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Guías BSG 2021: procedimiento diagnóstico - página 2

02.12.2022
Título original: Postępowanie w niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych
Elaborado por: Bogdan Ochrem (MD), Małgorzata Szczepanek (MD, PhD)

Pruebas de imagen del tracto gastrointestinal

Métodos

Recomendación: en hombres y en mujeres posmenopáusicas con una ADH recientemente diagnosticada, la endoscopia digestiva alta y baja deben ser las pruebas del tracto gastrointestinal de elección. En personas en las cuales no es posible realizar la colonoscopia, la colonografía por tomografía computarizada (TC) es una alternativa razonable [M/F].

1. Endoscopia: en la mayoría de los enfermos es necesario realizar una endoscopia digestiva alta y baja, puesto que en algunos coexisten 2 causas no relacionadas de ADH, tanto en uno, como en el otro segmento del tracto digestivo. La colonoscopia puede posponerse solo si en la gastroscopia se detecta una neoplasia digestiva alta. En algunos centros de salud la gastroscopia y la colonoscopia se realizan durante una sola visita,10 lo que es más efectivo que la realización de estas exploraciones por separado (especialmente en sedación).
2. Colonografía por TC: es una alternativa aceptable a la colonoscopia y puede ser de preferencia en algunas situaciones clínicas. La ventaja de la colonografía por TC consiste en que es una exploración no invasiva, no requiere sedación y permite —aunque de manera limitada— obtener imágenes de otros órganos internos. Sin embargo, su desventaja es que no permite diagnosticar lesiones mucosas leves, como malformaciones vasculares, ni obtener muestras para examen histológico. Por esta razón, en algunos enfermos sometidos a la colonografía por TC es necesario realizar la colonoscopia.
3. TC con contraste sin preparación intestinal: el uso está limitado a las personas con ADH y enfermedades concomitantes graves, incluido el síndrome de fragilidad. Permite identificar solo unas lesiones relativamente grandes y se asocia al riesgo de pasar por alto algunas neoplasias malignas. Se debe considerar cuidadosamente la legitimidad de la exploración en aquellos casos en los cuales el resultado probablemente no influya en el manejo posterior.

Indicaciones

1. Recomendaciones generales

Recomendación: la ADH puede deberse a numerosas enfermedades del tracto digestivo, incluidas neoplasias malignas, por lo que en caso de adultos con ADH de diagnóstico reciente y causa no establecida se debe valorar la realización urgente de pruebas del tracto gastrointestinal [F/A].

Estas revelan la presencia de lesiones importantes en aprox. 1/3 de los casos.15

Recomendación: la edad, el sexo y los niveles de Hb y VCM son predictores independientes de una neoplasia maligna del tracto digestivo en los enfermos con ADH, por lo que deben tenerse en cuenta en la evaluación global de este riesgo [F/A].16

En la ADH se debe considerar el diagnóstico del tracto digestivo independientemente de los niveles de Hb, aunque las indicaciones para estas pruebas son más fuertes en personas con anemia más grave, ya que estas tienen mayor posibilidad de padecer una patología digestiva importante. La aplicación IDIOM (https://www.predict-gi-risk-in-ida.com) fue elaborada para una estimación rápida del riesgo de neoplasia digestiva en una persona con ADH.

2. Personas mayores

Recomendación: el déficit de hierro es común en personas mayores, y su etiología es a menudo multifactorial [F/A].

El déficit de hierro se presenta en aprox. la mitad de las personas de edad avanzada con anemia, asociándose a veces al déficit de vitamina B12 y/o de ácido fólico. Una alta prevalencia de neoplasias malignas y otras enfermedades del tracto digestivo en este grupo etario es una indicación para realizar las pruebas de imagen tanto del tracto digestivo alto, como bajo.15

Recomendación: se recomienda valorar con detalle los beneficios y riesgos asociados a las pruebas endoscópicas invasivas y alternativas (véase más arriba) en personas con enfermedades concomitantes graves y/o capacidad física limitada [F/M].

