Español
Polski
English
українська
Principios del tratamiento farmacológico
Los principios del tratamiento farmacológico no han cambiado desde el informe de 2020. La tabla 2 indica la información básica sobre cada grupo de fármacos utilizado en la EPOC, y las tablas 3-5 los principios del tratamiento farmacológico de la EPOC.
Comentario: un reciente metaanálisis de varios ensayos aleatorizados ha arrojado nuevos datos sobre la influencia del tratamiento con fármacos inhalados en la dinámica de cambios del VEF1 en los enfermos con EPOC. Se ha demostrado que, en el curso de la EPOC, los fármacos inhalados pueden ralentizar el ritmo de reducción del VEF1 en 5 ml/año. Curiosamente, en los ensayos en los que también se administraron glucocorticoides inhalados, este ritmo fue más lento (diferencia de 7,3 ml/año en comparación con placebo) que en los ensayos en los que solo se administraron broncodilatadores (4,9 ml/año en comparación con placebo). Sin embargo, aun considerando estos datos, hay que reconocer que desde el punto de vista clínico, los fármacos inhalados que se utilizan en el tratamiento de la EPOC no influyen en la dinámica de cambios del VEF1 de una forma clínicamente significativa. Por otro lado, dejar de fumar y prevenir las exacerbaciones infecciosas de la enfermedad sí influyen en esta dinámica.
Recuento de eosinófilos en sangre
En la actualización del informe de la GOLD de 2022, se ha complementado la información sobre el uso del recuento de eosinófilos en sangre para la toma de decisiones terapéuticas relativas a los glucocorticoides inhalados. Numerosos estudios han demostrado que el recuento de eosinófilos en sangre es un buen biomarcador para determinar la influencia beneficiosa de la combinación de glucocorticoides inhalados y broncodilatadores (reducción de la frecuencia de exacerbaciones de la EPOC). Se ha observado una relación lineal entre el recuento de eosinófilos y el efecto del tratamiento con glucocorticoides inhalados (no obstante, cabe subrayar que esta conclusión se basa en un modelado de datos, no en observaciones directas). Lo más probable es que los glucocorticoides inhalados no influyan beneficiosamente en la frecuencia de exacerbaciones de los enfermos con un recuento de eosinófilos <100/µl. Por lo tanto, se ha marcado este umbral para identificar a los pacientes que no se beneficiarían de este tratamiento. Asimismo, se ha observado que un recuento bajo de eosinófilos en sangre y esputo se asocia a una presencia frecuente de ciertas bacterias, especialmente de Haemophilus influenzae, y una mayor incidencia de infecciones bacterianas y neumonía. Por otro lado, el umbral de ≥300 eosinófilos/µl identifica a los pacientes en los que la administración de glucocorticoides inhalados puede reducir la frecuencia de exacerbaciones. La relación entre el recuento alto de eosinófilos y el efecto beneficioso de los glucocorticoides inhalados puede deberse a la mayor gravedad de la inflamación tipo 2 en estos pacientes. El informe de la GOLD subraya que los umbrales de 100 y 300 eosinófilos/µl son valores estimados, no puntos de corte exactos. Además, cabe recordar que el efecto beneficioso de los glucocorticoides inhalados sobre el riesgo de exacerbaciones es mayor en los enfermos que las sufren con frecuencia (≥2 exacerbaciones moderadas o ≥1 hospitalización por exacerbación en el último año). Por lo tanto, al determinar las indicaciones para el uso de los glucocorticoides inhalados, se deben tener en cuenta 2 factores: el recuento de eosinófilos en sangre y el riesgo de exacerbaciones de la enfermedad. El uso de glucocorticoides inhalados siempre está indicado en los enfermos con EPOC y asma concomitante. El riesgo de neumonía es más alto en las personas:
1) fumadoras
2) ≥55 años
3) con antecedentes de exacerbaciones de EPOC o neumonía
4) con un IMC <25 kg/m2
5) con disnea grave según la escala MRC
6) con obstrucción bronquial grave.
