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Pacientes extubados fuera de posoperatorio
Pacientes con riesgo bajo o moderado de insuficiencia respiratoria
Recomendación
En los pacientes con riesgo bajo o moderado de insuficiencia respiratoria posterior a la extubación y no relacionada con el período posoperatorio, se sugiere administrar ONAF en vez de oxigenoterapia pasiva [D/B].
Resumen de la evidencia
El análisis de 11 ECA ha permitido constatar que, probablemente, la ONAF reduce el riesgo de reintubación (RR 0,62; IC 95 %: 0,38-1,01) y administración de VNI (RR 0,38; IC 95 %: 0,17-0,85). Sin embargo, no se ha observado que este procedimiento influya en el riesgo de muerte ni en la duración de estancia hospitalaria.
Comentario
Un 10-20 % de los intentos de extubar fracasan. La ventilación mecánica prolongada y el mayor riesgo de muerte implican la necesidad de reintubar. Probablemente, la ONAF es un tratamiento eficaz de la insuficiencia respiratoria hipoxémica posterior a la extubación. La evidencia disponible actualmente sugiere que es más eficaz que la oxigenoterapia pasiva. Un ensayo realizado en Reino Unido sugiere que este procedimiento puede ser rentable económicamente, puesto que reduce la estancia del paciente en la UCI. En esta indicación, el uso de la ONAF es mucho más fácil, ya que muchos respiradores modernos pueden funcionar en modo ONAF (después de conectar un humidificador).
Pacientes con riesgo alto de insuficiencia respiratoria
Recomendación
En los pacientes con riesgo alto de insuficiencia respiratoria posterior a la extubación y no relacionada con el período posoperatorio, se sugiere administrar VNI en vez de ONAF, siempre y cuando no haya contraindicaciones para la VNI [B/M].
Resumen de la evidencia
Se tuvieron en cuenta 4 ECA en los que se comparó la eficacia de la ONAF y la VNI en los enfermos con riesgo alto de reintubación (2 ensayos incluyeron únicamente a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y en 1 se administró ONAF en las pausas entre sesiones de VNI). Según sus resultados, la ONAF incrementa el riesgo de reintubación (RR 1,31; IC 95 %: 1,04-1,64), no influye significativamente en el riesgo de muerte ni en los parámetros fisiológicos, pero acorta ligeramente la estancia en la UCI y los enfermos la toleran mejor.
Comentario
El riesgo de que la extubación fracase es alto en las personas de edad avanzada que desarrollan hipercapnia durante la prueba de respiración espontánea antes de la extubación, presentan enfermedades respiratorias y cardiovasculares crónicas y sufren una alteración de la permeabilidad de las vías respiratorias. En este grupo de pacientes, la administración temprana de VNI, justo después de la extubación, reduce el riesgo de reintubar. La ONAF es menos eficaz que la VNI para prevenir la reintubación, por lo que solo se debe administrar en caso de contraindicaciones para la VNI o cuando el paciente no la tolere. La estrategia de alternar ambos métodos también puede ser eficaz, ya que combina el efecto beneficioso de reducir el esfuerzo de los músculos respiratorios y mejorar la ventilación gracias a la VNI con la comodidad que ofrece la ONAF. Cabe mencionar los resultados de un metaanálisis, publicado a finales de octubre de 2021, muy relevante para la cuestión que nos ocupa, la insuficiencia respiratoria posterior a la extubación.8 Tras analizar 28 ECA, se confirmó la alta eficacia de la VNI cuando se administra después de la extubación: reduce un 43 % el riesgo de muerte y un 70 % el riesgo de neumonía, y disminuye 4,6 días la estancia en la UCI. La VNI resultó especialmente beneficiosa para los pacientes con EPOC. Los resultados de este metaanálisis no dejan dudas de que la VNI es imprescindible para desacostumbrar al paciente al respirador. Gracias a esta técnica, es posible extubar antes al paciente y reducir el tiempo de administración de la ventilación invasiva.
Bibliografía:
1. Coudroy R., Frat J.P., Girault C., Thille A.W., Reliability of methods to estimate the fraction of inspired oxygen in patients with acute respiratory failure breathing through non-rebreather reservoir bag oxygen mask, Thorax, 2020; 75: 805-8072. Parke R.L., Eccleston M.L., McGuinness S.P., The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow oxygen therapy, Respir. Care, 2011; 56: 1151-1155
3. Montiel V., Robert A., Robert A. y cols., Surgical mask on top of high-flow nasal cannula improves oxygenation in critically ill COVID-19 patients with hypoxemic respiratory failure, Ann Intensive Care, 2020; 10: 125
4. , Ehrmann S., Li J., Ibarra-Estrada M. y cols., Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial, Lancet Respir. Med., 2021; 9: P1356-S1358
5. Patel B.K., Wolfe K.S., Pohlman A.S. y cols., Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial, JAMA, 2016; 315: 2435-2441
6. Grieco D.L., Menga L.S., Cesarano M. y cols., Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients with covid-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: the HENIVOT randomized clinical trial, JAMA, 2021; 325: 1731-1743
7. Rochwerg B., Brochard L., Elliott M.W. y cols., Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure, Eur. Respir. J., 2017; 50: 1 602 426
8. Burns K.E.A., Stevenson J., Laird M. y cols., Non-invasive ventilation versus invasive weaning in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis, Thorax; 2021; doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-216 993
9. Osadnik C.R., Tee V.S., Carson-Chahhoud K.V. y cols., Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, Cochrane Database Syst. Rev., 2017; 7: CD004 104
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