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Trombosis de la vena porta en los pacientes sin cirrosis hepática
Indicación
En los enfermos sin cirrosis hepática y con trombosis en el sistema portal sin causa evidente, se debe realizar un diagnóstico centrado en los estados de hipercoagulabilidad.2
Comentario
Los enfermos sin cirrosis hepática y con trombosis en el sistema portal requieren diagnóstico hematológico si no se puede detectar ninguna causa de la trombosis. Las causas más frecuentes de la trombosis son neoplasias mieloproliferativas, inflamación en el sistema digestivo (pancreatitis, enteritis inespecífica, apendicitis, diverticulitis) o cirugías (bariátrica, esplenectomía). Para profundizar el diagnóstico de las neoplasias mieloproliferativas, se debe realizar una prueba genética centrada en la detección de la mutación de JAK2.
Recomendación
En los pacientes sin cirrosis hepática que presenten trombosis de la vena porta o mesentérica aguda y sintomática, se recomienda el tratamiento anticoagulante en ausencia de contraindicaciones.1 [F/B]
Comentario
En los pacientes sin cirrosis hepática, el tratamiento anticoagulante se implementa para prevenir el crecimiento del trombo y la afectación de la vena mesentérica superior, la isquemia intestinal y la trombosis crónica de la vena porta con hipertensión portal.
Recomendaciones
1. En los pacientes con trombosis crónica de la vena porta, se sugiere administrar un tratamiento anticoagulante en caso de:1) diagnosticar un estado de hipercoagulabilidad
2) afectación por trombo de las venas mesentéricas
3) signos de isquemia intestinal actuales o pasados.1 [D/MB]
2. En los pacientes con trombosis de la vena porta o mesentérica sin diagnóstico de trombofilia o con una causa reversible de la trombosis, se sugiere continuar el tratamiento anticoagulante durante al menos 6 meses, y en caso de estado de hipercoagulabilidad, se debe considerar el tratamiento crónico después de consultar con el hematólogo.1 [D/MB]
3. Se recomienda usar β-bloqueantes no selectivos para prevenir hemorragias en las varices esofágicas en los enfermos con varices de alto riesgo y trombosis de la vena porta y/o mesentérica que requieran tratamiento anticoagulante. En caso de contraindicaciones para el uso de β-bloqueantes o intolerancias, se puede llevar a cabo un tratamiento endoscópico de las varices esofágicas, aunque esto puede implicar la necesidad de interrumpir el tratamiento anticoagulante en el período perioperatorio.1 [F/B]
4. En los enfermos con trombosis de la vena porta y/o mesentérica en los que se inicie el tratamiento anticoagulante, se sugiere usar heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM). Se deben tener en cuenta los beneficios y los riesgos asociados al uso de cada uno de estos fármacos antes de elegir uno.1 [D/MB]
5. En el tratamiento crónico se sugiere usar HBPM o warfarina. En la actualidad, la experiencia de uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) es limitada y solo incluye a los inhibidores de la trombina y los inhibidores del factor Xa. Como el edema de la pared intestinal puede alterar la absorción de los ACOD, se recomienda controlar su eficacia. El fármaco no es eficaz en los pacientes con tiempo de trombina y tiempo parcial de tromboplastina después de la activación (TTPa) normales que reciben dabigatrán, ni en los pacientes con tiempo de protrombina o actividad anti-Xa normales que reciben apixabán o rivaroxabán. Antes de decidir usarlos, se debe tener en cuenta la disponibilidad de los fármacos que toleran su actividad.1 [D/MB]
Comentario
Hay muy pocos datos sobre el tratamiento de las trombosis agudas del sistema portal no causadas por neoplasia ni por cirrosis hepática. Un estudio prospectivo de 102 pacientes con trombosis sintomática de la vena porta demostró que el inicio temprano del tratamiento anticoagulante (HBPM o antagonista de la vitamina K[AVK]) causa la recanalización de la vena porta en 1/3 de los pacientes y no aumenta el riesgo de muerte o hemorragia.4 El tratamiento anticoagulante es la primera elección en el manejo de la trombosis sintomática de la vena porta. En los pacientes con trombosis de causa reversible (traumatismo de la cavidad abdominal, inflamación), el tratamiento debe durar por lo menos 6 meses, mientras que en los pacientes con trombofilia congénita o adquirida debe ser crónico.5