Esto se refiere, entre otros, a los enfermos con síndrome de fragilidad o con expectativa de vida reducida.

3. Hombres jóvenes

Recomendación: en caso de diagnosticar ADH en un hombre joven, el algoritmo diagnóstico debe ser igual que en caso de personas mayores [F/M].

La ADH es rara en hombres jóvenes.

4. Mujeres en edad reproductiva

Recomendación: la ADH es frecuente en mujeres en edad reproductiva, y los principales agentes causantes incluyen la pérdida de sangre durante la menstruación, el embarazo y el déficit de hierro con la dieta [F/A].

La prevalencia de ADH en mujeres premenopáusicas es de un 5‑12 %. Las neoplasias malignas del tracto digestivo pueden presentarse en mujeres premenopáusicas asintomáticas con ADH, pero esto es muy raro.

Recomendación: las enfermedades del tracto digestivo muy raramente causan ADH en mujeres en edad reproductiva, así que tras realizar el tamizaje de la enfermedad celíaca las exploraciones complementarias están recomendadas solo si se presentan factores clínicos adicionales [M/F], tales como:16
1) edad >50 años (factor predictivo fuerte de neoplasia maligna en el curso de ADH)
2) amenorrea (p. ej. tras la histerectomía)
3) signos de alarma: anomalías en la exploración física (p. ej. tumor, ictericia), hemorragia digestiva, fuerte dolor abdominal, dolor abdominal nocturno (que despierta por la noche), pérdida de peso, disfagia, odinofagia, cambio en el ritmo de deposiciones, vómitos persistentes
4) importante riesgo genético de las enfermedades del tracto digestivo, p. ej. cáncer colorrectal en ≥2 familiares de 1.er grado o en ≥1 familiar de 1.er grado si debutó a <50 años de edad
5) ADH recurrente o persistente que parece desproporcionada frente a las potenciales causas de déficit de hierro, p. ej. las pérdidas de hierro con sangre menstrual, aunque la valoración de la abundancia de menstruación suele ser bastante subjetiva.

No obstante, la AGA sugiere realizar la endoscopia digestiva alta y baja en mujeres premenopáusicas con ADH que no presentan síntomas digestivos.9 Según la AGA se debe evaluar junto con la paciente un riesgo muy bajo de pasar por alto una neoplasia digestiva en caso de posponer la endoscopia, y un riesgo muy bajo de complicaciones del examen en este grupo. En un análisis de datos procedentes de 10 estudios se observó una prevalencia de las neoplasias del tracto digestivo inferior del 0,9 % y de las neoplasias del tracto digestivo superior del 0,2 % en las mujeres premenopáusicas con ADH (incluidas las pacientes con síntomas digestivos).

Prueba inmunoquímica de sangre oculta en heces (PIF)

Recomendación: en la actualidad, no hay datos científicos suficientes como para recomendar la PIF en la evaluación del riesgo en pacientes con ADH [D/B].

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda, aunque los datos que lo apoyan son limitados, que se realice la PIF para evaluar si una persona de <60 años con ADH requiere diagnóstico urgente. La sensibilidad de PIF para detectar el cáncer colorrectal es de un 83‑91 %, mientras que en los enfermos con cáncer colorrectal y el resultado negativo de PIF, la ADH se presenta en ≤40 % de los casos.