| Tabla 2. Fármacos administrados en la EPOC | |
|---|---|
| Grupo de fármacos | Comentarios |
| Broncodilatadores de acción corta – agonistas β2 de acción corta (SABA) – anticolinérgicos de acción corta (SAMA) | Mejoran la función pulmonar y reducen la gravedad de los síntomas, tanto en uso a demanda como crónico (en el tratamiento de mantenimiento se prefieren los fármacos de acción prolongada) La terapia combinada con SABA/SAMA es más eficaz que la monoterapia |
| Broncodilatadores de acción prolongada – agonistas β2 de acción prolongada (LABA) – anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) | Mejoran la función pulmonar y el estado de salud general, disminuyen la disnea, mejoran la calidad de vida dependiente del estado de salud y reducen la frecuencia de exacerbaciones y hospitalizaciones (LAMA en mayor medida que LABA) La terapia combinada con LABA/LAMA es más eficaz que la monoterapia |
| Antinflamatorios inhalados Glucocorticoides inhalados | En el tratamiento de la EPOC los glucocorticoides inhalados no se usan en monoterapia Combinados con LABA, mejoran la función pulmonar y la calidad de vida dependiente del estado de salud, y disminuyen la frecuencia de exacerbaciones (en comparación con la monoterapia) Los glucocorticoides inhalados aumentan el riesgo de neumonía (especialmente en los enfermos con EPOC grave) |
| Tratamiento inhalado combinado – LABA + LAMA – glucocorticoides inhalados + LABA – glucocorticoides inhalados + LABA + LAMA | Mejora la función pulmonar, disminuye la gravedad de la disnea, mejora la calidad de vida dependiente del estado de salud y reduce la frecuencia de exacerbaciones en comparación con la monoterapia LABA + LAMA mejora la función pulmonar y alivia la disnea con más eficacia que glucocorticoides inhalados + LABA Glucocorticoides inhalados + LABA reduce la frecuencia de exacerbaciones con más eficacia que LABA + LAMA en los enfermos con un recuento de eosinófilos en sangre ≥300/µl y exacerbaciones frecuentes (≥2/año) Glucocorticoides inhalados + LABA + LAMA reduce el riesgo de exacerbaciones con más eficacia que el tratamiento combinado de 2 fármacos, especialmente en los enfermos con un recuento de eosinófilos en sangre ≥300/µl y exacerbaciones frecuentes (≥2/año); es posible que el tratamiento también mejore el pronóstico |
| Antinflamatorios orales Glucocorticoides orales | Se administran solo a demanda (5-10 días) durante las exacerbaciones Su uso crónico provoca numerosos efectos secundarios y no ofrece beneficios a largo plazo |
| Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE4; roflumilast) | Reducen la frecuencia de exacerbaciones y mejoran la función pulmonar en los enfermos con bronquitis crónica predominante y antecedentes de exacerbaciones de EPOC Los efectos adversos son más frecuentes que con los fármacos inhalados |
| Antibióticos macrólidos (azitromicina) | Reducen la frecuencia de exacerbaciones Riesgo de desarrollar farmacorresistencia de bacterias, efectos adversos cardio- y ototóxicos No hay datos sobre su uso durante >1 año |
| Mucolíticos N-acetilcisteína, erdosteína y carbocisteína /b> | Reducen el riesgo de exacerbaciones en algunos enfermos (p. ej. en los que no toman glucocorticoides inhalados) |
| Terapia de reemplazo con α1-antitripsina /b> | Ralentiza el progreso del enfisema Las personas que nunca han fumado y los exfumadores con VEF1 de 35-60 % del valor normal son candidatos óptimos para este tratamiento |
| LABA — agonista β2 de acción prolongada, LAMA — anticolinérgico de acción prolongada, VEF1 — volumen espiratorio forzado en el primer segundo | |
| Tabla 3. Tratamiento farmacológico inicial en función de la gravedad de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones de la EPOC | ||
|---|---|---|
