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Indicaciones para el tratamiento invasivo de la insuficiencia mitral secundaria grave crónica
La cirugía valvular u otra intervención invasiva solo se recomiendan en los pacientes con IM secundaria grave (un ORE ≥30 mm2 determinado mediante una medición 2D del área proximal de superficie de isovelocidad probablemente indique IM secundaria grave; se debe realizar una valoración cualitativa de la IM secundaria siempre que se use una terapia óptima de acuerdo con las guías) y síntomas persistentes a pesar de administrar la terapia siguiendo las guías (incluida la terapia de resincronización [TRC] si está indicada). En última instancia, el equipo cardiológico decidirá si realizar la intervención [I/B].
1. Pacientes con enfermedad coronaria u otra enfermedad cardíaca concomitante que requiere tratamiento
La cirugía valvular se recomienda en los pacientes que van a someterse a derivación aortocoronaria (CABG) u otra cirugía cardíaca [I/B].
Si el equipo cardiológico determina que un paciente no es candidato para la cirugía teniendo en cuenta sus características individuales (FEVI, riesgo previsto de la cirugía, viabilidad miocárdica, anatomía de las arterias coronarias / vasos objetivo, tipo de intervención concomitante necesaria, cumplimiento de condiciones para la reparación transcatéter "borde a borde", probabilidad de reparación quirúrgica duradera, indicaciones para el reemplazo quirúrgico de la válvula mitral, experiencia local), se debe considerar la intervención coronaria percutánea (ICP) y/o el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI), quizás con una posterior reparación transcatéter "borde a borde" (en caso de que persista la IM grave secundaria) [IIa/C].
2. Pacientes sin enfermedad coronaria u otra enfermedad cardíaca concomitante que requiera tratamiento
Se debe llevar a cabo una reparación transcatéter "borde a borde" en determinados pacientes sintomáticos que no sean aptos para la cirugía y que cumplan los criterios de mayor probabilidad de respuesta (criterios COAPT [Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation] [IIa/B].
Se puede considerar la cirugía valvular en los pacientes sintomáticos que el equipo cardiológico considere candidatos [IIb/C].
En determinados pacientes sintomáticos de alto riesgo que no sean candidatos para la cirugía y no cumplan los criterios de mayor probabilidad de respuesta de la reparación transcatéter "borde a borde", el equipo cardiológico puede considerar la reparación transcatéter "borde a borde" u otros tratamientos valvulares transcatéter viables después de estudiar cuidadosamente la posibilidad de implantar un dispositivo de asistencia ventricular o realizar un trasplante cardíaco [IIb/C].
Tratamiento conservador
En la IM primaria aguda se utilizan nitratos y diuréticos para disminuir las presiones de llenado. El nitroprusiato de sodio reduce la poscarga del ventrículo izquierdo y la fracción de regurgitación. En caso de hipotensión o inestabilidad hemodinámica, se usan inotrópicos y contrapulsación intraaórtica.No hay datos que justifiquen el uso profiláctico de vasodilatadores en la IM primaria crónica con función ventricular conservada. En caso de insuficiencia cardíaca, se utiliza un tratamiento acorde con las guías actuales.
En la IM secundaria, la base del manejo conservador consiste en un tratamiento sintomático de la insuficiencia cardíaca (incluida la terapia de resincronización si está indicada). Si los síntomas persisten a pesar de haber optimizado la terapia, se deben valorar las distintas posibilidades de intervención vascular antes de que empeoren la función sistólica del ventrículo izquierdo y la remodelación cardíaca.
Seguimiento
Los pacientes sintomáticos con IM primaria grave y FEVI >60 % requieren control clínico y ecocardiográfico cada 6 meses, de preferencia en centros especializados en cardiopatías.En los enfermos asintomáticos con IM primaria moderada y función ventricular izquierda conservada, deben realizarse controles una vez al año, y ecocardiografías cada 1-2 años.
