Guías ESC y EACTS: estenosis mitral

Estenosis mitral

La prevalencia de la estenosis mitral (EM) reumática en los países desarrollados ha disminuido considerablemente. La prevalencia de la EM de etiología degenerativa, con calcificación valvular, aumenta con la edad. En casos aislados, la EM puede estar asociada a irradiación de tórax, carcinoide cardíaco o enfermedades metabólicas hereditarias.

Pruebas diagnósticas

La ecocardiografía es el método de preferencia para diagnosticar la EM. También se utiliza para evaluar la gravedad y las secuelas hemodinámicas del defecto. El principal parámetro que define la gravedad de la EM es el área de la válvula mitral (AVM), que se determina por planimetría. El gradiente de la válvula mitral (GVM) medio y la presión de la arteria pulmonar reflejan las secuelas hemodinámicas del defecto y poseen valor pronóstico. Generalmente, la ecocardiografía transtorácica arroja datos suficientes para establecer el manejo posterior.

Tratamiento

La figura 5 presenta el algoritmo de tratamiento en los pacientes con EM.

Tratamiento invasivo

Comisurotomía mitral percutánea y cirugía de la válvula mitral

1. Indicaciones para la comisurotomía mitral percutánea (CMP) y la cirugía de la válvula mitral en la EM clínicamente significativa (moderada o grave, AVM ≥1,5 cm²)
Los siguientes factores dificultan la CMP
1) clínicos: edad avanzada, comisurotomía previa, insuficiencia cardíaca de clase NYHA IV, FA sostenida, hipertensión pulmonar grave
2) anatómicos: >8 puntos en la escala ecocardiográfica, >3 puntos en la escala de Cormier (calcificación de la válvula mitral de cualquier grado en la fluoroscopia), AVM muy pequeña, insuficiencia tricúspide (IT) grave.

En los pacientes sintomáticos
1) se recomienda realizar una CMP si:
   a) no se presentan factores que dificultan la intervención (véase más arriba) [I/B]
   b) hay contraindicaciones para la cirugía o esta acarrea un riesgo alto [I/C]
2) se recomienda realizar una cirugía de la válvula mitral si los pacientes no son candidatos para la CMP y no hay riesgo de que la operación fracase [I/C]
3) si las características anatómicas no son óptimas, se debe considerar la CMP como tratamiento preliminar siempre y cuando no haya factores clínicos que dificulten la intervención (véase más arriba) [IIa/C].

En los pacientes asintomáticos sin factores clínicos o anatómicos que dificulten la CMP, con riesgo tromboembólico alto (antecedentes de embolismo sistémico, contraste denso espontáneo en la aurícula izquierda, FA de debut reciente o paroxística) y/o con riesgo alto de descompensación hemodinámica (PSAP >50 mm Hg en reposo, indicación para cirugía no cardíaca importante, planificación de embarazo), se debe considerar la CMP [IIa/C].

2. Contraindicaciones de la CMP en la EM reumática
1) AVM >1,5 cm² (la CMP se puede considerar en los pacientes con AVM >1,5 cm² y síntomas que no se puedan explicar por otra causa, si las condiciones anatómicas permiten llevar a cabo la intervención)
2) trombo en aurícula izquierda
3) IM más que leve
4) calcificaciones graves o bicomisurales
5) ausencia de fusión de comisuras
6) valvulopatía aórtica grave concomitante o defecto complejo grave en forma de estenosis tricúspide (ET) e IT que requieren cirugía
7) enfermedad coronaria concomitante que precisa de CABG.

Tratamiento conservador

La intensidad de los síntomas se puede reducir mediante diuréticos, β-bloqueantes, digoxina, calcioantagonistas no derivados de la dihidropiridina e ivabradina.

En los pacientes con FA, se recomienda la anticoagulación oral mediante antagonistas de la vitamina K (AVK), con un ONR objetivo de 2-3. En los pacientes con ritmo sinusal, la anticoagulación oral se debe administrar en caso de presentar antecedentes de embolismo sistémico o trombo en la aurícula izquierda. Además, se debe considerar en los pacientes con contraste espontáneo hiperecogénico en la aurícula izquierda en la ecocardiografía transesofágica (ETE) o dilatación significativa de la aurícula izquierda (diámetro de la aurícula izquierda en la prueba M-mode >50 mm o volumen >60 ml/m²).

En los pacientes con EM moderada o grave y FA, se deben usar AVK con preferencia sobre los anticoagulantes orales directos (ACOD).

No se recomienda la cardioversión antes del tratamiento invasivo de la EM grave debido a la falta de condiciones para la conservación del ritmo sinusal a largo plazo. Si la FA no dura mucho y la cavidad de la aurícula derecha solo está moderadamente dilatada, la cardioversión se debe realizar poco después de una intervención exitosa en la válvula. La amiodarona es el fármaco más eficaz para mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión.

Seguimiento

Los pacientes asintomáticos con EM clínicamente significativa que no se hayan sometido a tratamiento invasivo deben acudir a visitas de control una vez al año (valoración clínica y ecocardiográfica), y en caso de EM moderada, cada 2-3 años.

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