Diagnóstico de la infección por H. pylori

La infección por H. pylori se asocia también en cierto grado al riesgo de desarrollar ADH, aunque no está claro si esto no se debe únicamente a las patologías del tracto digestivo concomitantes, como úlcera péptica o gastritis atrófica. Probablemente, la erradicación de H. pylori no mejora la respuesta de ADH a la suplementación de hierro. De esta manera, queda por establecer si en la ADH es necesario realizar una biopsia rutinaria de mucosa gástrica, puesto que el resultado del test de ureasa no influirá directamente en el manejo.10

La AGA sugiere realizar una prueba de H. pylori no invasiva (y el tratamiento de la infección en caso de resultado positivo) en las personas con ADH en las cuales la endoscopia digestiva alta y baja no permitió determinar la causa de ADH.9

Prueba de imagen de intestino delgado

1. Recomendaciones generales

Recomendación: en pacientes en los cuales una prueba endoscópica digestiva alta y baja de buena calidad no permitió establecer la causa de anemia, y la respuesta a la suplementación de hierro fue insuficiente o la ADH recidivó, se recomienda realizar las pruebas de intestino delgado y de tracto urinario para descartar otras causas [M/F].

En esta situación, las causas frecuentes incluyen angiectasias, enfermedad de Crohn y enteropatía por AINE.15 La AGA sugiere también la suplementación inicial de hierro en vez del examen de intestino delgado en personas con ADH que no presenten síntomas del tracto digestivo, en las cuales la endoscopia digestiva alta y baja no permitió establecer la causa de esta condición.9

2. Capsuloendoscopia

Recomendación: la capsuloendoscopia es la prueba de preferencia en la evaluación del intestino delgado, puesto que tiene una alta sensibilidad para detectar lesiones localizadas en la mucosa [F/A].

La capsuloendoscopia es más sensible que las pruebas radiológicas en la detección de las lesiones de la mucosa del intestino delgado. Las lesiones observadas en la capsuloendoscopia (entre otros, las lesiones de Cameron, angiectasias pilóricas y anomalías vasculares de localización superior en la curvatura menor) pueden observarse en la gastroscopia estándar hasta en el 28 % de los casos. Se debe considerar la repetición de la gastroscopia antes de la capsuloendoscopia solo en casos particulares, especialmente si la gastroscopia previa no fue de suficiente calidad o ha transcurrido mucho tiempo desde la misma. De igual manera, pueden pasarse por alto las lesiones de la parte derecha del colon, especialmente en pacientes ancianos y sin preparación adecuada.

A menudo, la capsuloendoscopia revela en el intestino delgado las lesiones vasculares de tipo angiectasias (conocidas también como angiodisplasias), especialmente en pacientes de edad avanzada. No se ha determinado de manera definitiva si la ablación endoscópica de las angiectasias del intestino delgado disminuye la frecuencia de sangrados. Como estas son lesiones benignas, el tratamiento conservador con suplementación de hierro a largo plazo es una alternativa razonable, sobre todo en el contexto de una ADH que responde al tratamiento y/o de la presencia de enfermedades concomitantes importantes.

Recomendación: si la capsuloendoscopia de calidad aceptable no revela lesiones, el diagnóstico posterior del tracto digestivo debe considerarse solo en personas con ADH persistente a pesar de la suplementación de hierro [F/A].

En enfermos sin lesiones visibles en la capsuloendoscopia la probabilidad de hemorragia digestiva es baja. La disminución de los niveles de Hb en >4 g/dl o el cambio de carácter de sangrado de latente a manifiesto puede ser una indicación para realizar exploraciones adicionales, a pesar de resultado negativo de la capsuloendoscopia.

3. Enterografía por TC o por RMN

Recomendación: si no es posible realizar la capsuloendoscopia, se puede considerar la enterografía por TC o enterografía por RMN, que además son pruebas complementarias para diagnosticar lesiones inflamatorias y neoplásicas en el intestino delgado [F/A].

La enterografía por TC también permite visualizar mejor los tumores del intestino delgado observados en la capsuloendoscopia, caracterizar los tumores vasculares del intestino delgado y detectar las posibles metástasis.

4. Enteroscopia: la introducción de un enteroscopio en el intestino delgado permite realizar una biopsia y/o intervenciones terapéu-ticas invasivas. La necesidad de realizarla depende de los resultados de la capsuloendoscopia.

Fig. 2. Propuesta de algoritmo de procedimiento diagnóstico de anemia por déficit de hierro según las guías de la BSG 2021

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