacientes con COVID-19 para limitar la propagación de los aerosoles espirados).³ Se demostró que el uso de la mascarilla quirúrgica aumenta la SpO₂ aproximadamente en un 3 %. Por eso se recomienda elegir esta intervención tan sencilla, no solo por la seguridad del personal sanitario, sino también porque mejora la eficacia del tratamiento.

Otro método común para mejorar la eficacia de la ONAF y los métodos de ventilación asistida es poner al paciente en decúbito prono. En casi todos los pacientes, esta maniobra desemboca en un aumento de la SpO₂, así como en una reducción de la disnea y de la frecuencia respiratoria. Sin embargo, los autores de las guías subrayaron que no formularían recomendaciones sobre el uso de esta técnica debido a la falta de evidencia. A finales de agosto de 2021, se publicaron los resultados del primer ECA que evaluó la influencia del decúbito prono en la eficacia de la ONAF.⁴ Fue un ensayo multicéntrico con más de 1000 pacientes. El decúbito prono redujo de una manera estadísticamente significativa el riesgo de intubación y el riesgo de fracaso del tratamiento en una observación de 28 días. No obstante, no se observó una reducción significativa del riesgo de muerte. El efecto beneficioso fue proporcional al tiempo que pasaron los pacientes en decúbito prono; el tiempo mínimo efectivo es 8 horas al día. Cabe destacar que esta medida no está asociada a ningún efecto adverso considerable.