Si el trombo crece a pesar del tratamiento anticoagulante, lo cual conlleva un aumento del riesgo de isquemia intestinal, se debe considerar el tratamiento trombolítico con administración intravascular de fármaco y extirpación del trombo. Por lo general, los datos disponibles proceden de ensayos con grupos de menos de 20 pacientes. No obstante, parece que es un tratamiento favorable que reduce la mortalidad y el riesgo de resección intestinal. Debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas, se debe realizar solo en los pacientes que no tengan otra opción terapéutica.6
El tratamiento de la trombosis del sistema portal con HBPM o AVK7 se evaluó en muchos más estudios que el tratamiento con ACOD. Aunque según las guías de la EASL de 2016, los pacientes con trombosis de la vena porta deben recibir HBPM durante al menos 5-7 días, y después una combinación de AVK y HBPM hasta obtener 2 mediciones del INR en rango terapéutico (es decir 2-3)8, cada vez se realizan más ensayos sobre el uso de ACOD en estos casos9. Un ensayo a gran escala con 330 pacientes con trombosis de la vena porta y sin cirrosis hepática concomitante demostró que los ACOD son seguros y eficaces: restablecen la permeabilidad de la vena porta con una eficacia similar a la HBPM, mientras que generan menos riesgo de hemorragia comparados con los AVK.10
Los resultados de una revisión sistemática indican que la combinación de un tratamiento anticoagulante oral con un tratamiento citorreductor puede disminuir el riesgo de recurrencia de la trombosis venosa profunda en los pacientes con neoplasia mieloproliferativa.11
Con base en una revisión bibliográfica, el International Society on Thrombosis and Haemostasis Scientific and Standardization Committee (ISTH SSC) Subcommittee Control of Anticoagulation ha elaborado unas recomendaciones en las que sugiere utilizar ACOD en dosis terapéuticas en los pacientes con trombosis aguda del sistema portal sin signos de hemorragia, y AVK o HBPM en los pacientes que no toleren los ACOD o presenten contraindicaciones para su uso. Los autores subrayan que es una recomendación débil, ya que no hay ningún fármaco anticoagulante registrado en esta indicación.12
Una ventaja indudable de los ACOD en comparación con los AVK es que no requieren un control del efecto anticoagulante mediante pruebas de laboratorio, puesto que es previsible. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los edemas de la pared intestinal pueden alterar la absorción de los fármacos orales y reducir su eficacia. Por lo tanto, al menos sería razonable controlar la eficacia del tratamiento. En los pacientes que reciben dabigatrán, el INR no es un indicador significativo. Se puede obtener información útil mediante un análisis del tiempo de trombina diluido (TTd) y el TTPa. Sin embargo, estas pruebas no están estandarizadas, por lo que los resultados obtenidos deben interpretarse con cautela. En la mayoría de pacientes que reciben rivaroxabán, y en menor medida en los pacientes que reciben apixabán, se observa un aumento del tiempo de protrombina (que puede dar un INR >2 tras el cálculo automático) y del TTPa (normalmente pequeño), pero un tiempo de trombina normal. Un aumento del tiempo de protrombina por encima de los valores de referencia sugiere que el efecto anticoagulante se mantiene. La actividad del rivaroxabán y el apixabán se puede evaluar mediante un análisis de la actividad anti-Xa.13 Parece que los ACOD se utilizarán cada vez más en los pacientes con trombosis de la vena porta sin cirrosis hepática.
Teniendo en cuenta el alto riesgo de hipertensión portal, en los pacientes con trombosis de la vena porta sin cirrosis hepática es imprescindible realizar una endoscopia del tracto digestivo superior. El uso de un β-bloqueante no selectivo para prevenir hemorragias está indicado si se detectan varices de alto riesgo, es decir, varices medianas y grandes (de II-III grado) o pequeñas con marcas rojas en la superficie.
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