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ONAF vs. VNI
Recomendación
En los pacientes adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, se sugiere administrar ONAF en vez de VNI [D/MB].
Resumen de los datos científicos
Se identificaron 7 ECA que compararon la ONAF con la VNI. En 3 de estos ensayos, se observó una reducción del riesgo de muerte en los pacientes con ONAF. Sin embargo, el metaanálisis confirmó que no fue estadísticamente significativa (RR 0,77; IC 95 %: 0,52-1,14). En otro ensayo, se observó una reducción considerable del riesgo de muerte como resultado de la ONAF (RR 0,43; IC 95 %: 0,25-0,78). En un análisis de 5 ensayos en los que se evaluó el riesgo de intubación, se observó una reducción estadísticamente insignificante de dicho riesgo (RR 0,84; IC 95%: 0,61-1,16). En un metaanálisis de 5 ensayos, se observó un aumento del bienestar en los enfermos tratados con ONAF, pero una menor mejoría de la disnea en comparación con los pacientes tratados con VNI.
Comentario
La pregunta clínica que plantearon los autores de las guías trata sobre los pacientes con insuficiencia respiratoria moderada y grave, con un índice de oxigenación (PaO2/FiO2) ≤200 mm Hg, en los que la ONAF es eficaz, es decir, permite mantener la SpO2 en un intervalo de 92-96 %. El análisis de los estudios disponibles apunta a la superioridad de la ONAF, pero la certeza sobre los efectos de la intervención es muy baja. Esto se debe, entre otras cosas, a que en dichos ensayos la VNI solo se administró durante unas horas al día (≤8) y su intensidad (parámetros de ventilación) difirió significativamente de la utilizada generalmente en la práctica clínica. A partir de esta recomendación así formulada, podría sacarse la conclusión de que la ONAF y la VNI son métodos igual de eficaces para tratar la hipoxemia, lo cual no es cierto. La VNI genera presiones mucho mayores en las vías respiratorias (presión positiva al final de la respiración [PEEP] 10-20 cm H2O), algo inalcanzable para la ONAF. Esta PEEP tan alta facilita que se produzca un reclutamiento alveolar efectivo y mejore el intercambio gaseoso, lo que permite reducir el FiO2 manteniendo la SpO2 objetivo. Una indicación clara para la VNI (por supuesto en caso de que no haga falta intubar) es el fracaso de la ONAF, que se puede definir como SpO2 <90-92 % y una frecuencia respiratoria que no disminuye a pesar del flujo máximo (normalmente hasta 60-80 l/min) y el FiO2 máximo (100 %). El índice de ROX, que es el cociente de 3 parámetros fácilmente medibles (SpO2 / FiO2 / frecuencia respiratoria), es útil para valorar la eficacia de la ONAF. Cuanto menor sea el ROX, mayores serán los trastornos del intercambio gaseoso y el riesgo de intubación.5 Los ensayos publicados hasta la fecha marcan un punto de corte de aproximadamente 5 (los valores <5 indican un riesgo alto de fracaso del tratamiento). Merece la pena utilizar este sencillo índice en la práctica diaria, evaluándolo cada varias horas para observar la tendencia en la eficacia del tratamiento.
Los autores de las guías no analizaron cómo influye el tipo de interfaz utilizado durante la VNI en la eficacia de la terapia. En un ECA realizado antes de la pandemia de COVID-19, por lo tanto con un grupo de pacientes con SDRA de etiología distinta a la COVID-19, se demostró la superioridad de los cascos sobre las mascarillas faciales (menor riesgo de intubación y muerte en 90 días).5 Después de haber finalizado la recopilación de datos para estas guías, se publicó un ECA que comparó la eficacia de la ONAF y la VNI con cascos en pacientes con COVID-19. Este estudio demostró una reducción significativa del riesgo de intubación en el grupo tratado con VNI.6 No obstante, conviene recordar que la VNI no es un tratamiento rutinario de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica de novo. En las recomendaciones de la ERS/American Thoracic Society (ATS) de 2017 dedicadas a la VNI para la insuficiencia respiratoria aguda, no se formuló ninguna recomendación sobre el uso de la VNI en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica de novo, ya que no había datos científicos suficientes para respaldarla.7 En mi opinión, si la ONAF resulta ineficaz, sería razonable probar la VNI en los pacientes con COVID-19. La duración de este intento dependerá del efecto terapéutico, la posibilidad de ingresar en UCI e intensificar la terapia, y la tolerancia del paciente al tratamiento.
