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Pacientes con indicación para el tratamiento antiplaquetario concomitante
Se recomienda:
1) después de una ICP sin complicaciones o un síndrome coronario agudo (SCA) en los pacientes que requieren anticoagulación oral a largo plazo, suspender temprano el tratamiento con AAS (≤1 semana) y continuar la terapia doble con un anticoagulante oral (ACO) y un inhibidor del P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) durante 6 meses (o 12 en caso de SCA) si el riesgo de trombosis de stent es bajo o el riesgo de hemorragia es superior al riesgo de trombosis de stent, independientemente del tipo de stent implantado [I/B]
2) interrumpir el tratamiento antiplaquetario después de 12 meses en los pacientes tratados con ACO [I/B].
Se debe considerar:
1) después de una ICP sin complicaciones o un SCA en los pacientes que requieren ACO y tratamiento antiplaquetario, una terapia triple con AAS, clopidogrel y ACO durante más de 1 semana si el riesgo de trombosis de stent es superior al riesgo de hemorragia; la duración total de esta terapia (≤1 meses) debe determinarse con base en una evaluación de estos riesgos y especificarse claramente antes del alta [IIa/C]
2) el uso de clopidogrel solo durante 12 meses en determinados pacientes tratados con AVK (p. ej. en pacientes con válvula mecánica con riesgo de hemorragia ≥3 puntos en la escala HAS-BLED o que cumplan los criterios ARC-HBR y presenten bajo riesgo de trombosis de stent) [IIa/B]
3) en los pacientes que requieren AAS y/o clopidogrel en combinación con AVK, controlar minuciosamente las dosis del AVK con un valor objetivo de INR en la parte inferior del intervalo recomendado y un tiempo en rango terapéutico >65-70 % [IIa/B].
Tratamiento antitrombótico después de un reemplazo valvular quirúrgico
Se recomienda:
1) la anticoagulación oral crónica con AVK en todos los pacientes con válvula mecánica [I/B]
2) en los pacientes que estén recibiendo AVK, que controlen el tratamiento por su cuenta con base en el INR, siempre que se haya proporcionado una formación adecuada para el paciente y se controle la calidad [I/B]
3) el uso de ACO en los pacientes sometidos a un implante quirúrgico de válvula biológica que presenten otras indicaciones para la anticoagulación (FA, enfermedad tromboembólica venosa, estado de hipercoagulación o disfunción ventricular izquierda grave (FEVI <35 %); en este último caso la calidad de la evidencia es menor) [I/C].
Se debe considerar:
1) el uso de ACOD en lugar de AVK a los 3 meses del implante quirúrgico de válvula biológica en los pacientes con FA [IIa/B]
2) en los pacientes sin otras indicaciones para la anticoagulación oral, AAS en dosis bajas (75-100 mg/d) o AVK durante los 3 primeros meses tras el implante quirúrgico de válvula aórtica biológica [IIa/B]
3) en los pacientes sin otras indicaciones para la anticoagulación oral, AVK durante los primeros 3 meses tras el implante quirúrgico de prótesis biológica en posición mitral o tricúspide [IIa/B]
4) añadir AAS en dosis bajas (75-100 mg/d) al AVK después de un episodio tromboembólico que se haya producido a pesar de un INR adecuado [IIa/C].
Se puede considerar [IIb/C]:
1) añadir AAS en dosis bajas (75-100 mg/d) en algunos pacientes con válvula mecánica en caso de comorbilidad ateroesclerótica y bajo riesgo de hemorragia
2) el uso de ACOD en lugar de AVK durante los 3 meses siguientes al implante quirúrgico de válvula biológica en posición mitral en los pacientes con FA.
No se recomienda usar ACOD en los pacientes con válvula mecánica [III/B].
Tratamiento antitrombótico después de una reparación valvular quirúrgica
Se debe considerar [IIa/C]:
1) el uso de AVK en los 3 meses siguientes a la reparación de válvula mitral o tricúspide
2) el tratamiento antiplaquetario simple con AAS a dosis bajas (75-100 mg/d) en los 3 meses siguientes a una cirugía conservadora de la válvula aórtica en ausencia de otras indicaciones para la anticoagulación oral.
Tratamiento antitrombótico después de un implante transcatéter de válvula aórtica
Se recomienda usar:
1) ACO de por vida en los pacientes tratados con TAVI que tengan otras indicaciones para la anticoagulación oral (véase más arriba) [I/B]
2) un antiplaquetario de por vida en los pacientes tratados con TAVI que no presenten indicaciones para la anticoagulación oral [I/A].
No se recomienda el uso rutinario de ACO después de un TAVI en los pacientes sin indicaciones para la anticoagulación oral [III/B].
Disfunción de válvulas protésicas
Trombosis de válvula mecánica
La figura 6 presenta el manejo de la trombosis de prótesis valvulares mecánicas.
Se recomienda reemplazar la válvula de forma urgente en caso de trombosis obstructiva en los pacientes críticos sin comorbilidades graves [I/B].
Se debe considerar:
1) la fibrinólisis con activador tisular del plasminógeno recombinante (inyección de 10 mg + infusión de 90 mg de HNF durante 90 min) o estreptoquinasa (1 500 000 uds. en infusión de 60 min sin HNF) si la cirugía no es viable o se asocia a un riesgo muy alto, así como en caso de trombosis de prótesis de lado derecho [IIa/B]
2) la cirugía en caso de trombo no obstructivo grande (>10 mm) y complicado por embolismo [IIa/C].
