Guías ESC y EACTS: estenosis aórtica - página 2

1. Factores a favor del TAVI
1) clínicos
a) riesgo elevado de la cirugía (>8 % en las escalas STS-PROM/EuroSCORE II)
b) edad ≥75 años (la supervivencia prevista depende en gran medida de la edad absoluta y la fragilidad, es distinta en hombres y mujeres y puede suponer una mejor indicación que la edad por sí sola)
c) antecedentes de cirugía cardíaca (las derivaciones de arterias coronarias están especialmente expuestas a posibles daños durante otra esternotomía)
d) síndrome de fragilidad importante (≥2 factores en el índice de Katz)
2) anatómicos y procedimentales
a) posible acceso a través de la arteria femoral para el TAVI
b) acceso femoral difícil o imposible y SAVR desaconsejable (el TAVI se lleva a cabo por un acceso distinto al femoral)
c) antecedentes de irradiación de tórax
d) aorta de porcelana
e) alta probabilidad de desajuste paciente-prótesis grave (AVA <0,65 cm²/m² de la sc.)
f) deformación torácica grave o escoliosis.

2. Factores a favor del SAVR
1) clínicos
a) riesgo bajo asociado a la cirugía (<4 % en las escalas STS-PROM/EuroSCORE II)
b) edad <75 años
c) sospecha de endocarditis o endocarditis infecciosa activa
2) anatómicos y procedimentales
a) acceso femoral difícil o imposible y SAVR realizable
b) válvula aórtica bicúspide
c) tamaño del anillo aórtico inadecuado para los dispositivos de TAVI disponibles
d) morfología de la válvula inadecuada para el TAVI (p. ej. riesgo alto de estenosis de arteria coronaria a causa de una posición baja de los orificios de las arterias coronarias, o calcificación masiva de las cúspides de la válvula o los tractos de salida del ventrículo izquierdo)
e) presencia de coágulos en la aorta o en el ventrículo izquierdo
3) otras enfermedades cardíacas concomitantes que requieren tratamiento invasivo:
a) EC multivascular importante que requiere revascularización quirúrgica (CABG)
b) enfermedad primaria grave de la válvula mitral
c) enfermedad grave de la válvula tricúspide
d) aneurisma de la raíz o la parte distal de la aorta ascendente
e) hipertrofia del tabique interventricular que requiere miectomía.

Se recomienda elegir:
1) SAVR en los pacientes más jóvenes cuando el riesgo de la cirugía es bajo (<75 años y STS-PROM/EuroSCORE II <4 %; calculadoras disponibles en las siguientes páginas web: STS-PROM: http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate, EuroSCORE II: http://www.euroscore.org/calc.html) y las condiciones para el SAVR son adecuadas, así como en los pacientes aptos para la cirugía que no sean candidatos para un TAVI por acceso femoral [I/B]
2) TAVI en los pacientes ≥75 años, con alto riesgo (STS-PROM/EuroSCORE II >8 %), siempre y cuando existan las condiciones adecuadas para el TAVI por acceso femoral, o no candidatos para la cirugía [I/A]
3) SAVR o TAVI en el resto de pacientes, en función de las características clínicas y anatómicas individuales, y los aspectos técnicos [I/B].

Se puede considerar [IIb/C]:
1) TAVI por un acceso distinto al femoral en los pacientes que no sean aptos para la cirugía ni candidatos adecuados para el TAVI por acceso femoral
2) valvulotomía con balón de la válvula aórtica como puente para SAVR o TAVI en los pacientes hemodinámicamente inestables y, si es viable, en los pacientes con EA grave que precisan de una cirugía no cardíaca urgente asociada a alto riesgo.

Operación de la válvula aórtica simultánea a otra cirugía cardíaca o de la aorta ascendente

El SAVR se recomienda en los enfermos con EA grave sometidos a CABG o una cirugía de la aorta ascendente o de otra válvula [I/C]. Después de debatirlo con el equipo cardiológico, se debe considerar el SAVR en los pacientes con EA moderada (definida como AVA 1,0-1,5 cm² o GVA medio 25-40 mm Hg en condiciones de flujo normal; es imprescindible realizar una evaluación clínica de cada paciente para determinar si el SAVR es el tratamiento adecuado) sometidos a CABG o una operación de la aorta ascendente o de otra válvula [IIa/C].

