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Dolor torácico agudo
Enfermos con sospecha de síndrome coronario agudo distinto al IAMCEST
En pacientes con DTA y con sospecha de SCA, después de descartar la presencia de IAMCEST, se deben seguir los pasos que permiten clasificar a los enfermos según el grupo de riesgo bajo, intermedio o alto de muerte y eventos cardiovasculares graves, con el fin de facilitar los siguientes pasos diagnósticos [1/B‑NR]. Se pueden utilizar distintas escalas de valoración de riesgo a corto plazo (a 30 días, p. ej. GRACE), que toman en cuenta la edad, los cambios en el segmento ST en el ECG, la intensidad de los síntomas, los factores de riesgo cardiovascular y los niveles de cTn.
Si en un enfermo con DTA y con sospecha de SCA se observan las indicaciones para la determinación seriada de cTn con el fin de descartar la presencia de dano miocárdico, se recomienda repetir la prueba después de 1-3 h en caso de las pruebas de alta sensibilidad, y después de 3-6 h en caso de haber utilizado el método convencional [1/B‑NR].
En enfermos con DTA se debe valorar descartar la presencia de daño miocárdico, si en la primera medición de cTn con una prueba de alta sensibilidad no se detectan niveles elevados, siempre y cuando los síntomas que puedan indicar SCA se hayan presentado ≥3 h antes de acudir al servicio de urgencias [2a/B‑NR].
Se recomienda que todos los centros implementen sus propias rutas de decisión relativas al momento de la segunda determinación de los niveles de cTn en enfermos con DTA y con sospecha de SCA, en función del método disponible, con el fin de estandarizar los procesos de diagnóstico y diferenciación del daño miocárdico [1/C‑LD].
Enfermos de bajo riesgo
Los enfermos con DTA en los cuales el riesgo de muerte o eventos cardiovasculares a los 30 días es <1 % (p. ej. según la escala GRACE) deben considerarse de bajo riesgo [1/B‑NR]. A los enfermos con DTA y sospecha de SCA que pertenecen al grupo de bajo riesgo se debe valorar el alta, sin necesidad de hospitalización, y el diagnóstico cardiológico urgente [2a/B‑R].
Enfermos de riesgo intermedio
En enfermos con DTA de riesgo intermedio se recomienda realizar un estudio ecocardiográfico transtorácico (EET), ya que es un examen rápido, se puede realizar a pie de cama y permite evaluar la función ventricular y valvular inicial, los trastornos de la contractibilidad y la presencia de derrame pleural [1/C‑EO].
Una observación en el servicio de urgencias puede estar justificada en enfermos con DTA de riesgo intermedio debido a la reducción del tiempo de hospitalización y al menor coste en comparación con el ingreso en una unidad hospitalaria [2a/A].
Enfermos sin diagnóstico de enfermedad coronaria
En enfermos con DTA de riesgo intermedio sin diagnóstico de enfermedad coronaria que requieren diagnóstico adicional tras obtener resultados negativos o no concluyentes de las pruebas de SCA se recomienda realizar la angiografía por tomografía computarizada (angio‑TC) de arterias coronarias, la cual permite descartar la presencia de placas ateroescleróticas y estenosis coronaria importante [1/A].
En enfermos en los cuales en el último año se ha realizado la prueba de estrés que evidenció una isquemia miocárdica moderada o grave, pero sin SCA diagnosticada sobre la base de estudios previos de la anatomía de las arterias coronarias se recomienda realizar una coronariografía invasiva [1/C‑EO]. Si, por su parte, en la prueba de estrés se han observado anomalías leves en el último año, se debe considerar la realización de angio‑TC de arterias coronarias con el fin de detectar estenosis graves de las arterias coronarias [2a/C‑LD].
En enfermos en los cuales está indicado seguir con el diagnóstico, para identificar la presencia de isquemia miocárdica son de utilidad: prueba de esfuerzo electrocardiográfica, prueba de estrés ecocardiográfica, examen de perfusión miocárdica mediante la tomografía por emisión de positrones (PET) o la tomografía por emisión de fotón único (SPECT), así como la resonancia magnética nuclear (RMN) combinada con la prueba de estrés [1/B‑NR].
En enfermos con una estenosis del 40-90 % de la luz arterial en el segmento proximal o medio en la angio‑TC de arterias coronarias se debe considerar una tomografía computarizada (TC) con evaluación de la reserva fraccional de flujo (RFF) para valorar el grado de isquemia miocárdica asociada a la estenosis y las indicaciones de revascularización [2a/B‑NR].
En enfermos con el resultado no concluyente de la prueba de estrés previa, se debe considerar la angio‑TC de arterias coronarias para descartar la presencia de placas ateroescleróticas y de una estenosis grave de las arterias coronarias [2a/C‑EO].
En enfermos con el resultado no concluyente de angio-TC de arterias coronarias se debe considerar la prueba de estrés (ecocardiográfica, con PET/SPECT o RMN) para identificar la presencia de isquemia miocárdica [2a/C‑EO].
Enfermos con diagnóstico de enfermedad coronaria
Si en un enfermo de riesgo intermedio con DTA y con diagnóstico de enfermedad coronaria se presentan nuevos síntomas, o empeoran los ya existentes, antes de seguir con el diagnóstico cardiológico se debe optimizar la farmacoterapia de acuerdo con las guías [1/A]. En estos enfermos se debe realizar la coronariografía, si en una prueba de imagen anterior se ha observado una estenosis grave del tronco de la arteria coronaria izquierda o de la arteria coronaria descendente posterior izquierda, la enfermedad multivaso, o si tienen antecedentes de revascularización coronaria [1/A]. Al igual que en los enfermos sin diagnóstico de enfermedad coronaria, en pacientes con una estenosis del 40-90 % de la luz arterial en el segmento proximal o medio en la angio‑TC de arterias coronarias, se debe considerar una TC con evaluación de RFF para valorar el grado de isquemia miocárdica asociada a la estenosis y las indicaciones de revascularización [2a/B‑NR].
En enfermos sin estenosis grave de las arterias coronarias se debe considerar la TC de arterias coronarias para evaluar la progresión de ateroesclerosis y para detectar las posibles estenosis graves de nueva aparición [2a/B‑NR].
En enfermos con síntomas nuevos o progresivos se debe considerar una prueba de estrés utilizando una técnica de imagen (ecocardiográfica, con PET/SPECT o RMN) [2a/B‑NR].
