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Pacientes extubados en posoperatorio
Pacientes con riesgo bajo de complicaciones respiratorias
Recomendación
En los pacientes extubados que hayan recibido anestesia general por una operación y presenten riesgo bajo de complicaciones respiratorias, se sugiere la administración de ONAF u oxigenoterapia pasiva [D/B].
Resumen de la evidencia
Se han identificado 14 ECA en los que se estudió esta cuestión. La certeza sobre los beneficios de la intervención fue tan baja que no permitió redactar una recomendación que sugiriera la superioridad de la ONAF sobre la oxigenoterapia pasiva.
Comentario
Después de administrar anestesia general por una operación, a veces se producen complicaciones respiratorias, desde pequeñas zonas de atelectasia en las bases pulmonares, hasta neumonía o SDRA. Estas complicaciones prolongan considerablemente la estancia hospitalaria e incrementan la morbimortalidad. En caso de producirse hipoxemia, el tratamiento debe comenzar por una oxigenoterapia pasiva, que es el procedimiento más sencillo y barato. Si este método fracasa, entonces se puede intentar la ONAF. Este enfoque responde a motivos económicos y organizativos. La evidencia disponible actualmente no demuestra claramente la superioridad de la ONAF en este grupo de enfermos.
Enfermos con riesgo elevado de complicaciones respiratorias
Recomendación
En los enfermos extubados que hayan recibido anestesia general por una operación y presenten riesgo elevado de complicaciones respiratorias, se sugiere la administración de ONAF o VNI [D/B].
Resumen de la evidencia
Se ha identificado un estudio que comparó la ONAF con la VNI en un grupo de 830 pacientes tras una cirugía cardiotorácica que presentaban insuficiencia respiratoria o riesgo alto de desarrollarla. La VNI se administró durante ≥4 horas/día (PEEP 4 cm H2O, presión de soporte [PS] 8 cm H2O [nota de la editorial: diferencia entre la presión inspiratoria y la espiratoria], FiO2 50 %). La ONAF se administró de forma continua (flujo de 50 l/min, FiO2 50 %). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de los criterios de valoración clínicamente relevantes. Sin embargo, se observó una tendencia a mayor riesgo de muerte en el grupo de pacientes tratados con ONAF.
Comentario
La insuficiencia respiratoria posoperatoria es una de las indicaciones básicas para administrar VNI, especialmente después de operaciones en la cavidad abdominal y el tórax. Muchos ECA han demostrado que la VNI reduce el riesgo de intubación, neumonía y muerte, y acorta la estancia hospitalaria en mayor medida que la oxigenoterapia pasiva. Las recomendaciones de la ERS/ATS de 2017, que recomiendan directamente administrar VNI en esta situación clínica, también se basan en estos datos. Las guías actuales permiten el uso de la ONAF. No obstante, esta recomendación se ha formulado con base en apenas un ensayo, el mencionado anteriormente. Por lo tanto, desde el punto de vista práctico, el tratamiento de elección en estos enfermos debería seguir siendo la VNI, sobre todo cuando los pacientes presentan insuficiencia respiratoria hipercápnica y áreas de atelectasia pulmonar que requieren reclutamiento. La ONAF solo se puede administrar si el paciente no tolera la VNI o existen contraindicaciones para su implementación. No obstante, alternar la ONAF y la VNI es un procedimiento razonable, ya que puede disminuir el riesgo de complicaciones de la VNI y mejora su aceptación. En esta situación clínica, parece que la ONAF es mejor que la oxigenoterapia pasiva.
Bibliografía:
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