Trombosis de prótesis biológica
Se recomienda la anticoagulación con AVK y/o HNF en caso de trombosis de válvula biológica antes de considerar la reintervención invasiva [I/C].
Se debe considerar la anticoagulación en los pacientes con engrosamiento y movilidad reducida de los velos que producen un au-mento de los gradientes, por lo menos hasta su remisión [IIa/B].
Hemólisis y fuga paravalvular
Se recomienda la reoperación si la fuga paravalvular está asociada a endocarditis, causa hemólisis que requiere transfusiones sanguíneas repetidas o produce síntomas de insuficiencia cardíaca grave [I/C].
Se debe considerar:
1) el cierre transcatéter de las fugas paravalvulares aptas para esta intervención que producen insuficiencia clínicamente significativa y/o hemólisis, en los enfermos con riesgo quirúrgico alto o inaceptable [IIa/B]
2) decidir entre el cierre transcatéter y el cierre quirúrgico de una fuga paravalvular clínicamente significativa según el riesgo para el paciente, la morfología de la fuga y la experiencia del centro [IIa/C].
Fallo de válvula biológica
En los pacientes sintomáticos con aumento considerable del gradiente transvalvular (después de descartar la trombosis valvular) o insuficiencia grave, se recomienda la reoperación [I/C].
Se debe considerar:
1) el implante transcatéter de válvula en válvula aórtica por acceso femoral, con base en la decisión del equipo cardiológico (que debe contemplar las condiciones anatómicas y las características de la prótesis), en los pacientes con riesgo quirúrgico alto o inoperables [IIa/B]
2) la reoperación en los pacientes asintomáticos con disfunción significativa de la prótesis si el riesgo de la reintervención es bajo [IIa/C].
Se puede considerar el implante transcatéter de válvula en válvula en posición mitral o tricúspide en determinados pacientes con riesgo alto de reintervención [IIa/B].
| Tabla 7. Tratamiento antitrombótico de pacientes con prótesis valvulares | ||
|---|---|---|
| Indicación | Fármaco | Duración del tratamiento |
| Enfermo tras implante de válvula mecánica | AVK recomendadosa | De por vida |
| Como más arriba + enfermedad coronaria | 1) AVKa recomendados y 2) Se puede considerar el AAS en dosis bajas en determinados enfermos con riesgo hemorrágico bajo |
1) De por vida 2) A largo plazo |
| Enfermo tras implante de bioprótesis de válvula mitral o tricúspide sin otras indicaciones para la anticoagulación oralb | Se debe considerar un ACO | 3 meses |
| Enfermo tras implante de bioprótesis de válvula aórtica sin otras indicaciones para la anticoagulación oralb | Se debe considerar 1 antiplaquetario o ACO | 3 meses |
| Enfermo tras TAVI sin otras indicaciones para la anticoagulación oralb | Se recomienda 1 antiplaquetario | A largo plazo |
| a En caso de tener que suspender el uso de AVK a causa de un tratamiento invasivo programado, se debe reducir al máximo el tiempo con valores de INR no terapéuticos; se recomienda el tratamiento puente con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (excepto en las intervenciones pequeñas). b En caso de otras indicaciones para la anticoagulación oral, se recomienda el uso de ACO a largo plazo. ACO — anticoagulante oral, AVK — antagonista de la vitamina K, INR — índice internacional normalizado, TAVI — implante transcatéter de válvula aórtica A partir de las guías de la ESC de 2021, modificado | ||
| Tabla 8. INR objetivo en los enfermos con válvulas mecánicas | |||
|---|---|---|---|
| Trombogenicidad de la prótesis | Ejemplos de válvulas | INR objetivo en función del número de factores de riesgoa | |
| 0 | ≥1 | ||
| Baja |
|
2,5 | 3,0 |
| Moderada |
| 3,0 | 3,5 |
| Alta |
|
3,5 | 4,0 |
| a Factores de riesgo: reemplazo de válvula mitral o tricúspide, antecedentes de episodio tromboembólico, fibrilación auricular, estenosis mitral de cualquier grado, FEVI <35 %. FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo | |||
Bibliografía:
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3. Musumeci G., Colopi M., Coronary arterial disease in patients undergoing percutaneous edge-to-edge mitral valve repair: handle with care, Catheter Cardiovasc. Interv., 2021; 97: 925-926
4. Mohamed M.M.G., Faisaluddin M., Kheiri B., Osman M., Meta-analysis of surgical left atrial appendage occlusion during cardiac surgery, Am. J. Cardiol., 2021; 155: 150-151
5. Otto C.M., Alignment and divergence in European and North American aortic stenosis guidelines, EuroIntervention, 2022, 17: e1123-e1125
6. Magro P.L., Sousa-Uva M., In low-risk patients aged >70–75 with severe aortic stenosis,is transcatheter superior to surgical aortic valve replacement in terms of reported cardiovascular composite outcomes and survival?, Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2022; 34: 40-44
7. Yerasi C., Rogers T., Forrestal B.J. y cols., Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in young, low-risk patients with severe aortic stenosis, JACC Cardiovasc.Interv., 2021; 14: 1169-1180
8. Banovic M., Putnik S., Penicka M. y cols., Aortic Valve replacemenT versus conservative treatment in Asymptomatic severe aortic stenosis: the AVATAR trial, Circulation, 2021; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057 639
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