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Insuficiencia mitral
La insuficiencia mitral (IM) es la segunda valvulopatía más frecuente en Europa. Es fundamental diferenciar la insuficiencia primaria de la secundaria, especialmente al planificar el manejo terapéutico.
Etiopatogenia
En la IM primaria, las anomalías afectan directamente a una o varias partes del aparato valvular. En los países desarrollados, la etiología más común es la degenerativa, y en los países en vías de desarrollo la reumática. La endocarditis infecciosa (EI) es otra de las causas.En la IM secundaria, los velos valvulares y las cuerdas tendinosas tienen una estructura adecuada. La insuficiencia valvular deriva de una restricción de los velos y una alteración de los mecanismos responsables del cierre de la válvula, que se producen como consecuencia de una remodelación desfavorable del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda. Este tipo de IM suele presentarse en las miocardiopatías dilatada e isquémica. La dilatación del anillo mitral también puede constituir el mecanismo de la IM secundaria en los pacientes con fibrilación auricular (FA) sostenida y dilatación de la aurícula izquierda.
Pruebas diagnósticas
La ecocardiografía es el método de diagnóstico principal. Se utiliza para evaluar el grado y el mecanismo de la IM, las consecuencias del defecto en forma de disfunción y remodelación del ventrículo y la aurícula izquierdos, y las alteraciones en la circulación pulmonar. Este método también permite valorar la probabilidad de reparar la válvula.La tabla 5 presenta los criterios de diagnóstico de la IM secundaria grave (los valores de corte del área del orificio regurgitante efectivo [ORE] y el volumen de regurgitación pueden ser más restrictivos que en la IM primaria).
La ecocardiografía transesofágica tridimensional permite determinar el mecanismo de la IM primaria con mayor precisión que la ecocardiografía bidimensional. La resonancia magnética cardíaca es útil en caso de que la ecocardiografía no resulte concluyente para determinar el grado de intensidad de la IM primaria grave.
Tratamiento
La figura 4 presenta el algoritmo de tratamiento en los pacientes con IM primaria.
Tratamiento invasivo
Indicaciones para el tratamiento invasivo de la insuficiencia mitral primaria grave
Se recomienda reparar la válvula mitral como método quirúrgico de preferencia si se espera que los efectos de la intervención serán duraderos [I/B].
Se recomienda la cirugía en [I/B]:
1) los enfermos sintomáticos operables si la cirugía no presenta riesgo alto
2) los enfermos asintomáticos con disfunción ventricular izquierda (diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo [DTSVI] ≥40 mm y/ o fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] ≤60 %).
Se debe considerar [IIa/B]:
1) la cirugía en los pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda conservada (DTSVI <40 mm y FEVI <60 %) y FA secundaria a IM o hipertensión pulmonar (presión sistólica de la arteria pulmonar [PSAP] en reposo >50 mm Hg); si la PSAP elevada supone la única indicación para la operación, se deben confirmar las presiones mediante una medición invasiva
2) la reparación quirúrgica de la válvula mitral en los pacientes asintomáticos con bajo riesgo, FEVI >60 %, DTSVI <40 mm (los valores de corte se aplican a los adultos con mediciones promedio y pueden requerir ciertas modificaciones en los pacientes de complexión pequeña o grande) y crecimiento significativo de la aurícula izquierda (índice de volumen ≥60 ml/m2 o diámetro ≥55 mm) si la intervención se puede llevar a cabo en un centro especializado en valvulopatías y si es probable que el efecto de la reparación sea duradero.
Se puede considerar la reparación transcatéter "borde a borde" en los pacientes sintomáticos que cumplan los criterios ecocardiográficos para esta intervención y, según el equipo cardiológico, no sean aptos para la cirugía o esta conlleve un riesgo alto, siempre y cuando se haya confirmado que la intervención transcatéter será exitosa [IIb/B].