| Grupo de enfermos | Tratamiento | Comentarios |
| A (gravedad de los síntomas baja, riesgo de exacerbaciones bajo) | Broncodilatador en monoterapia | En los enfermos con disnea esporádica puede ser un fármaco de acción corta; en los demás, de acción prolongada El tratamiento se debe continuar solo si genera mejoría |
| B (gravedad de los síntomas alta, riesgo de exacerbaciones bajo) | Broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA) | En los enfermos con síntomas graves, se debe considerar la terapia combinada con LABA + LAMA |
| C (gravedad de los síntomas baja, riesgo de exacerbaciones alto) | LAMA | |
| D (gravedad de los síntomas alta, riesgo de exacerbaciones alto) | LAMA o LAMA + LABA (en caso de síntomas graves) o LABA + glucocorticoides inhalados (se puede considerar si el recuento de eosinófilos en sangre es ≥300/µl) | En caso de utilizar solo broncodilatadores, normalmente se empieza por un tratamiento con LAMA, excepto en los enfermos con síntomas graves |
| LABA — agonista β2 de acción prolongada, LAMA — anticolinérgico de acción prolongada | ||
| Tabla 4. Manejo de los enfermos con EPOC y disnea persistente a pesar del tratamiento inicial | |
|---|---|
| Tratamiento anterior | Manejo recomendado |
| LABA o LAMA | LABA + LAMA |
| LABA + LAMA | Considerar cambiar el tipo de inhalador o fármaco administrado Se deben buscar otras causas de la disnea Considerar volver a administrar 1 broncodilatador |
| LABA + glucocorticoide inhalado | LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado o LABA + LAMA (se puede considerar en caso de neumonía, falta de indicaciones para el uso de glucocorticoides inhalados o falta de respuesta a este tratamiento) |
| LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado | Se deben buscar otras causas de la disnea LABA + LAMA (a considerar en caso de neumonía, falta de indicaciones para el uso de glucocorticoides inhalados o falta de respuesta a este tratamiento) |
| LABA — agonista β2 de acción prolongada, LAMA — anticolinérgico de acción prolongada | |
| Tabla 5. Manejo de los enfermos con EPOC y exacerbaciones a pesar del tratamiento inicial | |
|---|---|
| Tratamiento anterior | Manejo recomendado |
| LABA o LAMA | LABA + LAMA LABA + glucocorticoide inhalado (a considerar en los enfermos con un recuento de eosinófilos ≥300/µl o ≥100/µl y exacerbaciones [≥2/año o ≥1 hospitalización]) |
| LABA + LAMA | Recuento de eosinófilos ≥100/µl → LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado Recuento de eosinófilos <100/µl → roflumilast (en los enfermos con VEF1 <50 % y tos crónica con expectoración) o azitromicina (en exfumadores) |
| LABA + glucocorticoide inhalado | LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado o LABA + LAMA (a considerar en caso de neumonía, falta de indicaciones para añadir un glucocorticoide inhalado o falta de respuesta a este tratamiento) |
| LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado | Roflumilast (en los enfermos con VEF1 <50 % y tos crónica con expectoración) o azitromicina (en exfumadores) o LABA + LAMA (a considerar en caso de neumonía, falta de indicaciones para añadir un glucocorticoide inhalado o falta de respuesta a este tratamiento) |
| LABA — agonista β2 de acción prolongada, LAMA — anticolinérgico de acción prolongada, VEF1 — volumen espiratorio forzado en el primer segundo | |
Bibliografía:
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2022 Report; https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2/2. Śliwiński P., Górecka D., Jassem E., Pierzchała W., Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, Pneumonol. Alergol. Pol., 2014; 82: 227-26
Volver al artículo principal: Guías GOLD 2022: manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
