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Intervenciones valvulares
Elección de prótesis valvular
Válvulas mecánicas
Se recomienda implantar una válvula mecánica [I/C]:1) de acuerdo con la elección del paciente bien informado si no hay contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo (como el riesgo elevado de hemorragia a causa de comorbilidades, problemas de adherencia o condiciones geográficas, de estilo de vida o laborales)
2) en los pacientes con riesgo alto de degeneración estructural acelerada de la válvula (es decir, <40 años, con hiperparatiroidismo o en hemodiálisis).
Se debe considerar el implante de una válvula mecánica en los pacientes:
1) que ya estén recibiendo anticoagulantes debido a una prótesis mecánica en otra válvula [IIa/C]
2) <60 años en caso de prótesis aórtica y <65 años en caso de prótesis mitral [IIa/B]; en los pacientes de 60-65 años que deben recibir una válvula aórtica y en los pacientes de 65-70 años que requieren el implante de una prótesis mitral, se aceptan tanto las válvulas mecánicas como las biológicas, mientras que la elección entre una u otra requiere un análisis pormenorizado de otros factores además de la edad
3) con una esperanza de vida lo suficientemente larga en los que otra cirugía valvular (o TAVI) en el futuro podría conllevar un riesgo alto (la supervivencia prevista debe superar los 10 anos teniendo en cuenta la edad, el sexo, las comorbilidades y la esperanza de vida media del país) [IIa/C].
Se puede considerar el implante de una válvula mecánica en los pacientes que estén recibiendo un tratamiento anticoagulante a largo plazo debido a un riesgo tromboembólico alto (los factores de riesgo tromboembólico incluyen: FA, trombosis venosa profunda proximal espontánea y/o embolismo pulmonar sintomático previos, estado de hipercoagulación, presencia de anticuerpos antifosfolipídicos) [IIb/C].
Válvulas biológicas
Se recomienda implantar una válvula biológica [I/C]:1) de acuerdo con la elección del paciente bien informado
2) si la anticoagulación de buena calidad es poco probable (por problemas de adherencia o un control del tratamiento limitado) o la anticoagulación está contraindicada debido a un riesgo alto de hemorragia (antecedentes de hemorragia grave, comorbilidades, reticencias del paciente, problemas de adherencia, estilo de vida, aspectos laborales), así como en los pacientes cuya esperanza de vida sea inferior a la durabilidad estimada de la bioprótesis (la esperanza de vida debe superar los 10 años teniendo en cuenta la edad, el sexo, las comorbilidades y la esperanza de vida media del país)
3) en caso de reoperación a causa de una trombosis de la prótesis mecánica a pesar del buen control de la anticoagulación a largo plazo antes del desarrollo de la trombosis.
Se debe considerar el implante de una válvula biológica [IIa/C]:
1) en los pacientes con pocas probabilidades de reoperación valvular futura y/o bajo riesgo quirúrgico en caso de realizarse
2) en las mujeres jóvenes que planifican quedarse embarazadas
3) en los pacientes >65 años en caso de prótesis aórtica y >70 años en caso de prótesis mitral.
Se puede considerar el implante de una válvula biológica en los pacientes que estén recibiendo ACOD a largo plazo debido a un riesgo tromboembólico alto (causas: véase más arriba) [IIb/B].
Tratamiento antitrombótico después del implante de una prótesis valvular o una reparación valvular
La tabla 7 presenta los principios del tratamiento antitrombótico en los pacientes con prótesis valvular y la tabla 8 presenta los valores objetivo de INR después del implante de las distintas prótesis mecánicas.
Tratamiento antitrombótico perioperatorio
Se recomienda:
1) interrumpir el uso de AVK de forma temporal antes de la cirugía electiva para alcanzar un INR <1,5 (≤5 días en caso de warfarina y &le:3 días en caso de acenocumarol) [I/C]
2) una terapia puente (con heparina) cuando sea necesario interrumpir la anticoagulación oral en los pacientes con cualquiera de las siguientes indicaciones [I/C]:
a) prótesis valvular mecánica
b) FA con EM significativa
c) FA con una puntuación en la escala CHA2DS2-VASc ≥3 en mujeres y ≥2 en hombres
d) episodio trombótico agudo en las últimas 4 semanas
e) alto riesgo de episodio tromboembólico agudo (trombo en el ápice ventricular izquierdo, déficit de antitrombina 3 o déficit de proteína C y/o S)
3) el uso de heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea en dosis terapéuticas como trata-miento puente [I/B]
4) en los pacientes con válvula mecánica, iniciar o reanudar el uso de AVK el 1.er día del posoperatorio [I/C]
5) en los pacientes que se han sometido a una cirugía valvular con indicación para el tratamiento puente después de la intervención, iniciar la administración de HNF o HBPM 12-24 horas después de la cirugía [I/C]
6) en los pacientes que se van a someter a cirugía, continuar la administración de ácido acetilsalicílico (AAS; si está indicado) en el período perioperatorio [I/C]
7) en los pacientes que estén recibiendo una terapia antiplaquetaria dual (TAPD) después de una ICP reciente (en el último mes) que requieren cirugía valvular y no presenten indicaciones para la anticoagulación oral, reiniciar lo antes posible el tratamiento con un inhibidor del P2Y12 nada más desaparecer el riesgo de hemorragia [I/C].
En los pacientes que estén recibiendo una TAPD después de una ICP reciente (en el último mes) que requieren cirugía valvular y no presenten indicaciones para la anticoagulación oral, se puede considerar un tratamiento puente con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa de acción corta o cangrelor antes de administrar un inhibidor oral del P2Y12 [IIb/C].