| Tabla 5. Criterios ecocardiográficos de las insuficiencias valvulares graves | ||||
|---|---|---|---|---|
| Parámetro | ||||
| aórtica | mitral | tricúspide | ||
| Criterios de calidad | ||||
| Morfología de la válvula | Anómala / prolapso de velo / defecto grande de coaptación | Primaria: prolapso de velo, ruptura del músculo papilar, estiramiento considerable de los velos valvulares, perforación grande Secundaria: velos normales pero con estiramiento considerable, coaptación de velos insuficiente |
Anómala / prolapso de velo | |
| Chorro de regurgitación en el Doppler color | Grande en caso de regurgitación central, de anchura variable en caso de regurgitaciones excéntricasa | Chorro central grande (>50 % de la aurícula izquierda) o chorro excéntrico de distinto tamaño que contacta con la pared auricular | Chorro central muy grande o chorro excéntrico que contacta con la pared auriculara | |
| Espectro de regurgitación en el Doppler de onda continua | Muy saturado | Holosistólico / muy saturado / forma triangular | Muy saturado / forma triangular con alcance temprano del pico de velocidad | |
| Otros | Flujo retrógrado holodiastólico en la aorta descendente (VTD >20 cm/s) | Zona amplia de convergencia de flujo durante toda la sístole | - | |
| Criterios semicuantitativos | ||||
| Vena contracta (mm) | >6 | ≥7 (≥8 en caso de transductor biplanar) | >7a,b | |
| Flujo venoso | - | Inversión de flujo sistólico en venas pulmonares | Inversión de flujo sistólico en venas hepáticas | |
| Flujo de entrada | - | Onda E dominante >1,2 m/s | Onda E dominante ≥1 m/sc | |
| Otros | Tiempo medio de presión <200 msd | IVT mitral / IVT aórtica >1,4 | Radio PISA >9 mme | |
| Criterios cuantitativos | ||||
| Insuficiencia primaria | Insuficiencia secundaria | |||
| ORE (mm2) | ≥30 | ≥40 | ≥40 (puede ser ≥30 en caso de orificio regurgitante elíptico) | ≥40 |
| RVol (ml/atido) | ≥60 | ≥60 | ≥60 (puede ser ≥45 en condiciones de flujo bajo) | ≥45 |
| Fracción de regurgitación (%) | ≥50 % | ≥50 % | ||
| Agrandamiento de las cavidades cardíacas y vasodilatación | Ventrículo izquierdo | Ventrículo izquierdo (DTSVI) y aurícula izquierda (diámetro ≥55 mm o volumen ≥60 ml/m2) | Ventrículo izquierdo y aurícula izquierda | Ventrículo derecho, aurícula derecha, vena cava inferior |
| a A un límite de Nyquist de 50-60 cm/s. b Preferentemente transductor biplanar. c En ausencia de otras causas para la presión elevada en la aurícula derecha. d El tiempo medio de presión disminuye cuando incrementa la presión diastólica ventricular izquierda, en los enfermos que reciben vasodilatadores y en los con aorta dilatada y distensible; y aumenta en caso de insuficiencia aórtica crónica. e Cambio de 28 cm/s del límite de Nyquist basal. DTSVI — diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, IVT — integral de velocidad-tiempo, ORE — orificio regurgitante efectivo, PISA — área proximal de superficie de isovelocidad, RVol — volumen de regurgitación, VTD — velocidad telediastólica | ||||
Bibliografía:
1. Hahn R.T., Zamorano J.L., The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme, Eur.Heart J. Cardiovasc. Imaging , 2017; 18: 1342-13432. Coats A.J.S., Anker S.D., Baumbach A. y cols., The management of secondary mitralregurgitation in patients with heart failure: a joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC, Eur. Heart J., 2021; 42: 1254-1269
3. Musumeci G., Colopi M., Coronary arterial disease in patients undergoing percutaneous edge-to-edge mitral valve repair: handle with care, Catheter Cardiovasc. Interv., 2021; 97: 925-926
4. Mohamed M.M.G., Faisaluddin M., Kheiri B., Osman M., Meta-analysis of surgical left atrial appendage occlusion during cardiac surgery, Am. J. Cardiol., 2021; 155: 150-151
5. Otto C.M., Alignment and divergence in European and North American aortic stenosis guidelines, EuroIntervention, 2022, 17: e1123-e1125
6. Magro P.L., Sousa-Uva M., In low-risk patients aged >70–75 with severe aortic stenosis,is transcatheter superior to surgical aortic valve replacement in terms of reported cardiovascular composite outcomes and survival?, Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2022; 34: 40-44
7. Yerasi C., Rogers T., Forrestal B.J. y cols., Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in young, low-risk patients with severe aortic stenosis, JACC Cardiovasc.Interv., 2021; 14: 1169-1180
8. Banovic M., Putnik S., Penicka M. y cols., Aortic Valve replAcemenT versus conservative treatment in Asymptomatic seveRe aortic stenosis: the AVATAR trial, Circulation, 2021; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057 639
9. Kang D.H., Park S.J., Lee S.A. y cols., Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis, N. Engl. J. Med., 2020, 382:111-119
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