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Estenosis aórtica
En Europa y Norteamérica, la EA es la valvulopatía primaria que más intervenciones quirúrgicas o transcatéter requiere. Su prevalencia aumenta a medida que la población se va envejeciendo.
Pruebas diagnósticas
La ecocardiografía es el método de diagnóstico principal. Confirma la EA y permite evaluar el grado de calcificación de la válvula, la función ventricular izquierda y el grosor de las paredes cardíacas. Además, facilita el diagnóstico de otras enfermedades valvulares o anomalías aórticas concomitantes y proporciona información sobre el pronóstico. El Doppler es la técnica preferida para valorar la gravedad de la EA.
En teoría, se supone que el área de la válvula aórtica (AVA) es el parámetro óptimo para evaluar la gravedad de la EA, pero en la práctica clínica presenta limitaciones técnicas. Por ese motivo, actualmente la valoración ecocardiográfica se basa en la medición del gradiente de la válvula aórtica medio (GVA, parámetro más seguro), la velocidad de flujo máxima y el AVA. En los pacientes con hipertensión arterial, la ecocardiografía se debe realizar durante un período de buen control de la tensión.
Clasificación
La tabla 4 presenta las categorías de la EA, y la figura 2 presenta los principios de valoración del defecto.
Tratamiento
La figura 3 presenta el algoritmo de tratamiento en los pacientes con EA.
Tratamiento invasivo
Indicaciones1. Indicaciones en caso de estenosis aórtica sintomática
Se recomienda el tratamiento invasivo en los pacientes sintomáticos con EA grave [I/B]:
1) de alto gradiente (GVA medio ≥40 mm Hg, velocidad de flujo máxima ≥4,0 m/s y AVA ≤1,0 cm2 [o ≤0,6 cm2/m2 de la sc.])
2) de bajo flujo (índice de volumen sistólico [IVS] del ventrículo izquierdo ≤35 ml/m2), de bajo gradiente (GVA medio <40 mm Hg), con FEVI reducida (<50 %) y reserva de flujo (contractilidad) conservada.
El tratamiento invasivo se debe considerar en los pacientes sintomáticos con EA grave, de bajo flujo y de bajo gradiente (GVA <40 mm Hg) y [IIa/C]:
1) FEVI normal después de confirmar la gravedad del defecto (en los pacientes que presentan AVA y GVA bajos a pesar de tener la FEVI conservada, por lo general existen causas distintas a la EA que se deben descartar cuidadosamente)
2) FEVI reducida sin reserva de flujo (contractilidad), sobre todo si la evaluación del grado de calcificación en la TC cardíaca confirma la EA grave.
No se recomienda el tratamiento invasivo en los pacientes con enfermedades concomitantes graves si la probabilidad de que mejore la calidad de vida o prolongue la supervivencia >1 año es baja [III/C].
2. Indicaciones en caso de estenosis aórtica asintomática grave
Se recomienda el tratamiento invasivo en los pacientes asintomáticos con EA grave:
1) y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI <50 %) sin que exista otra causa [I/B]
2) que hayan presentado síntomas durante la prueba de esfuerzo [I/C].
Se debe considerar el tratamiento invasivo en los pacientes asintomáticos con EA grave y:
1) disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI <55 %) sin que exista otra causa [IIa/B]
2) reducción persistente de la presión arterial sistólica (>20 mm Hg) durante la prueba de esfuerzo [IIa/C]
3) FEVI >55 % y resultado normal en la prueba de esfuerzo si el riesgo asociado a la intervención es bajo y se confirma uno de los fenómenos siguientes [IIa/B]:
a) EA muy grave (GVA medio ≥60 mm Hg o velocidad de flujo máxima >5 m/s)
b) calcificación valvular importante (a ser posible valorada mediante TC cardíaca) y progresión de la velocidad de flujo máxima a través de la válvula ≥0,3 m/s por año
c) elevación significativa de la concentración de péptido natriurético tipo B (BNP; >3 veces por encima de los valores normales para el sexo y la edad del paciente), confirmada en mediciones repetidas y sin otra explicación aparente.
Elección del tratamiento
Se recomienda que las intervenciones valvulares se lleven a cabo en centros especializados en enfermedades valvulares cardíacas. Dichos centros deben notificar con regularidad los resultados de los tratamientos y los datos sobre las operaciones realizadas. Asimismo, han de contar con especialistas en cardiología invasiva que puedan llevar a cabo cirugías cardíacas en el mismo centro y deben haber elaborado unas reglas de colaboración en el marco del equipo cardiológico [I/C]. Por otro lado, para decidir entre cirugía o intervención transcatéter, se recomienda que el equipo cardiológico evalúe los factores clínicos, anatómicos y procedimentales, considerando el balance de riesgos y beneficios de cada opción según la situación individual del paciente. El equipo cardiológico debe presentar su recomendación al paciente para que este elija el tratamiento con base en la información disponible [I/C].
