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Tratamiento farmacológico
Inducción de la remisión
1. En enfermos con ACG de diagnóstico reciente se recomienda de forma condicional utilizar glucocorticoides:
1) iv. en pulsos, y no VO a dosis altas en caso de riesgo de pérdida de la visión
2) VO a dosis altas, y no iv. en pulsos, si no hay signos de isquemia en la cabeza
3) VO en combinación con tocilizumab, y no en monoterapia
4) VO en combinación con otro fármaco inmunosupresor, y no en monoterapia, en caso de afectación de grandes arterias extracraneales
5) VO a dosis altas, y no intermedias
6) VO todos los días, y no cada dos días. [C]
2. Se desconoce la duración óptima del tratamiento con glucocorticoides, y este debe depender de los valores y las preferencias del enfermo [N].
Comentario: La fig. 2 presenta el algoritmo de tratamiento activo de ACG. Los glucocorticoides son los fármacos básicos en el tratamiento inicial (dosificación →tabla 2).
En enfermos con riesgo de pérdida de la visión (ceguera transitoria o diplopía, y según las guías de la BSR también con claudicación mandibular4) se puede considerar el uso de glucocorticoides iv. en pulsos, aunque los datos sobre los beneficios de este tratamiento son contradictorios. Esta terapia puede reducir el riesgo de recidivas y aumentar la probabilidad de conseguir una remisión.
En enfermos sin síntomas sugerentes de riesgo de pérdida de la visión se sugiere iniciar el tratamiento con glucocorticoides VO a dosis altas, debido a riesgo elevado de complicaciones asociadas a la terapia iv. en pulsos, incluidas las infecciones, sobre todo en enfermos de edad avanzada.
En enfermos sin manifestaciones isquémicas los glucocorticoides deben utilizarse VO a dosis altas para controlar rápidamente la enfermedad. A continuación, la dosis se disminuye de manera gradual (en semanas a meses). La dosis intermedia puede utilizarse en enfermos con alto riesgo de presentar efectos adversos de glucocorticoides, pero con bajo riesgo de pérdida de la visión y de otras complicaciones de ACG. La dosis y la duración del tratamiento dependen de las manifestaciones clínicas, de las enfermedades concomitantes y del uso de los fármacos que disminuyen la dosis de glucocorticoides.
En enfermos con ACG de diagnóstico reciente se debe considerar la asociación de tocilizumab que permite disminuir la dosis necesaria de glucocorticoides en grado importante. Los glucocorticoides también pueden utilizarse en combinación con metotrexato o en monoterapia. La elección de la terapia debe depender de la experiencia del médico y del estado clínico del enfermo y sus preferencias. (...) Según los autores de las guías de ACR, si los fármacos arriba mencionados resultan ineficaces, se puede considerar la administración de glucocorticoides con abatacept. (...)
De acuerdo con las guías de ACR, en caso de enfermos con síntomas y signos nuevos, persistentes o progresivos debido a la afectación de las arterias extracraneales (claudicación de una extremidad, lesiones visibles en pruebas de imagen), los glucocorticoides deben asociarse a otro fármaco inmunosupresor: tocilizumab, eventualmente metotrexato (especialmente si el enfermo no puede recibir tocilizumab a causa de infecciones recurrentes, antecedentes de perforación del tracto digestivo o de diverticulitis, o por el costo demasiado alto de esta terapia).
La duración de la terapia con glucocorticoides depende de los síntomas clínicos, de la presencia de complicaciones de este tratamiento, del número de exacerbaciones, de la experiencia del médico y de las preferencias del enfermo. Se subraya la importancia de limitar la dosis y la duración del uso de glucocorticoides, pero teniendo en cuenta que la terapia puede ser indispensable para evitar las exacerbaciones. Las recomendaciones anteriores proporcionaban un esquema más detallado y más cauteloso de reducción de la dosis de glucocorticoides, en el que se suponía una reducción de un 10 % cada mes. De esta manera, las dosis <10 mg/d requerían una reducción de apenas 1 mg. Parece ser un valor muy bajo, pero con estas dosis las exacerbaciones se producían con mayor frecuencia. Gracias a la asociación de tocilizumab, la duración de la suspensión de glucocorticoides en los ensayos clínicos se redujo en 2 veces.