Tratamiento conservador

No hay ningún tratamiento conservador de la EA que influya positivamente en este defecto. En los ensayos aleatorizados no se ha demostrado que las estatinas inhiban la progresión de la estenosis valvular. Los pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca que no sean aptos para la cirugía ni para el TAVI o estén en lista de espera para una cirugía o una intervención transcatéter se deben tratar de acuerdo con los protocolos de la insuficiencia cardíaca. Los IECA son seguros para los pacientes con EA, siempre que se controle bien la presión arterial. Pueden influir favorablemente en el miocardio antes de que aparezcan los síntomas y después del TAVI o el SAVR. Además, se debe tratar la hipertensión arterial concomitante. Es necesario dosificar los fármacos con cuidado para evitar la hipotensión. Se recomienda realizar evaluaciones clínicas frecuentes de los pacientes. Finalmente, es fundamental mantener el ritmo sinusal.

Seguimiento

El ritmo de progresión de la EA en los pacientes asintomáticos es variable, lo que implica la necesidad de educarlos adecuadamente. Han de ser conscientes de que deben controlarse con regularidad y notificar cualquier síntoma nada más aparezca.
Es necesario controlar a los pacientes con EA grave asintomática por lo menos cada 6 meses para valorar los posibles síntomas (cambios de tolerancia al esfuerzo, con una prueba de esfuerzo en caso de dudas) y cambios en los parámetros ecocardiográficos (sobre todo la FEVI). Asimismo, se debe considerar medir las concentraciones de péptidos natriuréticos en plasma.
En caso de calcificaciones grandes de la válvula, los pacientes con EA moderada deben hacerse pruebas (ecocardiograma incluido) cada año. En los pacientes más jóvenes con EA leve y sin calcificaciones significativas, el período entre pruebas puede alargarse hasta 2-3 años.

Tabla 4. Características de las distintas categorías de estenosis aórtica
Categoría	AVA (cm2)	GVA medio (mm Hg)	FEVI (%)	IVS (ml/m2)	Comentarios
EA de gradiente alto	≤1,0a	≥40b	N o ↓	N o ↓	EA grave independientemente de la magnitud de la FEVI y el flujo (N o ↓)
EA de flujo bajo y gradiente bajo con FEVI reducida	≤1,0	<40	<50%	≤35	Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo ecocardiográfica con una dosis baja de dobutamina para diferenciar la EA grave de la EA pseudogravec e identificar a los pacientes sin reserva de flujo (contractilidad)d
EA de flujo bajo y gradiente bajo con FEVI conservada	≤1,0	<40	≥50%	≤35	Normalmente en los pacientes mayores con hipertensión arterial, ventrículo de tamano reducido e hipertrofia miocárdica significativa; el diagnóstico de la EA grave es complicado y requiere descartar errores en las mediciones y otras causas de las desviaciones en la ecocardiografíae
EA de gradiente bajo con flujo normal y FEVI conservada	≤1,0	<40	≥50%	>35	Normalmente solo EA moderada
a O ≤0,6 cm2/m2 de la sc. b Velocidad de flujo máxima a través de la válvula ≥4,0 m/s. c La EA aparentemente grave se define como un incremento (durante la prueba de esfuerzo con dobutamina) del AVA a >1,0 cm2 y un aumento del flujo. d La utilidad de la ecocardiografía de esfuerzo en los pacientes mayores solo se ha valorado en pequeños registros. e Tal cuadro también puede deberse a otros estados relacionados con un volumen sistólico bajo (p. ej. insuficiencia mitral moderada o grave, insuficiencia tricúspide grave, estenosis mitral grave, comunicación interventricular amplia y disfunción ventricular derecha grave). Se debe valorar la posible incidencia de signos clínicos típicos (sin otra causa), hipertrofia ventricular izquierda (sin hipertensión arterial concomitante) o una reducción de la deformación longitudinal del ventrículo izquierdo (sin otra causa). La evaluación del grado de calcificación valvular en la TC cardíaca proporciona datos adicionales importantes (valores de corte [en unidades Agatston] para la EA grave: >3000 en hombres, >1600 en mujeres — muy probable; >2000 en hombres, >1200 en mujeres — probable ; <1600 en hombres, <800 en mujeres — poco probable). ↓ — valor reducido, AVA — área de la válvula aórtica, EA — estenosis aórtica, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, GVA — gradiente de la válvula aórtica, IVS — índice de volumen sistólico, N — valor normal, TC — tomografía computarizada

Fig. 2. Análisis de la gravedad y la categoría de la estenosis aórtica (sobre la base de las guías ESC/EACTS de 2021, modificadas)

Fig. 3. Manejo de la estenosis aórtica (sobre la base de las guías ESC/EACTS de 2021, modificadas)

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