ONAF administrada durante las interrupciones de la VNI
Recomendación
En los adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, se sugiere administrar ONAF en vez de oxigenoterapia pasiva durante las interrupciones en la administración de la VNI [D/B].
Resumen de la evidencia
Se ha identificado solo un ECA (con 47 pacientes sin COVID-19) en el que se demostrara la superioridad de la ONAF (mejoría del bienestar de los enfermos —incluida la comodidad al comer—, reducción de la disnea y menor frecuencia de efectos adversos).
Comentario
En ocasiones, administrar la VNI de manera continua (24 h/d) es necesario debido a la gravedad de la insuficiencia respiratoria, pero por lo general se pueden hacer pequeñas pausas en el tratamiento. Normalmente, su objetivo es permitir que el paciente se comunique, coma o descanse (de la presión de la mascarilla facial o el ruido del casco). Durante las interrupciones de la VNI, es esencial controlar que la SpO2 se mantenga a un nivel suficiente. En los casos de insuficiencia respiratoria grave, la oxigenoterapia pasiva suele resultar ineficaz aunque se use una mascarilla sin reinhalación, lo que confirman los resultados del ensayo previamente mencionado. Interrumpir la VNI y administrar ONAF suele asociarse a un aumento del esfuerzo respiratorio y la intensidad de la disnea, pero por lo general el paciente lo tolera durante el tiempo necesario para comer. Sin embargo, si la disnea no empeora y la SpO2 se mantiene a niveles normales después de implementar la ONAF, es una señal de que hay que empezar a retirar la VNI. Si la gravedad de la insuficiencia respiratoria no permite ni siquiera quitar la interfaz de VNI durante unos minutos para sustituirla por ONAF, los alimentos se pueden introducir por vía parenteral o a través de una sonda gástrica.
Bibliografía:
1. Coudroy R., Frat J.P., Girault C., Thille A.W., Reliability of methods to estimate the fraction of inspired oxygen in patients with acute respiratory failure breathing through non-rebreather reservoir bag oxygen mask, Thorax, 2020; 75: 805-8072. Parke R.L., Eccleston M.L., McGuinness S.P., The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow oxygen therapy, Respir. Care, 2011; 56: 1151-1155
3. Montiel V., Robert A., Robert A. y cols., Surgical mask on top of high-flow nasal cannula improves oxygenation in critically ill COVID-19 patients with hypoxemic respiratory failure, Ann Intensive Care, 2020; 10: 125
4. , Ehrmann S., Li J., Ibarra-Estrada M. y cols., Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial, Lancet Respir. Med., 2021; 9: P1356-S1358
5. Patel B.K., Wolfe K.S., Pohlman A.S. y cols., Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial, JAMA, 2016; 315: 2435-2441
6. Grieco D.L., Menga L.S., Cesarano M. y cols., Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients with covid-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: the HENIVOT randomized clinical trial, JAMA, 2021; 325: 1731-1743
7. Rochwerg B., Brochard L., Elliott M.W. y cols., Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure, Eur. Respir. J., 2017; 50: 1 602 426
8. Burns K.E.A., Stevenson J., Laird M. y cols., Non-invasive ventilation versus invasive weaning in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis, Thorax; 2021; doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-216 993
9. Osadnik C.R., Tee V.S., Carson-Chahhoud K.V. y cols., Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, Cochrane Database Syst. Rev., 2017; 7: CD004 104
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