Guías BSG 2021: procedimiento diagnóstico

Procedimiento diagnóstico

Algoritmo diagnóstico con el fin de determinar la causa de la anemia ferropénica: fig. 2.

Causas de la anemia ferropénica:
1) pérdida crónica de sangre
a) a través del tubo digestivo
– neoplasias: cáncer colorrectal (más frecuentemente), cáncer de esófago, cáncer de estómago
– enfermedades inflamatorias, p. ej. úlcera péptica, enfermedades inflamatorias intestinales (EII), esofagitis
– malformaciones vasculares (angiodisplasia)
– daño de la mucosa gástrica por uso de ácido acetilsalicílico y otros antinflamatorios no esteroideos (AINE)
– infestaciones parasitarias (p. ej. anquilostomiasis)
b) a través del aparato genital: menstruación abundante, sangrados por distintas causas, incluidos los miomas y las neoplasias malignas
c) a través del sistema urinario (raramente): hematuria por distintas causas, incluidas las neoplasias
d) a través del sistema respiratorio: epistaxis recurrentes (p. ej. en la enfermedad de Rendu‑Osler‑Weber [telangiectasia hemorrágica hereditaria]), hemoptisis recurrente, hemorragias alveolares difusas
e) postraumática o posquirúrgica: donantes de sangre habituales, hemodiálisis crónica
2) malabsorción
a) falta de ácido gástrico del estómago (aclorhidria): gastritis atrófica, infección por Helicobacter pylori, estado tras una gastrectomía o derivación gástrica
b) quelación de hierro: consumo excesivo de té, café, calcio, flavonoides, oxalatos, fitatos
c) déficit de hierro en la dieta: dieta vegetariana y vegana no balanceada, desnutrición
d) enteropatías: enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, enteropatía por AINE
e) estado tras la resección de estómago o derivación intestinal
f) trastornos genéticos raros: anemia ferropénica refractaria al tratamiento con hierro (IRIDA), déficit de la proteína transportadora de metales divalentes (DMT1)
3) requerimiento elevado con un aporte insuficiente: adolescencia, 2.^o y 3.^er trimestre de embarazo, lactancia
4) estados asociados al DFH (déficit funcional de hierro): ICC, ERC, enfermedades inflamatorias crónicas (p. ej. artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal).

La ADH también es relativamente frecuente en personas que practican deportes de resistencia. El mecanismo de este fenómeno no está claro; es posible que se asocie a niveles altos de hepcidina.

La causa más frecuente de ADH en mujeres premenopáusicas es menstruación abundante y/o prolongada, mientras que en hombres y en mujeres posmenopáusicas es la pérdida crónica de sangre por el tracto digestivo.¹³ A menudo, la etiología de ADH es multifactorial. En un 1‑10 % de los casos, especialmente en personas de edad avanzada, existe una patología importante del tubo digestivo, tanto alto, como bajo.

Anamnesis y exploración física

Recomendación: en un enfermo con ADH se recomienda realizar una anamnesis detallada, ya que esta puede proporcionar información importante acerca de sus causas [F/B].

Los eventuales síntomas gástricos no son un indicador fidedigno de la presencia, carácter ni localización de una enfermedad gastrointestinal causante de ADH. En la anamnesis se debe prestar especial atención en tales factores de riesgo de ADH, como: pérdida de sangre crónica y evidente (p. ej. epistaxis, menstruación abundante), donación de sangre, déficit de hierro en la dieta, uso crónico de AINE o anticoagulantes, así como historial de resecciones o derivaciones gástricas. La ausencia de sangre visible en heces (sangrado evidente) no descarta la presencia de sangrado gástrico, ya que este puede ser oculto y/o transitorio.

A menudo, la etiología del déficit de hierro es multifactorial, por lo que la presencia de los factores de riesgo mencionados no significa que no haya indicación de pruebas diagnósticas del tracto gastrointestinal, en especial en los grupos etarios más avanzados.

Generalmente, la exploración física no ayuda a determinar la etiología de ADH. En algunos enfermos se pueden observar las manifestaciones cardiovasculares de anemia (p. ej. taquicardia) u otras asociadas al déficit de hierro (p. ej. piel seca, queilitis angular). En la mayoría de las personas con enfermedad de Rendu-Osler-Weber se presentan telangiectasias cutáneas y mucosas.

Exploraciones complementarias iniciales

Recomendación: las exploraciones iniciales en personas con ADH confirmada deben incluir: análisis de orina o examen microscópico del sedimento urinario, tamizaje orientado a la detección de la enfermedad celíaca y, en casos justificados, endoscopia digestiva alta y baja [F/M].

Examen general de orina

En todos los enfermos con ADH inexplicada se debe realizar un análisis de orina para detectar hematuria microscópica, puesto que las enfermedades del sistema urinario (incluido el cáncer de riñón) pueden ser (aunque raramente) una causa de pérdida de sangre crónica.

Diagnóstico de la enfermedad celíaca

Recomendación: en la ADH se deben realizar exámenes rutinarios orientados a la detección de la enfermedad celíaca: pruebas serológicas o biopsia de intestino delgado durante la gastroscopia [F/A].

La enfermedad celíaca se diagnostica en un 3‑5 % de las personas con ADH inexplicada.¹⁴

Métodos diagnósticos
1) examen histológico de biopsias duodenales: patrón de oro para descartar o confirmar la enfermedad celíaca
2) tamizaje serológico: anticuerpos anti-transglutaminasa tisular 2 (anti‑tTG2) en clase IgA o anticuerpos antiendomisio (EMA) en clase IgA con determinación simultánea de la concentración de IgA total para descartar el déficit de inmunoglobulinas de esta clase, que se presenta en un 2‑3 % de las personas con enfermedad celíaca. En personas con déficit de IgA se debe determinar anti‑tTG2 en clase IgG para descartar los casos aparentemente seronegativos.

En personas más jóvenes con ADH, en los cuales la sensibilidad de las pruebas serológicas es alta y el riesgo de enfermedades gastrointestinales graves es bajo, las pruebas serológicas pueden resultar suficientes. En esta situación, la gastroscopia con biopsia de intestino delgado está indicada solo en caso de serología positiva. En algunos pacientes con enfermedad celíaca la serología puede arrojar un resultado falso negativo. La mayoría de estos enfermos puede ser derivada para la gastroscopia por falta de respuesta al tratamiento con hierro oral, debido a la malabsorción. En personas mayores con ADH la sensibilidad de las pruebas serológicas es menor, y la probabilidad de otras enfermedades del tracto digestivo (en especial, de neoplasias malignas) mucho mayor. También se observa una elevada prevalencia de >1 enfermedad del tracto digestivo concomitante. Por esta razón, para descartar la presencia de la enfermedad celíaca en estas circunstancias, puede ser adecuado realizar una gastroscopia con biopsia duodenal.

Las guías de la American Gastroenterological Association (AGA) sugieren realizar pruebas serológicas previas a la gastroscopia también en pacientes de edad avanzada con ADH.⁹